顧 青,白學(xué)偉,李慧平,盛迅?jìng)?莊文娟

·經(jīng)驗(yàn)交流·

寧夏地區(qū)沙眼快速評(píng)估及干預(yù)

顧 青1，2,白學(xué)偉1，2,李慧平1，2,盛迅?jìng)?，2,莊文娟1，2

目的 利用沙眼快速評(píng)估方法對(duì)寧夏地區(qū)沙眼流行情況進(jìn)行評(píng)估并指導(dǎo)干預(yù)措施。方法 用分層隨機(jī)的方法從寧夏所轄5個(gè)地級(jí)市中各選取1個(gè)經(jīng)濟(jì)條件和清潔水源較差的縣作為高發(fā)流行疑似區(qū)，利用快速評(píng)估法對(duì)沙眼的流行情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)結(jié)果對(duì)檢出的患者進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。結(jié)果 受檢的400名學(xué)生中未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性沙眼患者，其中對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道的有沙眼患者的銀川市幾所小學(xué)活動(dòng)性沙眼進(jìn)行了回訪(fǎng)，亦未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性沙眼。5個(gè)沙眼炎癥性濾泡(TF)疑似高發(fā)區(qū)進(jìn)行沙眼性倒睫(TT)及角膜混濁(CO)的沙眼快速篩查法(TRA)調(diào)查人數(shù)(估值)51 890人，發(fā)現(xiàn)沙眼引起的倒睫患者2例。在未進(jìn)行TRA的地區(qū)，由基層眼科醫(yī)師負(fù)責(zé)篩查T(mén)T和CO，共篩查419村、覆蓋150萬(wàn)人，發(fā)現(xiàn)沙眼引起的倒睫患者5例，其中3例合并角膜混濁。結(jié)論 此次調(diào)查未檢出活動(dòng)性沙眼患者，所有倒睫患者或合并角膜混濁者均為60歲以上人群，無(wú)青中年人群；此次調(diào)查結(jié)果為正確評(píng)估寧夏地區(qū)沙眼患病情況、制定沙眼預(yù)防和治療方案提供了可靠的流行病學(xué)依據(jù)。

沙眼；快速評(píng)估

新中國(guó)成立前，沙眼曾是我國(guó)多發(fā)眼病之一，患病率高達(dá)50%。寧夏地處西北地區(qū)，常年干旱少雨，曾經(jīng)是沙眼的高發(fā)地區(qū)，經(jīng)過(guò)數(shù)年的不懈努力，沙眼患病情況得到了明顯改善。寧夏地區(qū)關(guān)于沙眼的流行病學(xué)調(diào)查只集中在銀川等經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)城市及部分縣區(qū)，而缺乏寧夏南部山區(qū)等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)沙眼流行病學(xué)的相關(guān)數(shù)據(jù)[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)的“視覺(jué)2020”防治行動(dòng)的目標(biāo)之一，是2020 年前在全球根治沙眼盲?！耙曈X(jué)第一，中國(guó)行動(dòng)”項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱(chēng)“視中”項(xiàng)目)是衛(wèi)生部與國(guó)際獅子會(huì)合作開(kāi)展的防盲治盲項(xiàng)目，該項(xiàng)目的三期目標(biāo)是計(jì)劃2016 年前在中國(guó)根治致盲性沙眼，WHO負(fù)責(zé)對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估[2]。我國(guó)的具體目標(biāo)是運(yùn)用沙眼快速篩查法，評(píng)估各省(自治區(qū)、直轄市)的沙眼流行情況，確定沙眼高發(fā)流行區(qū)、局部流行區(qū)和非流行區(qū)，并對(duì)沙眼患者進(jìn)行有效的治療并連續(xù)監(jiān)測(cè)3年。為全面了解寧夏地區(qū)沙眼發(fā)病情況，2013年9月-2014年2月對(duì)我區(qū)沙眼疑似高發(fā)流行區(qū)進(jìn)行快速評(píng)估，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 沙眼快速篩查法(TRA)確定疑似高發(fā)流行區(qū)域及篩查:按WHO沙眼項(xiàng)目專(zhuān)家組和衛(wèi)生部沙眼項(xiàng)目組的指導(dǎo)，首先將寧夏回族自治區(qū)22個(gè)縣(區(qū))，630萬(wàn)人口按每10萬(wàn)～15萬(wàn)人劃為1個(gè)區(qū)，即50個(gè)區(qū)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)、召開(kāi)專(zhuān)家咨詢(xún)會(huì)、實(shí)地摸底調(diào)查等手段，結(jié)合寧夏實(shí)際，了解不同調(diào)查區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生條件、防盲工作開(kāi)展及沙眼發(fā)病等情況。同時(shí)省級(jí)眼科專(zhuān)家向當(dāng)?shù)匮劭仆首稍?xún)、各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)共同參與，從寧夏所轄5個(gè)地級(jí)市—銀川市、石嘴山市、吳忠市、中衛(wèi)市、固原市這5個(gè)市中各選取一個(gè)經(jīng)濟(jì)條件和清潔水源最較差的縣作為高發(fā)流行疑似區(qū)。最終在海原縣三河鎮(zhèn)、同心縣王團(tuán)鎮(zhèn)、西吉縣紅耀鄉(xiāng)、平羅縣城關(guān)鎮(zhèn)、永寧縣李俊鎮(zhèn)，確定了5個(gè)調(diào)查區(qū)進(jìn)行TRA。

1.1.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查活動(dòng)性沙眼:兒童中活動(dòng)性沙眼的患病率可作為衡量該地區(qū)沙眼流行程度的主要指標(biāo)[3]，因此調(diào)查組在每個(gè)疑似高發(fā)區(qū)選擇1所小學(xué)，對(duì)50名一年級(jí)小學(xué)生進(jìn)行活動(dòng)性沙眼篩查。

1.1.3 沙眼性倒睫(TT)和角膜混濁(CO)篩查：在我區(qū)確定的5個(gè)TF疑似高發(fā)區(qū)進(jìn)行活動(dòng)性沙眼TRA的同時(shí)做TT及CO篩查，工作人員通過(guò)咨詢(xún)縣級(jí)醫(yī)院眼科主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所醫(yī)師、村(社區(qū))里相關(guān)人員，查詢(xún)縣醫(yī)院日志，了解可能的TT和CO的人員，并前往疑似患者家進(jìn)行證實(shí)。未開(kāi)展活動(dòng)性沙眼TRA地區(qū)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)收集本轄區(qū)TT、CO疑似患者信息工作。由所轄縣級(jí)醫(yī)院眼科醫(yī)師確診TT、CO疑似患者，所有確診TT、CO患者信息按區(qū)匯總至省級(jí)“視中”項(xiàng)目辦。

1.2 方法

1.2.1 組建調(diào)查隊(duì)：組建以寧夏眼科醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院眼科、寧夏醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科為單位的流調(diào)隊(duì)伍。每個(gè)流調(diào)隊(duì)由1名領(lǐng)隊(duì)、3名眼科醫(yī)師、3名輔助人員和1名司機(jī)組成。眼科醫(yī)師調(diào)查前赴沙眼檢出區(qū)進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)考核，所有醫(yī)師與WHO幻燈片診斷符合率均達(dá)到98%以上，符合 WHO 的要求。

1.2.2 前期培訓(xùn)：前期對(duì)流調(diào)隊(duì)眼科醫(yī)師及各縣醫(yī)院基層眼科醫(yī)師或五官科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，掌握“根治沙眼”項(xiàng)目主要內(nèi)容和要求，掌握和熟練運(yùn)用WHO沙眼簡(jiǎn)化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、沙眼快速評(píng)估方法和沙眼社區(qū)干預(yù)與監(jiān)測(cè)評(píng)估等知識(shí)。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：為正確評(píng)估和判斷沙眼的嚴(yán)重程度，WHO提出沙眼簡(jiǎn)化分級(jí)系統(tǒng)，包括以下重要體征[4-5]：①TF(沙眼炎癥性濾泡)，上瞼結(jié)膜可見(jiàn)直徑>0.5 mm的濾泡5個(gè)及以上。②TI(沙眼炎癥重度)，50%以上瞼結(jié)膜伴有炎癥，增厚和血管模糊。③TS(沙眼瘢痕)，形成瞼結(jié)膜瘢痕，并伴有白色纖維條索。④TT，至少有1根睫毛接觸摩擦眼球，或存在近期內(nèi)已將內(nèi)轉(zhuǎn)的睫毛拔除的證據(jù)。⑤CO，瞳孔區(qū)角膜混濁的致密度達(dá)到觀察瞳孔時(shí)至少有部分瞳孔緣變得模糊的程度，視力低于0.3。如果一個(gè)人兩眼中任何一眼有TF 和(或)TI，則稱(chēng)為有活動(dòng)性沙眼，而TF常用作為評(píng)估沙眼控制項(xiàng)目和檢測(cè)其結(jié)果的指標(biāo)。

1.2.4 調(diào)查方法：在適當(dāng)照明(手電筒光或日光)下，檢查醫(yī)師用雙目放大鏡(放大倍率：2.5倍)對(duì)50名小學(xué)生的雙眼分別檢查，先查右眼，后查左眼。用拇指和食指捏住上瞼緣處的皮膚，將上瞼輕柔地向前向下翻轉(zhuǎn)，用拇指將翻轉(zhuǎn)后的上瞼固定于眶上緣，暴露瞼緣，觀察有無(wú)TT。同時(shí)仔細(xì)檢查角膜，觀察有無(wú)CO。如果發(fā)現(xiàn)有TT或CO任1項(xiàng)，則必須在完成雙眼檢查進(jìn)行視力檢測(cè)。根據(jù)WHO沙眼診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)系統(tǒng)，同時(shí)進(jìn)行記錄。

1.3 干預(yù):此次調(diào)查中根據(jù)項(xiàng)目辦要求，如果有沙眼患者，要進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。如何開(kāi)展社區(qū)沙眼干預(yù)工作是“根治沙眼”項(xiàng)目的關(guān)鍵工作之一。在社區(qū)沙眼干預(yù)中，以WHO提出的干預(yù)沙眼“SAFE”策略為原則，包括倒睫手術(shù)矯正(TT Surgery)、抗生素使用(Antibiotic)、面部清潔 (Facial cleanliness)、環(huán)境改善(Environmental improvement)4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)基線(xiàn)評(píng)估結(jié)果不同，采取不同的干預(yù)措施。

2 結(jié)果

2.1 活動(dòng)性沙眼的TRA:在受檢的400名學(xué)生中未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性沙眼患者，其中對(duì)有文獻(xiàn)報(bào)道沙眼患者的銀川市幾所小學(xué)的活動(dòng)性沙眼進(jìn)行了回訪(fǎng)，亦未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性沙眼,見(jiàn)表1。

2.2 TT及CO的TRA:在我區(qū)確定的5個(gè)TF疑似高發(fā)區(qū)進(jìn)行TT及CO的TRA，在進(jìn)行活動(dòng)性沙眼TRA時(shí)，三支調(diào)查隊(duì)工作人員通過(guò)咨詢(xún)縣級(jí)醫(yī)院眼科主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所醫(yī)師、村(社區(qū))相關(guān)人員(村領(lǐng)導(dǎo)、鄉(xiāng)村醫(yī)生、村婦女主任、村民等)，查詢(xún)縣醫(yī)院的日志，了解可能的TT和CO人員，并前往疑似患者家進(jìn)行檢查加以證實(shí)。在與各縣醫(yī)院眼科主任訪(fǎng)談過(guò)程中見(jiàn)到的倒睫患者，但是因沙眼引起的幾乎沒(méi)有。期間共訪(fǎng)談村醫(yī)、縣醫(yī)院眼科主任、村民等27次，篩查12村，受檢895人次，調(diào)查人數(shù)(估值)51 890例，發(fā)現(xiàn)沙眼引起的倒睫患者2例，僅在海原縣代店村篩查出TT患者1例，坪路村查出TT患者1例，無(wú)CO患者，見(jiàn)表1。根據(jù)TT和CO篩查標(biāo)準(zhǔn)，在未進(jìn)行TRA的地區(qū)，由高發(fā)疑似流行區(qū)的村醫(yī)收集TT疑似人群信息工作，若發(fā)現(xiàn)沙眼引起的倒睫患者轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)院，確診后由縣醫(yī)院醫(yī)師向?qū)幭摹耙曋小表?xiàng)目組報(bào)告。由基層眼科醫(yī)師負(fù)責(zé)篩查T(mén)T和CO，共篩查419村，覆蓋150萬(wàn)，發(fā)現(xiàn)沙眼引起的倒睫患者5例，其中3例合并角膜混濁，且均為老年人群。對(duì)患者眼部情況進(jìn)行照相采集并上傳至項(xiàng)目辦，后期在患者自愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行倒睫矯正手術(shù)。

表1 沙眼高發(fā)流行疑似區(qū)快速篩查結(jié)果

注：*銀川市金鳳區(qū)3所小學(xué)的TRA系對(duì)文獻(xiàn)曾報(bào)道的活動(dòng)性沙眼地區(qū)進(jìn)行回訪(fǎng)，未行TT及CO調(diào)查。

2.3 干預(yù):根據(jù)WHO提出的干預(yù)沙眼“SAFE”策略，需要對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。由于此次調(diào)查未檢出活動(dòng)性沙眼，因此沒(méi)有抗生素的發(fā)放使用。對(duì)檢出的倒睫患者，根據(jù)自愿原則接受倒睫矯正手術(shù)。檢出8例患者均拒絕接受手術(shù)。對(duì)于所有流調(diào)對(duì)象均給予宣教，建議面部清潔，改善衛(wèi)生習(xí)慣及衛(wèi)生條件。

3 討論

沙眼是一種由沙眼衣原體感染所致的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎，嚴(yán)重時(shí)可致盲，其感染率和嚴(yán)重程度與環(huán)境衛(wèi)生條件差、缺水、個(gè)人不良生活習(xí)慣等密切相關(guān)，可能較多地分布于少數(shù)民族地區(qū)、交通不便及水資源缺乏地區(qū)[6]。兒童既是活動(dòng)性沙眼的好發(fā)人群，同時(shí)也是沙眼的主要傳播者，而沙眼患病率能夠反映一個(gè)地區(qū)沙眼的發(fā)病情況[7]。因此，可將兒童中活動(dòng)性沙眼的患病率作為衡量該地區(qū)沙眼流行程度的主要指標(biāo)[3]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展和衛(wèi)生條件的極大改善，我國(guó)沙眼流行情況得到了很好控制，特別是在發(fā)達(dá)地區(qū)。但是由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)、教育、衛(wèi)生和地理狀況存在較大差異，在我國(guó)可能仍存在一些沙眼高發(fā)流行的“口袋”區(qū)域(即交通不便、公共衛(wèi)生服務(wù)較差、相對(duì)封閉的沙眼高發(fā)流行區(qū))。近5年來(lái)，仍有部分流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，部分地區(qū)小學(xué)生中的沙眼患病率仍然較高，如對(duì)這一情況不加以控制，沙眼會(huì)在人群中再次擴(kuò)散蔓延。近年來(lái)，寧夏的沙眼防治工作卓見(jiàn)成效，但缺乏寧夏貧困地區(qū)的沙眼患病情況調(diào)查。近5年文獻(xiàn)顯示，寧夏小學(xué)生沙眼患病率為9.41%～34.2%，患病率差異較大。2006年北京同仁醫(yī)院對(duì)銀川市小學(xué)生進(jìn)行沙眼流行病學(xué)調(diào)查顯示，沙眼患病率為30.6%，其中活動(dòng)性沙眼患病率為26.4%[8-9]。2010年寧夏眼科醫(yī)院對(duì)銀川市及同心縣各年齡階段人群進(jìn)行沙眼的患病率的調(diào)查顯示，沙眼患病率為5.5%，有明顯的城鄉(xiāng)差異，城市為2.79%，農(nóng)村為7.54%[2]。

本次調(diào)查選擇有經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生水平較高的銀川市及經(jīng)濟(jì)落后、缺水、不良衛(wèi)生習(xí)慣、知識(shí)水平低的農(nóng)村特別是南部偏遠(yuǎn)山區(qū)，5個(gè)市中各選取1個(gè)經(jīng)濟(jì)條件和清潔水源最差的縣作為高發(fā)流行疑似區(qū)。3支調(diào)查隊(duì)伍共對(duì)5個(gè)縣一個(gè)市的400名小學(xué)一年級(jí)學(xué)生進(jìn)行了沙眼快速篩查工作，未發(fā)現(xiàn)一名活動(dòng)性沙眼患者。所有倒睫患者或合并角膜混濁者均為60歲以上人群，無(wú)青年和中年人。雖然選擇這5個(gè)縣都為經(jīng)濟(jì)條件和清潔水源最差者，但隨著整體經(jīng)濟(jì)水平提高、移民工作的開(kāi)展、居住環(huán)境改善、清潔水源的使用，使得普遍衛(wèi)生狀況得到改善，阻斷了沙眼傳播途徑，因此活動(dòng)性沙眼患病率極低。近幾年隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生工作普及以及對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的培訓(xùn)及宣傳，群眾眼部及面部衛(wèi)生清潔意識(shí)不斷增強(qiáng)。而基層醫(yī)院藥物使用不當(dāng)，特別是抗生素的使濫用，也可能是活動(dòng)性沙眼檢出率低的另一原因。因此，我們認(rèn)為本次快速評(píng)估尚不能得出寧夏地區(qū)無(wú)沙眼流行的結(jié)論，仍然需進(jìn)一步擴(kuò)大范圍進(jìn)行調(diào)查，從而為正確估計(jì)寧夏地區(qū)沙眼患病情況、制定沙眼的預(yù)防和治療方案提供可靠依據(jù)。

就疾病防治效果評(píng)估而言，盡管抽樣調(diào)查可以獲取較準(zhǔn)確的患病率，但存在需要樣本量大、耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高等缺點(diǎn)[10-11]。本次調(diào)查利用“視中”項(xiàng)目在寧夏開(kāi)展沙眼調(diào)查的契機(jī)，將快速評(píng)估的方法引入了疾病防治效果的評(píng)估，能夠在人群中快速篩出活動(dòng)性沙眼患病者，可以為防盲治盲工作效果評(píng)估中加以推廣。同時(shí)也能為采取干預(yù)措施或行動(dòng)提供重要依據(jù)[12]，但是為保證調(diào)查結(jié)果嚴(yán)謹(jǐn)可靠，前期需對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行嚴(yán)格的一致性檢驗(yàn)[13]。

在全國(guó)范圍開(kāi)展根治沙眼工作，體現(xiàn)了中國(guó)政府積極履行“視覺(jué)2020”承諾的決心和態(tài)度，是中國(guó)防盲治盲工作史上的一座里程碑。[10]通過(guò)本此流調(diào)工作對(duì)基層醫(yī)院眼科及五官科醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師進(jìn)行沙眼相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，也在調(diào)查區(qū)域通過(guò)發(fā)放宣傳資料及開(kāi)設(shè)健康知識(shí)講堂，給當(dāng)?shù)孛癖娺M(jìn)行了沙眼相關(guān)防治知識(shí)的普及。

[1] Resnikoff S，Pascolini D，Etyaale D，et al.Global data on visual impairment in the year 2002[J].Bulletin of the World Health Organization，2004，82(11):844-851.

[2] 馬潤(rùn)清，李慧萍，劉青霞，等.寧夏地區(qū)沙眼患病率流行病學(xué)調(diào)查[J].國(guó)際眼科雜志，2011，11(12)：2119-2121.

[3] Faal H，Minassian D，Sowa S，et al.National survey of blindness and low vision in the Gambia:results[J].The British Journal of Ophthalmology，1989，73(2):82-87.

[4] Liu H，Ou B，Paxton A，et al.Rapid assessment of trachoma in Hainan Province，China:validation of the New World Health Organization methodology[J].Ophthalmic Epidemiology，2002，9(2):97-104.

[5] 隗開(kāi)旭，孫文麗.世界衛(wèi)生組織(WHO)沙眼新的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)校醫(yī)，1994，8(1)：14-16.

[6] Haddad D.Ten years left to eliminate blinding trachoma[J].Community Eye Health，2010，23(73):38.

[7] Khanduja S，Jhanji V，Sharma N，et al.Trachoma prevalence in women living in rural northern India:rapid assessment findings[J].Ophthalmic Epidemiology，2012，19(4):216-220.

[8] Cruz A，Medina N，Ibrahim M，et al.Prevalence of trachoma in a population of the upper Rio Negro basin and risk factors for active disease[J].Ophthalmic Epidemiology，2008，15(4):272-278.

[9] Sun Xu.Emphasis on prevention and control of trachoma in China[J].Chinese Journal of Ophthalmology，2010，46(5):385-387.

[10] Rajak S，Habtamu E，Weiss H，et al.Surgery versus epilation for the treatment of minor trichiasis in Ethiopia:a randomised controlled noninferiority trial[J].PLOS Medicine，2011，8(12):1001136.

[11] 王雅東，張文芳，夏多勝，等.甘肅省農(nóng)村小學(xué)生沙眼快速評(píng)估的初步調(diào)查報(bào)告[J].國(guó)際眼科雜志，2014，14(8)：1504.

[12] Qu Y，Bi H，Wen Y，et al.Trachoma rapid assessment in Shandong province of China[J].Chinese Medical Journal，2014，127(14):2668-2671.

[13] Fea A，Turco D，Actis A，et al.Ectropion，entropion，trichiasis[J].Minerva Chirurgica，2013，68(Suppl 1):27-35.

10.13621/j.1001-5949.2017.03.0272

寧夏科技支撐項(xiàng)目(2013108)

1.寧夏人民醫(yī)院眼科醫(yī)院，寧夏 銀川 750002 2.西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院，寧夏 銀川 750002

盛迅?jìng)?，Email：shengxunlun@163.com

R776

B

2016-10-21 [責(zé)任編輯]李 潔