朱明啟

[摘要] 目的 分析顱腦損傷治療中利用早期顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔分流術(shù)的臨床療效。方法 方便選取2013年8月—2015年8月收治的72例顱腦損傷患者，用數(shù)字隨機(jī)表法為早期組和常規(guī)組對(duì)照研究。常規(guī)組入院后行腦室腹腔分流術(shù)，間隔5～6個(gè)月后行顱骨修補(bǔ)術(shù)。早期組入院2～3個(gè)月后行顱骨修補(bǔ)和腦室腹腔分流術(shù)。觀察兩組療效。結(jié)果 經(jīng)治療后，早期組預(yù)后優(yōu)良率比常規(guī)組高（91.6% vs 75.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后早期組并發(fā)癥率比常規(guī)組低（11.1% vs 25.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 顱腦損傷患者使用早期顱骨修補(bǔ)和腦室腹腔分流術(shù)治療可明顯改善患者的預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；早期；顱骨修補(bǔ)術(shù)；腦室腹腔分流術(shù)

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（b）-0019-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of early cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt in treatment of craniocerebral injury. Methods Convenient selection 72 cases of patients with craniocerebral injury admitted and treated in our hospital from August 2013 to August 2015 were selected and randomly divided into two groups， the routine group adopted the ventriculoperitoneal shunt after admission， after 5 to 6 months， the patients were treated with cranioplasty， and after 2 to 3 months， the patients in the early group were treated with cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt， and the curative effect was observed. Results After treatment， the prognosis excellent and good rate in the early group was higher than that in the routine group（91.6% vs 75.0%）， and the difference had statistical significance（P<0.05）， the incidence rate of complications after operation in the early group was lower than that in the routine group （11.1% vs 25.0%）， and the difference had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The application of early cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt in treatment of craniocerebral injury can obviously improve the prognosis of patients and reduce the postoperative complications.

[Key words] Craniocerebral injury； Early； Cranioplasty； Ventriculoperitoneal shunt

顱腦受到損傷后，顱內(nèi)壓急劇升高，容易誘發(fā)腦疝[1]。因此，患者入院后即進(jìn)行去骨瓣減壓治療?；颊咴谑中g(shù)后有較大的幾率出現(xiàn)腦組織膨出，容易造成患者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙[1-2]。往常對(duì)于伴有腦積水和顱骨損傷的患者使用的治療方法是先對(duì)患者進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，待恢復(fù)到一定時(shí)間后，再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。由于兩個(gè)手術(shù)間隔的時(shí)間比較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者錯(cuò)失最好的康復(fù)時(shí)間段。而且有的患者會(huì)伴有創(chuàng)傷感染的情況，需要控制后方可手術(shù)，容易失去最佳治療時(shí)機(jī)[3]。因此，采用傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法在術(shù)后恢復(fù)效果受到一定的影響。該研究方便篩選2013年8月—2015年8月收治的72例顱腦損傷患者進(jìn)行研究，將同期行早期顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔分流術(shù)患者的療效與先行腦室腹腔分流術(shù)后行顱骨修補(bǔ)術(shù)患者的療效進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的72例顱腦損傷患者進(jìn)行分組對(duì)照試驗(yàn)。所有患者均在入院時(shí)行去骨瓣減壓手術(shù)。術(shù)后均行常規(guī)治療，術(shù)后患者均有不同程度的腦積水、顱骨缺損情況。將患者分為早期組36例和常規(guī)組36例進(jìn)行對(duì)照研究。常規(guī)組的男性和女性分別為20、16例，年齡16～63歲，平均（37.3±4.7）歲；13例為打擊傷，10例為高處墜落，9例為交通事故，4例為其他。早期組患者中男性和女性分別為19、17例，年齡21～60歲，平均（36.4±4.3）歲；14例為打擊傷，9例為高處墜落，10例為交通事故，3例為其他；早期組的基礎(chǔ)資料和常規(guī)組在致傷原因、年齡等資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均已經(jīng)簽署自愿參與研究的知情同意書(shū)；而且經(jīng)過(guò)MRI、CT等影像學(xué)檢查確診，多數(shù)患者同時(shí)存在不同程度的功能障礙；通過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)的審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：未簽署相關(guān)的知情同意書(shū)。

1.3 方法

早期組患者在去骨瓣減壓術(shù)后2～3個(gè)月，同期行早期腦室腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)。于患者側(cè)腦室三角區(qū)進(jìn)行腦室穿刺，置入抗虹吸管，腦室置入深度7～9 cm，腹腔內(nèi)肝上15 cm左右位置置入抗虹吸管，深度20～30 cm，進(jìn)行固定。連接的分流泵置于枕部。在降低顱內(nèi)壓后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。結(jié)合患者頭部形態(tài)，使用電腦對(duì)鈦合金網(wǎng)顱骨進(jìn)行塑型。正確分離頭皮、顳肌和假性硬腦膜等，露出修補(bǔ)部位。將修補(bǔ)材料置于骨窗，兩者面積相匹配后，使用自攻欽釘將修補(bǔ)材料和骨窗進(jìn)行固定。術(shù)后常規(guī)觀察顱腦手術(shù)部位、引流管等。常規(guī)組患者在入院時(shí)清除壞死組織等處理后，進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，在間隔5～6個(gè)月后行顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)式具體操作與早期組相同。術(shù)后處理與早期組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）評(píng)估患者預(yù)后。根據(jù)分?jǐn)?shù)進(jìn)行預(yù)后分級(jí)：優(yōu)：13～15分；良：9～12分；差：≤8分。預(yù)后優(yōu)良率=（1+2）/36×100%。②記錄患者出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。③觀察兩組患者的日常生活能力、神經(jīng)缺損程度等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)顱腦損傷患者的資料進(jìn)行分析。患者數(shù)據(jù)用例比[n（%）]和均值（x±s）統(tǒng)計(jì)。數(shù)據(jù)分析用χ2和t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)后預(yù)后情況

經(jīng)使用不同的術(shù)式治療后，常規(guī)組預(yù)后優(yōu)良率為75.0%，早期組為91.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，早期組優(yōu)例數(shù)為19例（52.8%），良例數(shù)為14例（38.9%），差例數(shù)為3例（8.3%），具體的數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥

早期組患者出現(xiàn)并發(fā)感染2例，分流管堵塞1例，拔除分流管1例，發(fā)生率11.1%。常規(guī)組患者出現(xiàn)并發(fā)感染5例，分流管堵塞2例，拔除分流管2例，發(fā)生率25.0%。早期組患者術(shù)后的并發(fā)癥率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 對(duì)比日常生活能力、神經(jīng)缺損程度等情況

治療前，兩組患者三個(gè)指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組的Fugl-Meyer、ADL評(píng)分等三個(gè)指標(biāo)都顯著改善（P<0.05），而且早期組患者的改善效果更加明顯（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

顱腦損傷中，去骨瓣減壓術(shù)可對(duì)已受損的顱骨再次造成創(chuàng)傷，很容易誘發(fā)腦組織膨出、腦積水等，對(duì)患者的生活質(zhì)量及生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，需要探究更加有效安全的治療方案。為能夠改善腦積水、腦膨出，要使用腦室腹腔分流進(jìn)行治療。主要是將積水引流出，并將膨出腦組織納回顱內(nèi)。由于顱腦損傷患者顱骨都有不同程度的缺損，腦組織缺乏保護(hù)，很容易受損[4]。因此，在納回膨出的腦組織后，要使用修補(bǔ)材料修補(bǔ)顱骨，使其恢復(fù)完整性，保護(hù)腦組織。臨床中，一般先要進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，改善患者的病情。在間隔一段時(shí)間后，再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。但由于這樣的治療方式中，兩個(gè)手術(shù)間隔時(shí)間比較長(zhǎng)，患者很容易錯(cuò)失最好的康復(fù)時(shí)間段，對(duì)預(yù)后有一定的影響。而且在早期進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，雖然可使顱內(nèi)壓降低，改善腦膨出，但也容易造成腦部塌陷變形，腦組織移位，給腦神經(jīng)造成再次損傷[5-6]。因此，在對(duì)于顱腦損傷患者的顱骨修補(bǔ)術(shù)和腦室腹腔分流術(shù)兩個(gè)手術(shù)的治療時(shí)機(jī)上，還沒(méi)有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。由于在腦室腹腔分流術(shù)后，間隔時(shí)間大約5～6個(gè)月才進(jìn)行修補(bǔ)顱骨。而在顱腦損傷后的3個(gè)月，患者的顱部損傷恢復(fù)比其他時(shí)間段要快，是最好的恢復(fù)時(shí)期[7]。因此，在術(shù)后5～6個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)，已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳恢復(fù)時(shí)機(jī)，此時(shí)修復(fù)造成的損傷不易恢復(fù)，容易造成患者神經(jīng)功能難以恢復(fù)。因此，這一治療方法理論上在恢復(fù)方面是十分不利的，這使得早期手術(shù)成為可能。

在該次研究中，中早期組的患者在去骨瓣減壓術(shù)后2～3個(gè)月行腦室腹腔分流術(shù)，將膨出組織納回顱內(nèi)，并進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。而常規(guī)組則用傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，先接受腦室腹腔分流術(shù)，降低顱內(nèi)壓。在5～6個(gè)月后，行顱骨修補(bǔ)術(shù)。在完成所有手術(shù)6個(gè)月后，對(duì)患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分。該評(píng)分方法能夠較好地評(píng)估顱腦損傷患者意識(shí)障礙程度。結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，早期組預(yù)后優(yōu)良率比常規(guī)組高。術(shù)后早期組并發(fā)癥率比常規(guī)組低。與相關(guān)研究中對(duì)顱腦損傷患者先行腦室腹腔分流術(shù)，后行顱骨修補(bǔ)術(shù)的預(yù)后療效（毛豐等[8]報(bào)道的75.0%，王亮等[9]報(bào)道的74.4%）比較，該次早期組患者預(yù)后效果有顯著優(yōu)勢(shì)。說(shuō)明和傳統(tǒng)的手術(shù)治療比較，早期同時(shí)進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)改善患者預(yù)后效果更好。而且兩個(gè)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，可以有效減少手術(shù)后的并發(fā)癥。由此可以看出，顱腦損傷早期階段，采用腦室腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)是可行的，而且取得的效果超過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)方法。在腦室腹腔分流術(shù)中，國(guó)外出現(xiàn)腦CSF囊腫罕見(jiàn)并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道[10]。但該次研究中并未發(fā)生該類并發(fā)癥，但在之后的腦室腹腔分流術(shù)中，應(yīng)提高警惕，密切觀察和預(yù)防該并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)要注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免引發(fā)顱內(nèi)感染，加重病情。于此同時(shí)，該次研究結(jié)果表明，早期組患者治療后早期組患者的改善效果更加明顯（P<0.05），其中，早期組患者治療后ADL評(píng)分為（77.87±1.39）分明顯高于常規(guī)組（52.99±0.17）分（P<0.05）。說(shuō)明給予患者早期手術(shù)，可有效改善患者治療的日常生活能力及神經(jīng)功能缺損情況。此外，臨床還需要對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行處理，感染并發(fā)癥出現(xiàn)的原因是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中，術(shù)者尚未進(jìn)行徹底清創(chuàng)，而且人體與修材料間存在明顯排斥或者手術(shù)中存在一定程度的污染[11]。為此，手術(shù)前，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)行抗感染準(zhǔn)備，而且嚴(yán)格堅(jiān)持無(wú)菌操作。倘若術(shù)后出現(xiàn)感染，則需要進(jìn)行抗感染，而且實(shí)施病灶擴(kuò)大清創(chuàng)手術(shù)。如果患者與補(bǔ)片存在明顯相斥，那么相關(guān)醫(yī)護(hù)人員需要為患者清除補(bǔ)片[12-13]。

綜上所述，對(duì)顱腦損傷患者同時(shí)進(jìn)行早期腦室腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)，能夠讓患者在損傷后最佳恢復(fù)時(shí)期內(nèi)完成手術(shù)，使患者得到更好的恢復(fù)。該治療方法可以有效提高顱腦損傷患者術(shù)后恢復(fù)效果，減輕意識(shí)障礙程度，并且能夠減少手術(shù)后的并發(fā)癥。

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