丁香玉，王 睿，張曉寧，楊 怡，李承新

代謝綜合征對(duì)尋常性銀屑病療效的影響及機(jī)制探究

丁香玉，王 睿，張曉寧，楊 怡，李承新

丁香玉

目的探討代謝綜合征（MS）是否影響尋常性銀屑病的療效及其機(jī)制。方法72例銀屑病患者均接受窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射，同時(shí)外用卡泊三醇軟膏及鹵米松軟膏治療，共12周，其中伴MS組34例。采用銀屑病皮損面積及嚴(yán)重度指數(shù)（PASI）評(píng)分判斷療效，酶聯(lián)免疫吸咐試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)治療前后患者血清白細(xì)胞介素（IL）-17水平的變化。結(jié)果經(jīng)過12周治療，伴MS組有效率為53%，不伴MS組有效率為82%；不伴有MS的銀屑病患者血清IL-17水平與治療前相比明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；伴有MS的銀屑病患者血清中IL-17 無明顯變化（P＞0.05）。結(jié)論伴有MS的尋常性銀屑病患者接受治療的療效比不伴有MS的銀屑病患者差，其機(jī)制可能是代謝綜合征通過持久維持系統(tǒng)性炎癥從而影響臨床療效。

銀屑??；代謝綜合征；炎癥反應(yīng)

[J Pract Dermatol, 2017, 10(2):77-79]

近期的研究發(fā)現(xiàn)銀屑病同時(shí)是一種系統(tǒng)性炎癥[1]。銀屑病患者血清中白細(xì)胞介素（IL）-17等炎癥因子水平明顯升高[2]，并與銀屑病皮損面積及嚴(yán)重度指數(shù)（PASI）評(píng)分呈正相關(guān)，可成為評(píng)估銀屑病嚴(yán)重程度的指標(biāo)[3]。代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是向心性肥胖、血脂異常、胰島素抵抗和高血壓等代謝異常的組合，與銀屑病具有相關(guān)性[4]。但目前MS對(duì)銀屑病療效影響的研究較少。本文通過比較伴或不伴有MS的銀屑病患者接受常規(guī)治療后的效果及系統(tǒng)炎癥的下降程度，以明確伴發(fā)MS是否影響尋常性銀屑病治療療效，并初步探討其機(jī)制。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月6日—2016年9月1日我科門診及住院確診為尋常性銀屑病的患者72例，記錄人口學(xué)指標(biāo)、既往史、身高、體重、血壓、空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）。伴有MS的銀屑病患者34例，男14例，女20例，年齡21～67 歲，平均年齡（42.20 ±8.30）歲，平均體重（70.38±11.3）kg，平均病程（4.19±5.33）年，PASI評(píng)分（10.08±1.22）分。34例患者中糖尿病8例、高脂血癥5例、脂肪肝8例 、冠心病6例、高血壓7例。不伴有MS的銀屑病患者38例，男16例，女22例，年齡18～72歲，平均年齡（40.00 ±10.20）歲，平均體重（59.35±10.49）kg，平均病程（5.22 ±10.80）年，PASI評(píng)分（9.98±0.84）分。兩組患者治療前病情及人口學(xué)特征具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床皮膚病學(xué)》的尋常性銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②診斷為中度尋常性銀屑病，PASI評(píng)分8～12分[6]；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入選前1個(gè)月接受過系統(tǒng)治療；②有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病或皮膚癌患者；③有紫外線過敏史及口服光敏劑用藥史；④本次治療前3個(gè)月內(nèi)接受過紫外線照射治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 伴有MS及不伴MS 的兩組尋常性銀屑病患者均采用窄譜中波紫外線(NB-UVB)治療儀（UV-1000L系統(tǒng)，德國(guó)Waldmann公司），峰值為311 nm，輻射強(qiáng)度為45 mW/cm2，進(jìn)行全身照射。照射要充分暴露照射部位，照射過程中，患者要保護(hù)眼睛及生殖器，避免損傷。首次劑量采用固定起始劑量0.4 J/cm2，每次增加0.1 J/cm2，劑量上限為2.5 J/cm2，每周3次，同時(shí)外用卡泊三醇軟膏及鹵米松乳膏治療，共12周。

1.2.2 療效觀察與評(píng)價(jià) 根據(jù)銀屑病患者治療前后PASI評(píng)分，采用PASI評(píng)分變化值來判斷療效。在計(jì)算PASI總分時(shí)，頭部評(píng)分不計(jì)算在內(nèi)。PASI下降指數(shù)=(治療前 PASI 評(píng)分－治療后 PASI 評(píng)分)/治療前 PASI 評(píng)分×100%。治愈為皮損全部消退或PASI評(píng)分變化值≥90%；顯效為PASI評(píng)分變化值60%～89%；好轉(zhuǎn)為PASI評(píng)分變化值25%～59%；無效為PASI評(píng)分變化值＜25%或加重。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.3 MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]根據(jù)2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）制定的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①向心性肥胖（中國(guó)男性腰圍＞90 cm、女性＞80 cm）；②并發(fā)以下4項(xiàng)指標(biāo)中任意2項(xiàng)：⑴三酰甘油水平升高：＞1.7 mmol/L或已接受相應(yīng)治療；⑵高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）水平降低，男＜0.9 mmol/L，女＜1.3 mmol/L，或已接受相應(yīng)治療；⑶血壓升高：收縮壓≥130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或舒張壓≥85 mmHg，或此前診斷過高血壓病或接受過相應(yīng)治療；⑷空腹血糖升高：空腹血糖（FPG）≥100 mg/dl(5.6 mmol/L)，或已接受相應(yīng)治療，或此前診斷為2型糖尿病。

1.2.4 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測(cè)定IL-17水平 治療前后采集所有患者EDTA抗凝外周靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心15 min后提取血清，置于-80℃?zhèn)溆?。采用ELISA試劑盒檢測(cè)IL-17水平，建立標(biāo)準(zhǔn)曲線，酶標(biāo)儀測(cè)定450 nm處A值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線讀取樣品濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

經(jīng)過12周治療，不伴有MS組患者治愈12例，顯效19例，好轉(zhuǎn)5例，無效2例，有效率為82%。伴有MS組治愈7例，顯效11例，好轉(zhuǎn)15例，無效1例，有效率為53%。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。治療期間無患者因不良反應(yīng)終止治療，均有不同程度色素沉著出現(xiàn)。

表1 伴或不伴MS的尋常性銀屑病患者治療12周后療效 （例）

2.2 血清中IL-17水平變化

治療前兩組患者血清中IL-17水平比較無明顯差異（P=0.2495）；治療12周后，不伴有MS的銀屑病患者血清IL-17水平與治療前相比明顯下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；伴有MS的銀屑病患者血清中IL-17無明顯變化（P=0.1254），同時(shí)不伴MS組患者治療后IL-17下降程度較伴MS組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 伴或不伴MS的尋常性銀屑病患者治療前后IL-17水平變化

3 討論

銀屑病患者的MS發(fā)病率較高[8]，兩者發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，并存在共同的細(xì)胞因子表達(dá)[9]，且與銀屑病的嚴(yán)重程度相關(guān)[4]。有研究顯示伴有MS的銀屑病患者皮損清除后仍殘余較多系統(tǒng)性炎癥[10]，這些均提示循環(huán)中炎癥因子水平可能在銀屑病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)MS可以影響尋常性銀屑病的治療效果。臨床確診的72例尋常性銀屑病患者，經(jīng)過12周的NB-UVB及外用卡泊三醇軟膏、鹵米松乳膏治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不伴有MS組有效率為82%，而伴有MS組有效率僅為53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。伴有MS組療效達(dá)到好轉(zhuǎn)的15例中伴發(fā)糖尿病3例，平均病程3.5年；高血壓5例，平均病程3.8年；冠心病3例，平均病程4年；高血脂4例，平均病程3.6年。伴發(fā)疾病種類與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[11]。發(fā)病時(shí)間均為慢性過程，并未行正規(guī)的治療、持續(xù)監(jiān)測(cè)及健康管理。伴MS組患者平均體重（70.38±11.32）kg，重于不伴MS組（59.35±10.49）kg（P＜0.05）。而肥胖是MS的源頭，增多的脂肪細(xì)胞和組織細(xì)胞分泌大量的炎癥因子進(jìn)入循環(huán)[12]，使機(jī)體處于一個(gè)慢性低水平的炎癥狀態(tài)，不僅可以加重銀屑病，甚至導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生，從而影響銀屑病的治療效果。

銀屑病與MS共發(fā)的原因和分子作用機(jī)制目前尚不清楚。大量證據(jù)表明特異性T淋巴細(xì)胞的激活是銀屑病發(fā)病的中心特征，其中一種新型CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞17（Th17）分泌的標(biāo)志性細(xì)胞因子IL-17，通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)[13]誘導(dǎo)前炎癥因子及趨化因子的產(chǎn)生，招募和活化中性粒細(xì)胞，促進(jìn)多種細(xì)胞釋放炎癥因子，導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞過度增生，促進(jìn)銀屑病發(fā)展。而MS的發(fā)生機(jī)制主要是在肥胖的基礎(chǔ)上產(chǎn)生機(jī)體的胰島素抵抗，從而引起多種物質(zhì)的代謝異常。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不伴MS的患者常規(guī)治療后較伴有MS患者血清中IL-17下降程度明顯，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），IL-17下降機(jī)制可能與NBUVB 具有調(diào)節(jié)銀屑病患者Th17細(xì)胞及相關(guān)因子譜，抑制IL-23/IL-17途徑中IL-17表達(dá),發(fā)揮促進(jìn)皮膚病變改善作用有關(guān)[14,15]。伴有MS的銀屑病患者在常規(guī)治療前后血清中炎癥因子IL-17無明顯下降（P＞0.05），那么伴MS患者是否對(duì)NB-UVB治療有抵抗，有待進(jìn)一步研究。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)在肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化及胰島素抵抗患者的循環(huán)中IL-17水平增加[16]，而IL等細(xì)胞因子通過血液或旁分泌的作用干擾胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，影響胰島素敏感性導(dǎo)致胰島素抵抗，使機(jī)體處于一種低度全身性炎癥狀態(tài)。因此推測(cè)MS通過向循環(huán)中注入更多的炎癥因子，加劇系統(tǒng)性炎癥，從而促進(jìn)銀屑病的發(fā)展，使常規(guī)治療不能快速清除銀屑病皮損，這可以為伴有MS患者對(duì)常規(guī)治療效果不理想提供了解釋。鑒于此，臨床中可對(duì)伴有MS的銀屑病患者采取改善代謝異常的治療手段，從而改善系統(tǒng)炎癥狀態(tài)，以促進(jìn)針對(duì)銀屑病皮損的治療效果。

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A study of the inf uence of metabolic syndrome on the treatment of psoriasis vulgaris and the underlying mechanism

DING Xiang-yu，WANG Rui，ZHANG Xiao-ning，et al
Department of Dermatology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ObjectiveTo explore the influence of metabolic syndrome(MS) on the treatment of psoriasis and the underlying mechanisms. MethodsA total of 72 patients with psoriasis were enrolled in the study and 34 of the patients combined with metabolic syndrome. All the patients received NB-UVB treatment combined with Calcipotriol ointment and Halometasone ointment for 12 weeks. Psoriasis area severity index (PASI) was used to evaluate the severity of psoriasis. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) was performed to determine the serum levels of IL-17.ResultsAfter 12 weeks of treatment, PASI score of the patients with MS changed less signif cantly compared with the patients without MS. Patients with MS showed less reduction in the level of IL-17.ConclusionMetabolic syndrome may affect the eff cacy of treatment in psoriasis, the mechanism of which may be the retaining of inf ammatory cytokine in serum partly caused by metabolic syndrome.

Psoriasis；Metabolic syndrome；Inf ammation

R758.63

A

1674-1293(2017)02-0077-03

2016-12-18

2017-03-02）

（本文編輯 耿建麗）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170204

100853北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院皮膚科（丁香玉，王睿，張曉寧，楊怡，李承新）

丁香玉，主治醫(yī)師，研究方向：銀屑病，

E-mail: dxy80dxy@126.com

李承新， E-mail: chengxinderm@163.com