劉艷磊，王 靜，張志娟，王玉玲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)科,北京 101149)

·論 著·

空腸營(yíng)養(yǎng)與鼻胃營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持效果的評(píng)價(jià)

劉艷磊，王 靜，張志娟，王玉玲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部重癥醫(yī)學(xué)科,北京 101149)

目的探討2種營(yíng)養(yǎng)管放置途徑對(duì)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。方法采用單中心、隨機(jī)、雙盲的對(duì)照研究，將入住重癥醫(yī)學(xué)科的158例患者隨機(jī)分為空腸營(yíng)養(yǎng)管組(試驗(yàn)組)和鼻胃營(yíng)養(yǎng)管組(對(duì)照組)。試驗(yàn)組和對(duì)照組的營(yíng)養(yǎng)素計(jì)算和給予方式相同，采取相同的體位。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持前、營(yíng)養(yǎng)支持第1天及第7天患者體質(zhì)量、血漿白蛋白及血紅蛋白水平、血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并記錄胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流、經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管滑脫、腹瀉、肺炎發(fā)生例數(shù)。結(jié)果2組患者體質(zhì)量、血漿白蛋白和血紅蛋白水平均呈第1天降低、第7天升高的趨勢(shì)，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，血淋巴細(xì)胞呈第1天升高、第7天降低的趨勢(shì)，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流、營(yíng)養(yǎng)管滑脫、吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，腹瀉發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)與鼻胃管營(yíng)養(yǎng)均能改善危重患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但經(jīng)空腸給予營(yíng)養(yǎng)明顯優(yōu)于鼻胃管營(yíng)養(yǎng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

危重?。荒c道營(yíng)養(yǎng)；空腸；胃

營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥患者的重要治療手段，營(yíng)養(yǎng)支持尤其是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用對(duì)疾病的早期恢復(fù)和改善預(yù)后有重要意義[1-4]。最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，24 h內(nèi)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者病死率和肺炎發(fā)生率顯著降低[5]。目前已經(jīng)有多種商品化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用于臨床，主要有鼻胃營(yíng)養(yǎng)管和鼻腸營(yíng)養(yǎng)管2種途徑。鼻胃營(yíng)養(yǎng)管對(duì)一些患者(解剖結(jié)構(gòu)改變、胃動(dòng)力差、胃潴留等)有使用限制，近年來使用空腸營(yíng)養(yǎng)管來規(guī)避前述途徑的不良影響、改善患者臨床營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的給予方式逐漸成熟，但此種方式也存在著放置過程較為復(fù)雜等問題[6]，空腸給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是否優(yōu)于傳統(tǒng)的胃管途徑，目前尚無明確定論。因此，比較2種營(yíng)養(yǎng)管放置后改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、不良反應(yīng)發(fā)生情況，對(duì)指導(dǎo)臨床決策有著重要意義。此類研究目前尚未見較大樣本的報(bào)道。本研究就此進(jìn)行了相應(yīng)的臨床分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月—2016年2月于我院重癥醫(yī)學(xué)科治療且不能自主進(jìn)食滿足生理需要的患者158例。排除消化道出血和穿孔、急性胰腺炎、近期胃部手術(shù)、嚴(yán)重的內(nèi)分泌功能障礙等情況。根據(jù)病情需要選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型并計(jì)算所需熱卡量，計(jì)算依據(jù)為25～40 kcal/kg，低熱卡給予時(shí)期為疾病的急性階段，通常于48 h后均給予40 kcal/kg。158例患者按入院時(shí)間順序、連續(xù)、隨機(jī)分為空腸營(yíng)養(yǎng)管組(試驗(yàn)組)和鼻胃營(yíng)養(yǎng)管組(對(duì)照組)。試驗(yàn)組80例，男性41例,女性39例;年齡24～87歲,平均(57.6±7.3)歲；腦血管病22例，顱腦外傷25例，重癥肺炎和急性呼吸窘迫綜合征27例，心肌梗死6例。對(duì)照組78例，男性45例,女性33例;年齡24～87歲,平均(60.1±8.5)歲；腦血管病20例，顱腦外傷28例，重癥肺炎和急性呼吸窘迫綜合征23例，心肌梗死7例。2組性別、年齡、病變?cè)虿町惥鶡o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 試驗(yàn)組置管方法:首先將鼻空腸管經(jīng)鼻置入到胃,通過自上腹部聞及氣過水聲來確定導(dǎo)管尖端位于胃腔。將空腸管留出約15 cm長(zhǎng)冗余固定于患者頰部，讓其由胃蠕動(dòng)將空腸管帶過幽門，6 h后攝腹部X線片，確定空腸管尖位置。越過十二指腸到達(dá)空腸段者為放置成功，未成功者需調(diào)整空腸營(yíng)養(yǎng)管尖位置，并重復(fù)前述步驟。若仍未到達(dá)空腸，則借助胃鏡將空腸營(yíng)養(yǎng)管置入，并通過十二指腸。對(duì)照組置管方法:亦采用前述方法置入到胃部，通過自上腹部聞及氣過水聲來確定導(dǎo)管尖端位于胃腔。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給采用ZNB-XY1型輸液泵，營(yíng)養(yǎng)制劑溫度保持在37～40 ℃，床頭控制在15～30 °，泵入速度30～50 mL/h起步，最大100～150 mL/h。對(duì)照組間隔4～6 h監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物1次,并沖洗營(yíng)養(yǎng)管避免食物阻塞。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持前、營(yíng)養(yǎng)支持第1天及第7天患者體質(zhì)量、血漿白蛋白及血紅蛋白水平、血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。并記錄胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流、營(yíng)養(yǎng)管滑脫、腹瀉發(fā)生例數(shù)。并發(fā)肺炎者依據(jù)吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判:臨床肺部感染評(píng)分>4分[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組體質(zhì)量、血漿白蛋白和血紅蛋白水平均呈第1天降低、第7天升高的趨勢(shì)，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，血淋巴細(xì)胞呈第1天升高、第7天降低的趨勢(shì)，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流、營(yíng)養(yǎng)管滑脫、吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，腹瀉發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1，2。

表1 2組體質(zhì)量、血漿白蛋白、血紅蛋白、血淋巴細(xì)胞比較

表2 2組不良反應(yīng)比較 (例數(shù)，%)

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)是20世紀(jì)危重癥救治的一大進(jìn)展，給予營(yíng)養(yǎng)是否科學(xué)、恰如其分對(duì)危重患者的預(yù)后有著重要影響。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是近年發(fā)展起來的、符合人體生理代謝規(guī)律的一種治療手段，它既可以滿足機(jī)體的能量需求，還可以對(duì)胃腸道黏膜屏障起到保護(hù)作用，減少腸道菌群移位，且不受胃功能障礙的影響[8]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予特點(diǎn)是向著營(yíng)養(yǎng)支持方式轉(zhuǎn)化，提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滿足蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的需要而不必滿足熱量的需要，利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)達(dá)到藥物的效果，而不單是營(yíng)養(yǎng)作用。應(yīng)用生長(zhǎng)因子增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的作用并預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)。由于多數(shù)危重癥患者存在腸道功能障礙或損傷，不恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常導(dǎo)致食物反流、誤吸、肺部感染等，反而加重病情，因此根據(jù)患者的不同情況，選擇一個(gè)合適的營(yíng)養(yǎng)途徑更顯重要[9]。有研究表明，空腸喂養(yǎng)可減少胃潴留、反流、誤吸，從而降低吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]。此外，空腸營(yíng)養(yǎng)可提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效率和降低營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間。但是，常規(guī)實(shí)施空腸營(yíng)養(yǎng)的困難主要在于營(yíng)養(yǎng)管的放置和管路的維護(hù)[12]。目前，有許多不同的方法來放置空腸營(yíng)養(yǎng)管，但尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方法[13]。就實(shí)際應(yīng)用而言，X線及內(nèi)鏡下直視置入方法在臨床上應(yīng)用較多，這種途徑存在的主要問題是費(fèi)用較高、經(jīng)常需要搬動(dòng)患者、患者需要經(jīng)受一定程度的輻射。80%患者是通過床旁盲置經(jīng)鼻空腸管的，此種方法的優(yōu)點(diǎn)是不需要專門的設(shè)備設(shè)施、避免過多的搬動(dòng)患者。近年來，臨床使用較多的空腸營(yíng)養(yǎng)管為螺旋型鼻腸管。螺旋空腸營(yíng)養(yǎng)管是一種聚氨酯管，長(zhǎng)約145 cm，盲置于胃體部后，可隨胃的蠕動(dòng)到達(dá)幽門，進(jìn)入十二指腸并進(jìn)一步到達(dá)空腸。這種螺旋型空腸營(yíng)養(yǎng)管對(duì)胃排空的影響要優(yōu)于經(jīng)鼻胃管，因此能夠減少鼻胃營(yíng)養(yǎng)管的一些不良反應(yīng)[14]。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流、營(yíng)養(yǎng)管滑脫、吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持相比，空腸營(yíng)養(yǎng)支持既可以舒緩胃部的負(fù)荷、有利于胃功能的調(diào)節(jié)和改善，又可以進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。由此，對(duì)降低食物反流、誤吸，防止吸入性肺炎的發(fā)生都有裨益，為對(duì)危重患者的恢復(fù)也創(chuàng)造了有利的條件。另一方面， 危重癥患者由于腸道功能的障礙，一般都存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)素吸收不良，這種情況下雖然給予鼻胃途徑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但仍會(huì)存在不同程度的吸收困難，進(jìn)而導(dǎo)致患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成不足、能量代謝進(jìn)一步失衡等情況反復(fù)出現(xiàn)。近年來的醫(yī)學(xué)發(fā)展使臨床工作者認(rèn)識(shí)到，盡管危重患者在急性期局部的腸道功能存在障礙，但空、回腸的吸收功能一般保留良好，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收能力尚在，因此選擇恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)途徑不僅可以更好地滿足危重患者對(duì)能量的需求，也對(duì)降低營(yíng)養(yǎng)障礙的發(fā)生率有所幫助。本研究結(jié)果顯示，2組患者體質(zhì)量、血漿白蛋白和血紅蛋白水平均呈第1天降低、第7天升高的趨勢(shì)，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，血淋巴細(xì)胞呈第1天升高、第7天降低的趨勢(shì)，試驗(yàn)組低于對(duì)照組。表明經(jīng)空腸給予營(yíng)養(yǎng)時(shí)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收相對(duì)較好，三大物質(zhì)代謝和能量的配給良好，可以明顯改善危重患者的基礎(chǔ)指標(biāo)。本研究試驗(yàn)組腹瀉發(fā)生率高于對(duì)照組，原因考慮與滲透壓相對(duì)較高的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入空、回腸有關(guān)，即導(dǎo)致腸道受到刺激，腸液分泌增加、蠕動(dòng)加快。提示在進(jìn)行空腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需對(duì)高滲透壓的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行一定程度的稀釋，盡量給予等滲方式；再有，也需注意某些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中含有乳糖，一些患者存在不耐受反應(yīng)(腹瀉)，因此如患者糞便中有較多凝塊狀物質(zhì)時(shí)要加以注意，需甄選不含乳糖的營(yíng)養(yǎng)液體；此外，還要注意是否存在營(yíng)養(yǎng)液受污染、加溫不夠、泵入過快等情況，宜采取相應(yīng)的措施予以糾正，可一定程度避免腹瀉并發(fā)癥。

空腸營(yíng)養(yǎng)在物質(zhì)代謝和營(yíng)養(yǎng)吸收方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。但也存在一些缺點(diǎn)，需每日核對(duì)空腸管的深度，避免滑脫。本研究脫出的1例患者約束欠佳導(dǎo)致其自行拔出。空腸營(yíng)養(yǎng)管需定期更換，使用期間間隔4～6 h需使用30～50 mL溫水沖洗管路，以避免堵塞。長(zhǎng)期留置管路可對(duì)患者心理產(chǎn)生影響、加重患者心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也導(dǎo)致鼻竇炎發(fā)病率升高及鼻咽、食管黏膜損傷等情況出現(xiàn)。所以，凡留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路超過2周者，均需定期對(duì)患者的胃腸功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，爭(zhēng)取盡早經(jīng)口自主進(jìn)食，拔除管路，以降低并發(fā)癥。

綜上所述，空腸營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重患者療效明顯優(yōu)于鼻胃管營(yíng)養(yǎng)，值得臨床推廣應(yīng)用。同時(shí)，經(jīng)空腸途徑給予營(yíng)養(yǎng)時(shí)也要注意與滲透壓和營(yíng)養(yǎng)成分相關(guān)的腹瀉及患者易產(chǎn)生心理障礙等缺點(diǎn)，在臨床使用中應(yīng)注意甄別，選擇小腸功能保留較好、對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)依賴程度高、需較長(zhǎng)時(shí)間依靠鼻飼獲取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的患者進(jìn)行經(jīng)鼻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予。

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(本文編輯：趙麗潔)

2017-02-17；

2017-03-10

劉艷磊(1981-)，女，北京人，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院護(hù)師，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

R473

B

1007-3205(2017)05-0598-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.024