李 雯，齊 杰，生孟軍，藺利劍，蘇偉海，王旭文

(中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院整形手外科，河北 廊坊 065000)

·論 著·

掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管復(fù)合皮瓣一期修復(fù)食指或中指伸肌腱及皮膚缺損

李 雯，齊 杰*，生孟軍，藺利劍，蘇偉海，王旭文

(中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院整形手外科，河北 廊坊 065000)

目的探討利用掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管復(fù)合皮瓣攜帶食指固有伸肌腱一期修復(fù)手食指或中指背側(cè)皮膚伴伸肌腱缺損的手術(shù)方法及治療效果。方法采用逆行第2掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管復(fù)合皮瓣一期修復(fù)10例10指食指或者中指中末節(jié)指背皮膚伴伸肌腱缺損患者。結(jié)果術(shù)后10例患者皮瓣全部存活，皮瓣感覺(jué)恢復(fù)至S2～S3。術(shù)后隨訪4個(gè)月～3年。術(shù)后患者手指外形及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍令人滿意。結(jié)論掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管復(fù)合皮瓣攜帶食指固有伸肌腱一期修復(fù)手食中指背側(cè)皮膚伴伸肌腱缺損的手術(shù)方法理念超前實(shí)用，縮短了患者的治療時(shí)間，減少了手術(shù)次數(shù)，提升了患者滿意度。

手損傷；外科皮瓣；皮膚移植

臨床工作中，手部皮膚及軟組織缺損的患者較多見(jiàn)，需要皮膚移植或各種皮瓣修復(fù)，其中有小部分患者并發(fā)肌腱的缺損，除創(chuàng)面外還需考慮肌腱的修復(fù)，以恢復(fù)手指的外形和功能。本研究以逆行第2掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管復(fù)合皮瓣一期修復(fù)食指或中指伸肌腱及皮膚缺損10例，均取得了較好的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年5月—2015年3月我院收治的手外傷患者10例，均為男性；年齡23～56歲，平均(37.7±9.6)歲；電鋸傷9例，熱壓傷1例；食指4例，中指6例；缺損均在中指或食指的掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的背側(cè)；全部患者急診一期行修復(fù)術(shù)，其中熱壓傷者伴有伸指肌腱及皮膚的壞死在急診切痂清創(chuàng)后一期修復(fù)。皮膚缺損面積2.0 cm×1.5 cm～3.0 cm×2.0 cm，肌腱缺損長(zhǎng)度1.5～2.5 cm，設(shè)計(jì)相應(yīng)面積的第2掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣并攜帶相應(yīng)長(zhǎng)度的食指固有伸肌腱片段逆行轉(zhuǎn)移，一期修復(fù)皮膚及肌腱缺損，手背供區(qū)切口直接拉攏縫合。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng) 患指缺損處嚴(yán)格清創(chuàng)或切痂，所遺留創(chuàng)面及肌腱缺損待復(fù)合皮瓣修復(fù)。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 所有患者均在術(shù)前使用彈撥法檢查食指固有伸肌腱存在且功能良好。讓患者放松手指，檢查者在患者第2掌骨頭的背側(cè)，用拇指做橫向彈撥，若能觸摸到兩根肌腱，其尺側(cè)的一根即為食指固有伸肌腱，并且了解該肌腱的粗細(xì)，以供移植備用。根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的具體部位、大小和缺損情況，按“點(diǎn)、線、面、弧”的原則設(shè)計(jì)皮瓣。點(diǎn)：即基底部，是皮瓣血供的來(lái)源，基底部可不含軸心穿支動(dòng)脈，僅以鏈?zhǔn)狡ど窠?jīng)筋膜血管叢供血。皮神經(jīng)周?chē)鸂I(yíng)養(yǎng)血管位于該皮神經(jīng)穿出深筋膜后走行于淺筋膜組織的段落中,該鏈?zhǔn)窖茉谄ど窠?jīng)兩側(cè)5 mm左右的范圍內(nèi)與皮神經(jīng)相伴行。在此段落內(nèi)設(shè)計(jì)切取。將皮瓣的長(zhǎng)軸設(shè)計(jì)與皮神經(jīng)走行方向一致。線：本研究患者以第2掌背皮神經(jīng)主干的體表投影線即第2、3掌骨基底之間至食指或中指指蹼中點(diǎn)的連線為軸心線，即皮神經(jīng)的走行方向在肢體一般為縱向，且皮神經(jīng)與皮下淺靜脈有良好的伴行關(guān)系，術(shù)前可在止血帶作用下借助淺靜脈的走行確定。軸心線是鏈?zhǔn)窖芪呛系姆较?，血供阻力最低。旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)根據(jù)缺損的位置及指別做少許變動(dòng)，如修復(fù)食指或中指中節(jié)的缺損可將旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)向遠(yuǎn)端移位至相應(yīng)手指近節(jié)中1/3以近指背神經(jīng)走行區(qū)。面：一是切取的面積，以缺損創(chuàng)面的大小增加5%～10%設(shè)計(jì)為皮瓣的面積；二是掀起平面在深筋膜的深層或淺層，以形成筋膜皮瓣，此為皮瓣掀起的“外科平面”。在指背時(shí)，因深筋膜位于肌腱之下，可僅包含皮下組織，形成皮下組織瓣?；。焊鶕?jù)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到創(chuàng)面遠(yuǎn)端的距離再加上1～2 cm，在軸線上逆行畫(huà)出即為皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧，為皮瓣與蒂部的總長(zhǎng)。本組患者解剖面位于第2背側(cè)骨間肌肌膜淺層，攜帶食指固有伸肌腱片段但不破壞第2掌背動(dòng)脈。按受區(qū)面積大小、位置，在手背設(shè)計(jì)出皮瓣的面積及其蒂部的長(zhǎng)度、寬度。使皮瓣的長(zhǎng)軸與第2掌背皮神經(jīng)的走行方向一致，筋膜蒂部的寬度一般為1.0 cm，太窄影響皮瓣的血運(yùn)，太寬則在逆行轉(zhuǎn)移時(shí)蒂部太臃腫，蒂內(nèi)必須包含鏈?zhǔn)轿呛涎軈布礊榈?掌背皮神經(jīng)和(或)指背神經(jīng)及其周?chē)臓I(yíng)養(yǎng)血管(或叢)。皮瓣連同蒂部皮條一般設(shè)計(jì)為“網(wǎng)球拍”狀，并以明道轉(zhuǎn)移至待修復(fù)區(qū)，避免因術(shù)后腫脹原因單純的筋膜蒂受壓而造成靜脈回流不充分的危險(xiǎn)。

1.2.3 皮瓣的切取及轉(zhuǎn)移 臂叢麻醉、抬高患肢3～5 min后，不驅(qū)血，便于觀察確認(rèn)穿支血管。在上臂電動(dòng)氣囊止血帶控制下進(jìn)行手術(shù)。首先切開(kāi)皮瓣近心端的皮膚及皮下組織直達(dá)深筋膜下間隙。 確認(rèn)第2掌背皮神經(jīng)位于皮瓣內(nèi)，切斷結(jié)扎周?chē)恼票硿\靜脈，切斷第2掌背皮神經(jīng)，根據(jù)肌腱缺損的長(zhǎng)度切取食指固有伸肌腱片段，在切取肌腱時(shí)注意保護(hù)肌腱片段的腱周組織，并保持其與皮瓣主體之間的血管網(wǎng)連續(xù)性；在蒂部皮膚切口僅切至真皮下，在真皮下向蒂部縱軸兩側(cè)銳分離，直至所需寬度；在第2背側(cè)骨間肌肌膜淺層將復(fù)合皮瓣自其近心端向遠(yuǎn)心端掀起直至蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn), 沿途注意第2掌背皮神經(jīng)及皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的位置和走向, 使其位于皮瓣的蒂部，并根據(jù)皮瓣的寬度在蒂部保留1～1.5 cm寬的筋膜組織,皮瓣及筋膜蒂分離完畢后經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，皮瓣攜帶的有血運(yùn)的肌腱片段修復(fù)肌腱缺損、4-0號(hào)PDS肌腱縫合線編織縫合，調(diào)整手指被動(dòng)屈伸肌腱的張力情況。皮瓣以5-0號(hào)絲線縫合至皮膚缺損處，供區(qū)用3-0號(hào)可吸收縫線拉攏縫合皮下、4-0號(hào)絲線直接拉攏縫合皮膚切口。手術(shù)方法見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)圖2 術(shù)中切取復(fù)合皮瓣圖3 術(shù)后2周圖4 術(shù)后2個(gè)月

2 結(jié) 果

本組10例，皮瓣全部成活。觀察到4例術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端腫脹、靜脈回流受阻而出現(xiàn)輕度發(fā)紫、水皰等情況。術(shù)后獲隨訪4個(gè)月～3年，皮瓣質(zhì)地彈性良好，與周?chē)w色接近。患指伸指功能關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)滿意，皮瓣淺感覺(jué)大部分恢復(fù)，靜態(tài)兩點(diǎn)分辨覺(jué)為6～10 mm，手背供區(qū)均直接縫合，瘢痕不明顯。

3 討 論

皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在手部軟組織缺損的修復(fù)中應(yīng)用較普遍[1-6],但將皮瓣與有血運(yùn)的肌腱片段相結(jié)合移植一期修復(fù)手指肌腱和皮膚缺損的報(bào)道較少見(jiàn)。鄰近取材，既帶皮神經(jīng)同時(shí)又帶有血運(yùn)的食指固有伸肌腱，既可恢復(fù)皮瓣的大部分感覺(jué)功能又可恢復(fù)手指關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，同期完成手術(shù)，縮短病程，增加療效。

通過(guò)深筋膜血管與深部肌肉、骨膜、肌腱等血管的交通吻合還可以將皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣切取為復(fù)合皮瓣，其中包含肌腱的皮瓣還可稱(chēng)之為皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜肌腱瓣(nero-fascio-tendon flap)[7-11]，本組患者雖局限于第2掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣連同食指固有伸肌腱的復(fù)合移植，但仍具有一定的代表性。復(fù)合皮瓣包含帶有血運(yùn)的肌腱片段及腱周組織，腱周組織是一種疏松的網(wǎng)狀結(jié)締組織，內(nèi)含有豐富的血管網(wǎng)，它是連接肌腱與周?chē)悄せ蚪钅さ缺容^固定的組織，既可營(yíng)養(yǎng)肌腱及其周?chē)慕钅ぃ€可將肌腱與其他組織隔開(kāi)，便于肌腱在硬韌組織上滑動(dòng)[12-13]。帶有血運(yùn)和腱周組織的肌腱移植，加速了肌腱的愈合，使之快速產(chǎn)生較好的肌肉張力，有效防止了肌腱粘連，肌腱滑動(dòng)的生理學(xué)和力學(xué)特征，以及復(fù)雜的肌肉-肌腱系統(tǒng)的協(xié)調(diào)動(dòng)作，對(duì)肌腱損傷與功能重建有重要的意義。任何損傷都可導(dǎo)致肌腱表面結(jié)構(gòu)及內(nèi)部組織的破壞，使肌腱缺乏營(yíng)養(yǎng)，影響愈合質(zhì)量。過(guò)去一直認(rèn)為肌腱細(xì)胞無(wú)再生能力，局部粘連是肌腱愈合的基本方式。但近年來(lái)許多研究證實(shí)了肌腱斷裂后的再修復(fù)是肌腱外愈合及肌腱內(nèi)愈合兩種作用機(jī)制共同作用的結(jié)果。肌腱結(jié)構(gòu)的最小單位是以黏多糖類(lèi)物質(zhì)為主要成分的膠原分子，充填于由硫酸軟骨素和玻尿酸以及水組成的基質(zhì)中。肌腱外周有一層膜，部分伸入肌腱內(nèi)，在肌腱束間包繞形成腱內(nèi)膜，肌腱系膜中含有血管淋巴管和神經(jīng)，是肌腱營(yíng)養(yǎng)的來(lái)源，而肌腱內(nèi)無(wú)血管組織。損傷肌腱的修復(fù)過(guò)程，不僅靠局部粘連、創(chuàng)面周?chē)庋拷M織及毛細(xì)血管連同纖維細(xì)胞增生的長(zhǎng)入，也證實(shí)了有肌腱斷端肌腱本身的腱外膜及腱內(nèi)膜的成纖維細(xì)胞組織由于創(chuàng)傷而活性被激發(fā)增殖而長(zhǎng)入的共同參與。兩種機(jī)制的共同作用逐漸地恢復(fù)了肌腱表面結(jié)構(gòu)的完整性包括富含血管的腱紐，可有效地營(yíng)養(yǎng)肌腱，有利于手指功能的早期恢復(fù)。此種包含有血運(yùn)的肌腱片段及腱周組織的復(fù)合皮瓣一期手術(shù)修復(fù)缺損，愈合質(zhì)量好，肌腱表面光滑，與鞘管保持間隙，可以有效地減輕周?chē)M織的粘連。發(fā)揮最大的能動(dòng)性。皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣除了具有局部皮瓣的一切優(yōu)點(diǎn)外，尚具有一些獨(dú)特的突出優(yōu)點(diǎn)，較一般的組織瓣(筋膜皮瓣、筋膜皮下瓣、皮下組織瓣)多了一套密集的以皮神經(jīng)為中心的鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)。其血管解剖特點(diǎn)是在四肢的遠(yuǎn)端，沿著皮神經(jīng)的方向、伴其左右的低阻力的縱向走行，血管位置表淺、數(shù)量多、口徑小，且發(fā)出較多錯(cuò)綜復(fù)雜的小分支，在深筋膜的淺、深層形成豐富的血管網(wǎng)。深可營(yíng)養(yǎng)肌層組織乃至骨，淺可營(yíng)養(yǎng)體表被覆的皮膚。營(yíng)養(yǎng)面積也較大，形成長(zhǎng)寬比例能達(dá)到4～5∶1的皮瓣范圍。因此，皮神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)的方向性很明顯，是縱向分布的。正是因?yàn)槠ど窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)血管體被組織的這些錯(cuò)綜復(fù)雜的三維立體血管交通網(wǎng)絡(luò)的存在，才能保證皮瓣轉(zhuǎn)移后的成活質(zhì)量良好并能運(yùn)行較長(zhǎng)的距離。轉(zhuǎn)移皮瓣的蒂部?jī)H以皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管(叢)同樣可以形成長(zhǎng)、寬比例較大的鏈?zhǔn)窖┙M織瓣?；谄ど窠?jīng)周?chē)鸂I(yíng)養(yǎng)血管叢是雙向流動(dòng)的，血供豐富，既可順向流動(dòng)，也可由逆向流動(dòng)。因此，近端蒂或遠(yuǎn)端蒂皮瓣可以根據(jù)不同的需求安全地被設(shè)計(jì)切取。皮瓣轉(zhuǎn)移后血運(yùn)良好且質(zhì)量可靠，可安全到達(dá)較遠(yuǎn)的創(chuàng)面。此種皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用既不損傷肢體的重要血管，也不需要高難度的顯微外科血管吻合技術(shù)[14-20]。對(duì)修復(fù)手指及足趾缺損特別適宜。

該皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜肌腱瓣的缺點(diǎn)是犧牲或減弱了食指單獨(dú)伸指的功能。手術(shù)操作較復(fù)雜，所提供的皮瓣面積及肌腱長(zhǎng)度有限。另外，少許轉(zhuǎn)移的皮瓣出現(xiàn)并發(fā)癥如部分壞死、切口延遲愈合(但最終可以愈合)等。

手術(shù)中需注意的問(wèn)題：①設(shè)計(jì)和切取皮瓣時(shí)要使皮瓣的長(zhǎng)軸與第2掌背皮神經(jīng)的走行方向一致；②筋膜蒂的寬度保持在1.0～1.5 cm，蒂內(nèi)須包含第2掌背皮神經(jīng)和(或)指背神經(jīng)及其周?chē)鸂I(yíng)養(yǎng)血管；③在切取肌腱時(shí)注意保護(hù)肌腱片段的腱周組織，并保持其與皮瓣主體之間的血管網(wǎng)連續(xù)性；④將皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)由以前的指蹼游離緣以近1.5 cm處移至近節(jié)指骨中1/3以近指背神經(jīng)走行區(qū)，從而增加皮瓣覆蓋的范圍；⑤皮瓣以明道轉(zhuǎn)移為宜，“網(wǎng)球拍”狀皮瓣攜帶一定寬度皮橋[21]的設(shè)計(jì)在逆行轉(zhuǎn)移時(shí)可有效防止蒂部的受壓。

[1] 孫榮濤,李萍,焦?jié)?等.重建感覺(jué)掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損[J].中國(guó)臨床研究,2016,29(1):90-92.

[2] 許瑾,武朱明,余勇.島狀皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在四肢遠(yuǎn)端創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2016,37(1):73-76.

[3] 趙雪巖,文磊,劉宏濱,等.第1掌骨撓背側(cè)皮瓣在各手指甲床缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2016,18(1):80-81.

[4] 尹剛,陳匯浩,李兵,等.拇指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,31(9):944-946.

[5] 黃俊.皮瓣在手指軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué),2014,35(6):857-860.

[6] 王彥亭,孔慶立,姚仁福,等.逆行蒂示指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)同指末端皮膚缺損的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2014,30(34):65-66.

[7] 鄭和平,徐永清,張世民.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2006:38.

[8] 王澍寰.手外科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:401.

[9] 顧玉東.指部皮膚缺損的修復(fù)原則[J].中華手外科雜志,2012,28(3):130.

[10] 謝艾玲,張薦,盧愛(ài)東,等.逆行前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2014,28(12):1498-1501.

[11] 候春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2013:518.

[12] 尹維田,魏壯,劉飆.帶腱周組織掌長(zhǎng)肌腱移植修復(fù)手部屈肌腱缺損[J].中華顯微外科雜志,2002,25(4):304-305.

[13] 陳瑞光,關(guān)活茂,葉偉雄.帶血管掌長(zhǎng)肌腱移植修復(fù)指深屈肌腱缺損[J].中華顯微外科雜志,1997,20(2):137-138.

[14] 鄒國(guó)平,蘭偉斌,曾淵源.指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)小兒手指指端缺損[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2016,25(7):491-493.

[15] 廖堅(jiān)文,張振偉,陳澤華,等.吻合神經(jīng)的手部皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2008,31(3):192-194，后插三頁(yè).

[16] 黃一雄,張世民.手背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手外傷的研究進(jìn)展[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2009,23(10):1191-1195.

[17] 吳立志,鄭有印,王增濤,等.手背尺側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2006,29(4):293-294.

[18] 徐永清,李軍,丁晶，等.不同皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2007,30(1):17-20.

[19] 林志雄,耿成龍.尺背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣和鄰指皮瓣修復(fù)拇指指端缺損的療效比較[J].臨床和實(shí)踐醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(17):1460-1463.

[20] 周飛亞,高偉陽(yáng),蔣良福，等.掌背動(dòng)脈復(fù)合組織皮瓣一期修復(fù)手指皮膚伴肌腱缺損的臨床應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2016,32(5):352-354.

[21] 厲孟,藍(lán)旭,甄平,等.不同形狀蒂部減張瓣在逆行皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨傷,2013,26(8):627-630.

(本文編輯：許卓文)

2016-12-30；

2017-04-23

廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(2013013106)

李雯(1966-)，女，回族，山東煙臺(tái)人，中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事整形手外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:178195379@qq.com

R683.41

B

1007-3205(2017)05-0604-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.026