史麗，張志英，袁小飛，楊金良，陳雷剛，張麗茜，谷君，許崢嶸，董運(yùn)成，任衛(wèi)東

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科1、血液科2、風(fēng)濕免疫科3、皮膚科4，河北 張家口 075000)

糖尿病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后的動態(tài)血糖特征及降糖方案調(diào)整

史麗1，張志英1，袁小飛2，楊金良3，陳雷剛4，張麗茜1，谷君1，許崢嶸1，董運(yùn)成1，任衛(wèi)東1

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科1、血液科2、風(fēng)濕免疫科3、皮膚科4，河北 張家口 075000)

目的 觀察2型糖尿病患者實(shí)施不同類型糖皮質(zhì)激素治療后的血糖升高特點(diǎn)，探討調(diào)整控制血糖時胰島素的用法，為2型糖尿病患者出現(xiàn)的高血糖進(jìn)行早期監(jiān)測和干預(yù)措施提供依據(jù)。方法選取2014年3月至2016年3月來我院內(nèi)分泌科、血液病科、皮膚科、風(fēng)濕免疫科就診的糖尿病患者共60例，按隨機(jī)分組原則將入選患者分為甲強(qiáng)龍治療組(DM1組)、地塞米松治療組(DM2組)和強(qiáng)的松治療組(DM3組)，每組各20例。所有入選患者均采用雷蘭動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（DGMS）進(jìn)行連續(xù)血糖監(jiān)測，第2天上午8:00開始給藥，其中DM1組靜滴甲強(qiáng)龍40 mg，DM2組靜滴地塞米松10 mg，DM3組一次口服強(qiáng)的松30 mg。比較三組患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療前后的血糖波動特點(diǎn)，即餐后3 h血糖水平、餐后血糖峰值及餐后曲線下面積(AUC)增值。結(jié)果治療前，三組患者的血糖水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)治療，三組患者餐后3 h的血糖水平均有不同程度的升高，且在治療的第2 d升高程度更為顯著，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)治療，DM2組患者的血糖升高最為明顯，其次為DM3組，最后為DM1組，且三組患者的血糖升高間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后，三組患者中餐、晚餐的血糖峰值及餐后AUC增值均明顯高于早餐，增高程度依次為DM2組>DM3組>DM1組，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論糖尿病患者在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后其血糖變化有著自身的特點(diǎn)，大部分患者在中、晚餐后表現(xiàn)出高血糖，而甲強(qiáng)龍對血糖的影響最小，但仍需合理的給予降糖處理以控制血糖。

糖尿??；糖皮質(zhì)激素；動態(tài)血糖；降糖

糖尿病是一組以慢性高血糖為主要特征的代謝綜合征，經(jīng)臨床研究證實(shí)，改善糖尿病患者的血糖控制可以顯著的降低此類患者微血管、大血管并發(fā)癥的發(fā)生率，延緩各類慢性并發(fā)癥的發(fā)展，降低急性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床上監(jiān)測血糖變化的主要指標(biāo)是空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白[1]，雖然上述三項(xiàng)指標(biāo)能夠客觀地反映出患者的血糖變化情況，但根據(jù)最新血糖管理理念，其中仍隱含著血糖監(jiān)測“盲區(qū)”。然而，血糖監(jiān)測又是診斷糖尿病和隨訪是治療效果的必要手段[2]。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continous glucose monitor system，CGMS)能夠更好的反映出全天血糖波動情況，在發(fā)現(xiàn)餐后高血糖和(或)無癥狀性低血糖方面有著很大的優(yōu)勢[3-4]。本研究通過對2型糖尿病患者實(shí)施不同類型糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，分析其血糖升高特點(diǎn)，并探討調(diào)整控制血糖時胰島素的用法，為2型糖尿病患者出現(xiàn)的高血糖進(jìn)行早期監(jiān)測和干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2016年3月來我院內(nèi)分泌科、血液病科、皮膚科、風(fēng)濕免疫科就診的糖尿病患者共60例，所就診的糖尿病患者均需行糖皮質(zhì)激素治療。按隨機(jī)分組原則將入選患者分為甲強(qiáng)龍治療組(DM1組)、地塞米松治療組(DM2組)和強(qiáng)的松治療組(DM3組)，每組各20例。DM1組中男性11例，女性9例；年齡25～63歲，平均(40.95±9.26)歲；病程1～19年，平均(8.15±3.82)年；HbA1c值4.5%～6.5%，平均值(5.24±0.63)%。DM2組中男性10例，女性10例；年齡：27～69歲，平均(43.75±10.36)歲；病程1～21年，平均(8.67±4.58)年；HbA1c值4.3%～6.5%，平均值(5.29±0.75)%。DM3組中男性13例，女性7例；年齡26～65歲，平均(42.47±10.08)歲；病程1～20年，平均(8.39±4.24)年；HbA1c值4.5%～6.4%，平均值(5.39± 0.43)%。三組患者的性別、年齡、病程以及HbA1c檢測值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合1998年世界衛(wèi)生組織推薦的糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)；②受試前1周未應(yīng)用過解熱鎮(zhèn)痛藥、利尿劑及糖皮質(zhì)激素等可影響糖代謝的藥物；③既往無糖尿病、高血壓及其他內(nèi)分泌疾??；④無激素類藥物應(yīng)用禁忌證；⑤不伴有嚴(yán)重肝腎功能異常、心腦血管疾病。

1.3 治療方法 所有患者在入院后即給予降壓、調(diào)脂、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，待血糖控制平穩(wěn)(空腹血糖：4.4～7 mmol/L，餐后血糖：4～10 mmol/L)，且無其他突發(fā)情況出現(xiàn)，即可開始實(shí)驗(yàn)。所有入選患者均采用雷蘭動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(DGMS，圣美迪諾公司)進(jìn)行連續(xù)血糖監(jiān)測，第2天上午8:00開始給藥，其中DM1組靜滴甲強(qiáng)龍40 mg，DM2組靜滴地塞米松10 mg，DM3組一次口服強(qiáng)的松30 mg。所有患者均進(jìn)行3 d的動態(tài)血糖監(jiān)測，監(jiān)測完成后拔下探頭下載血糖波動圖譜，隨即重新佩戴動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)繼續(xù)為期3 d的動態(tài)血糖監(jiān)測，根據(jù)患者的血糖波動圖譜調(diào)整胰島素的治療方案，患者在動態(tài)血糖監(jiān)測期間在每天固定時間(7:00、12:00、17:00)進(jìn)餐，每餐的熱量供給要相對固定。

1.4 觀察指標(biāo) 比較三組患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療前后的血糖波動特點(diǎn)，即餐后3 h血糖水平、餐后血糖峰值及餐后AUC增值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用CGMS Software3.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，治療前后組間兩兩比較采用配對t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用前后的餐前、餐后血糖平均水平比較 治療前，三組患者的血糖水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)治療，三組患者餐后3 h的血糖水平均有不同程度的升高，且在治療的第2天升高程度更為顯著，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)治療，DM2組患者的血糖升高最為明顯，其次為DM3組，最后為DM1組，且三組患者的血糖升高間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 三組患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用前后的餐前、餐后血糖水平比較

表1 三組患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用前后的餐前、餐后血糖水平比較

注：與治療后的DM1組比較，aP<0.05；與治療后的DM2組比較，bP<0.05。

時間 組別 例數(shù) 餐前1 h餐后3 h晚中早中晚治療前20 20 20治療后1 d 20 20 20治療后2 d DM1組DM2組DM3組F值P值DM1組DM2組DM3組F值P值DM1組DM2組DM3組F值P值20 20 20早6.18±0.63 6.21±0.76 6.19±0.72 0.009 0.991 6.85±0.96 7.14±1.32a6.96±0.95 0.361 0.699 6.97±0.88 7.29±1.80a7.13±1.06b0.299 0.743 6.72±1.40 6.67±1.50 6.67±1.44 0.008 0.992 9.87±4.21 10.87±3.12a9.74±3.64 0.563 0.573 8.89±2.83 9.63±2.34a9.07±2.56b0.446 0.642 6.42±1.90 6.23±1.77 6.37±1.82 0.058 0.944 10.44±1.63 11.23±3.10a10.39±3.13 0.604 0.55 9.64±1.92 10.15±3.41a9.59±3.07b0.233 0.793 7.63±1.19 8.07±1.18 7.96±1.15 0.762 0.471 8.01±2.01 9.72±2.31a8.44±2.03 3.517 0.036 8.44±3.07 10.81±3.41a8.74±3.21b3.186 0.049 7.26±0.95 7.61±0.86 7.50±0.92 0.772 0.467 8.74±2.60 10.70±2.74a9.00±2.49 3.322 0.043 9.68±2.25 11.54±2.47a9.95±2.53b3.451 0.038 7.40±1.96 8.15±1.85 7.94±1.90 0.826 0.443 11.04±2.34 13.50±3.51a11.94±3.18 3.331 0.043 9.33±2.63 11.23±2.86a9.19±2.69b3.489 0.037

2.2 三組患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后餐后血糖峰值及AUC增值結(jié)果比較 在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后，三組患者中餐、晚餐的血糖峰值及餐后AUC增值均明顯高于早餐，增高程度依次為DM2組>DM3組>DM1組，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2和表3。

表3 三組患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后AUC增值結(jié)果比較

表3 三組患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后AUC增值結(jié)果比較

注：與早餐比較，aP<0.05。

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表2 三組患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后餐后血糖峰值比較

表2 三組患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后餐后血糖峰值比較

注：與早餐比較，aP<0.05。

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3 討論

糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的胰島素反調(diào)節(jié)激素，其干擾糖代謝的主要機(jī)制是拮抗胰島素的降糖效應(yīng)，然而糖尿病患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后可加重胰島素抵抗?？傊瞧べ|(zhì)激素引起糖尿病患者糖代謝紊亂的機(jī)制有：①促進(jìn)肝臟中糖原異生：肝細(xì)胞中糖異生的關(guān)鍵酶可被糖皮質(zhì)激素所激活，從而發(fā)生糖異生，在升高血糖水平的同時還可加速脂肪的分解，促進(jìn)了甘油三酯、氨基酸和脂肪酸的釋放，為糖異生提供底物[5]；②抑制周圍組織特別是肌肉組織對葡萄糖的攝取和利用：研究顯示，過多的糖皮質(zhì)激素不僅能夠抑制胰島素與其受體相結(jié)合，還可抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子4向細(xì)胞膜移位，從而降低外周組織對糖的攝取與利用[6-7]；③拮抗胰島素的生理作用：除可增強(qiáng)肝細(xì)胞對升糖激素(如胰高血糖素、生長激素、腎上腺素等)的敏感性外，還可表達(dá)對升糖作用的“協(xié)同”和“允許”作用來拮抗胰島素，從而達(dá)到降糖的目的；④糖皮質(zhì)激素除誘導(dǎo)胰島素抵抗外，還可損害胰島素。大量的糖皮質(zhì)激素對葡萄糖刺激后的胰島素釋放作用產(chǎn)生抑制[8]。由于2型糖尿病患者的升糖激素作用高峰在上午，其血糖譜的特點(diǎn)是餐后高血糖，尤其以早餐后最為顯著，表現(xiàn)為早餐后患者的血糖達(dá)峰最快，峰值最高，以及波動幅度最大[9-10]。而糖尿病患者在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后可導(dǎo)致高血糖狀態(tài)，且這類患者的血糖特點(diǎn)各有不同。

甲強(qiáng)龍為中效糖皮質(zhì)激素，其半衰期為18～36 h，在用藥4～8 h后其效果可達(dá)到最強(qiáng)[11]。應(yīng)用甲強(qiáng)龍治療的糖尿病患者其血糖升高的次序?yàn)椋和聿秃螅疚绮秃?早餐后，血糖達(dá)峰時間可延長至晚餐后約1.5 h(約18:30)，血糖水平呈階梯狀上升，這可能與某些患者胰島β細(xì)胞功能減退現(xiàn)象較嚴(yán)重，導(dǎo)致餐后胰島素分泌嚴(yán)重缺陷有關(guān)[12]，與本次研究結(jié)果相一致。地塞米松可升高血糖的原因是其能夠促進(jìn)肝臟部位的糖異生，增加肝臟的糖原儲量，向血中釋放的葡萄糖含量增多，增強(qiáng)了肝內(nèi)可促進(jìn)糖異生的酶活性[13-14]，促進(jìn)甘油、乳酸、脂肪酸及成糖氨基酸等在肝內(nèi)向葡萄糖轉(zhuǎn)化。此外，還可抑制葡萄糖進(jìn)入肌肉、皮膚、脂肪、淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞等組織，降低了周圍組織對葡萄糖的利用度，從而升高血糖。強(qiáng)的松的生物半衰期約為60 min，口服后能夠在短時間內(nèi)被完全吸收，能夠與機(jī)體內(nèi)的皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相結(jié)合而轉(zhuǎn)運(yùn)至全身。因強(qiáng)的松本身無生物學(xué)活性，只有在服用本品后在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為強(qiáng)的松龍才可發(fā)揮效果[15]。強(qiáng)的松龍的血漿半衰期為2～3 h，而其血漿藥物濃度達(dá)峰時間為1～2 h[16]。強(qiáng)的松龍能夠促進(jìn)蛋白質(zhì)分解為糖，降低了對葡萄糖的利用率，因而增加了血糖原和肝糖原含量。

三組患者的血糖均有不同程度的升高，且在治療的第2天升高程度更為顯著，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且DM2組患者的血糖升高最為明顯，其次為DM3組，最后為DM1組，且三組患者的血糖升高間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外三組患者的中餐、晚餐血糖峰值及餐后AUC增值均顯著的高于早餐(P<0.05)；增高程度依次為DM2組>DM3組> DM1組，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時需加用胰島素，并嚴(yán)密監(jiān)測血糖。例如，靜滴地塞米松時，仍需開通另一條通道靜點(diǎn)胰島素或胰島素泵入臨時基礎(chǔ)率，30 min～1 h監(jiān)測一次血糖，胰島素的用量根據(jù)血糖的情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般用量為4～8 U/h，在地塞米松靜滴完4～6 h后即可停用，若為皮下注射則可適當(dāng)增加用量。

綜上所述，糖尿病患者在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后其血糖變化有著自身的特點(diǎn)，大部分患者在中、晚餐后表現(xiàn)出高血糖，而甲強(qiáng)龍對血糖的影響最小，但仍需合理地給予降糖處理，以控制血糖。

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Dynamic blood glucose characteristics of diabetic patients after glucocorticoid treatment and the adjustment of hypoglycemic program.

SHI Li1,ZHANG Zhi-ying1,YUAN Xiao-fei2,YANG Jin-liang3,CHEN Lei-gang4,ZHANG Li-qian1,GU Jun1,XU Zheng-rong1,DONG Yun-cheng1,REN Wei-dong1.Departmentof Endocrinology1,Departmentof Hematology2,Department of Rheumatology3,Department of dermatology4,the First Affiliated Hospital of Hebei North University,Zhangjiakou 075000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo observe the characteristics of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus after treatment with different types of glucocorticoid,to explore the use of insulin in the regulation of blood glucose,and to provide the basis for early monitoring and intervention of hyperglycemia in patients with type 2 diabetes mellitus.MethodsFrom March 2014 to March 2016,60 patients with diabetes from Department of Endocrinology,Department of Hematology,Department of Rheumatology,Departmentof Dermatology in our hospital,according to the randomized manner,were divided into methylprednisolone treatment group(DM1 group),dexamethasone treatment group(DM2 group)and prednisone treatment group(DM3 group),with 20 cases in each group.All the patients adopted Reland Dynamic Glucose Monitoring System(DGMS)for continuous glucose monitoring,and the administration began at8:00 am on the 2ndday.DM1 group was given methylprednisolone 40 mg,intravenous infusion;DM2 group was treated with dexamethasone 10 mg,intravenous infusion;DM3 group was given prednisone 30 mg,oral.The blood sugar fluctuation characteristics,namely 3-hour postprandial blood glucose,the peak of postprandial glucose,and area under the curve (AUC)value after dinner were compared between the three groups.ResultsBefore treatment,There was no statistically significant difference in blood glucose between the three groups(P>0.05).After treatment,3-hour postprandial blood glucose of all three groups increased with different degrees,and the increase was more significant on the second day of treatment(P<0.05).The elevation of blood sugar in DM2 group was the mostobvious,followed by DM3 group,and finally DM1 group(P<0.05).After application of glucocorticoid,the peak of postprandial glucose,AUC value for lunch and dinner in the three groups of patients were significantly higher than those for breakfast(P<0.05),and the increase degree ranked in the order of DM2 group>DM3 group>DM1 group(P<0.05).ConclusionBlood glucose in diabetic patients after the application of glucocorticoid therapy has its own characteristics,and the majority of patients show hyperglycemia after lunch and dinner.Methylprednisolone exerts the smallesteffecton blood sugar,butreasonable hypoglycemic treatmentis stillneeded to controlblood sugar.

Diabetes;Glucocorticoids;Dynamic blood glucose;Hypoglycemic

R587.1

A

1003—6350（2017）09—1394—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.006

2016-11-26)

河北省衛(wèi)計(jì)委基金(編號：20150465)

史麗。E-mail：songfaliyy@163.com