袁迎春

關(guān)鍵詞： 《人民日報》；看病難；看病貴；醫(yī)改

摘要： 改革開放以來，“看病難”與“看病貴”在主流媒體話語中發(fā)生了變遷。研究結(jié)果表明，在主流媒體話語中，“看病難”與“看病貴”存在形式與內(nèi)容的悖論，二者的變遷呈現(xiàn)階段性、滯后性特征，并與中國醫(yī)改及其所營造的社會輿論氛圍密切相關(guān)。主流媒體話語對“看病難、看病貴”的建構(gòu)具有很強的現(xiàn)實影響力?？傊?，改革開放以來，一系列醫(yī)改在克服或緩和某些醫(yī)療難題的同時，也引發(fā)出新的、更復(fù)雜的問題，中國醫(yī)改仍面臨巨大挑戰(zhàn)。

中圖分類號： C912

文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號： 10012435（2017）02023609

Key words： “People's Daily”； difficult medical treatment； high medical expense； medical reform

Abstract：

“Difficult medical treatment” and “high medical expense” have experienced changes in the mainstream media discourse since reform and openingup. Research shows that there is a paradox between them in forms and contents. Their features of stage and hysteresis in changing are closely related to medical reforms and its social atmosphere of public opinion. The mainstream media discourse has shown a strong influence on reality. In short， some problems have been overcome or alleviated through the reforms， but also has led to some new and more complex problems which China has to be faced with.

一、問題的提出

自新中國建立起，中國政府就進(jìn)行了一系列醫(yī)療衛(wèi)生改革，公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療組成了改革開放之前由中國政府主導(dǎo)的低水平福利性醫(yī)療保障制度。[1]可以說，早期民眾的醫(yī)療難題主要是在于醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不足所帶來的看病難問題。“看病難、看病貴”作為被正式提出的醫(yī)療問題，則是改革開放以后，與新時期的一系列醫(yī)改關(guān)聯(lián)密切。關(guān)于中國醫(yī)改進(jìn)程，目前尚有細(xì)節(jié)性的分歧，但就其基本發(fā)展階段來看，是存在共識的。[2][3][4]雖然歷經(jīng)多次醫(yī)療體制改革，“看病難、看病貴”仍然是中國醫(yī)療體制的“疑難雜癥”[5]，“看病難、看病貴”仍然深深困擾中國普通民眾。[6]根據(jù)中國社會科學(xué)院發(fā)布的2012年中國社會藍(lán)皮書，“看病難、看病貴”是處于社會綜合問題排序的前列。2006年成為首位社會問題，2008、2011年均是處于第二位的社會問題。[7] 2014、2015年中國社科院的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告均指出“新醫(yī)改”并未實現(xiàn)其預(yù)期目標(biāo)。[8][9] “看病難、看病貴”已成為中國醫(yī)患矛盾頻發(fā)的現(xiàn)實根源，也已成為社會批判中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的共識性話語，而主流媒體在推動這一共識性話語的建立過程起著不可忽視的作用。本文主要關(guān)注改革開放以來，中國已經(jīng)歷的一系列重要的醫(yī)療體制改革及其對醫(yī)療服務(wù)的影響，集中體現(xiàn)在“看病難、看病貴”的話語表達(dá)上。因此，本文所要探討的問題就是“看病難、看病貴”在主流媒體話語中如何被建構(gòu)？如何發(fā)生變遷？變遷的原因、特征與意義如何？

二、研究設(shè)計

（一）研究樣本

本文將1978-2012年《人民日報》圖文數(shù)據(jù)全文檢索系統(tǒng)《人民日報》圖文數(shù)據(jù)全文檢索系統(tǒng)：http：//202.119.47.4：957/web/index.htm。中包含“看病難”或“看病貴”及其特定關(guān)鍵詞的新聞報道文章作為研究對象，以涉及到“看病難”或“看病貴”的特定關(guān)鍵詞作為分析對象，通過統(tǒng)計特定關(guān)鍵詞的頻數(shù)，并結(jié)合中國醫(yī)療體制改革的進(jìn)程發(fā)現(xiàn)詞語頻數(shù)變化的過程、特征及原因?！度嗣袢請蟆纷鳛橹袊伯a(chǎn)黨中央委員會機關(guān)報，一切宣傳報道都嚴(yán)格地以黨的意志為轉(zhuǎn)移，特定詞語出現(xiàn)的時間、版次和文章背景等均經(jīng)過深思熟慮，[10]因此通過對《人民日報》中特定關(guān)鍵詞的統(tǒng)計分析找到詞語變化背后的意義，具有客觀性和有效性。以《人民日報》作為詞頻統(tǒng)計分析的文本材料，分析關(guān)鍵詞的變化及其背后的原因與意義已經(jīng)得到了較多研究者的應(yīng)用。[1117]

（二）研究方法

本文主要采用內(nèi)容分析的方法。內(nèi)容分析是對各種信息的內(nèi)容進(jìn)行客觀、系統(tǒng)和定量的描述，其主要目標(biāo)通常是決定內(nèi)容中某一項目的頻數(shù)，或者決定某一類別在整個內(nèi)容中所占的比例等等，而這種定量分析也一直是內(nèi)容分析的主流。[18]因此，選擇關(guān)鍵項目進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計是非常重要的，而抽樣和和編碼就成為兩個關(guān)鍵步驟。[13]具體而言，本文的分析分為兩步：本文所分析的是1978-2012年所有包含“看病難”“看病貴”的新聞報道文章，所以省去了抽樣環(huán)節(jié)。

第一步，文章的篩選。以年為單位，分別統(tǒng)計1978-2012年正文中所有包含“看病難”或“看病貴”的新聞報道文章。通過統(tǒng)計，本文可以得到包含“看病難”或“看病貴”的文章2248篇，并作為分析的文本數(shù)據(jù)庫。

第二步，關(guān)鍵詞的編碼與詞頻統(tǒng)計。首先，對“看病難”和“看病貴”作出定義。所謂“看病難”，是指群眾所需要的不同層次醫(yī)療服務(wù)需求難以得到滿足。[19]具體來說，可分為兩種情況：一個是醫(yī)療服務(wù)供給不足而造成的就醫(yī)困難或者患者缺乏獲得醫(yī)療服務(wù)資源的相應(yīng)支付能力。這一層面的“看病難”是客觀上暫時無法克服的困難。另一個就是在就醫(yī)過程中所遭遇的服務(wù)態(tài)度不佳的狀況，影響醫(yī)患溝通。這是患者就醫(yī)時所遭遇到的心理困難或主觀困難。所謂“看病貴”，是指醫(yī)療費用超過了患者的支付能力，因而感覺“看病貴”，主要原因要么是患者支付能力不足，難以支付過高但合理的醫(yī)療費用；要么就是醫(yī)療機構(gòu)的過度醫(yī)療所帶來的不合理的醫(yī)療費用超過了患者的支付能力和心理預(yù)期。本文將“看病難”定義為，人們因醫(yī)療資源的供給不足、分配不均而導(dǎo)致醫(yī)療獲取困難以及在就醫(yī)過程中所遭遇的服務(wù)態(tài)度不佳的困難，排除醫(yī)療費用因素?！翱床≠F”則主要是從人們的支付能力（主觀或客觀）的角度來界定，即各項醫(yī)療費用過高而超出了患者實際的支付能力或心理預(yù)期，從而造成患者“看病貴”的心理體驗。

其次，對所要研究的關(guān)鍵詞進(jìn)行編碼，建立編碼體系，在已經(jīng)建立好的文本數(shù)據(jù)庫中對編碼所得的指標(biāo)進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計，獲知不同指標(biāo)的頻數(shù)變化過程，并結(jié)合特定的社會歷史背景，透視詞語變化背后的原因與意義。本文參考已有的實證性的調(diào)查研究[2025]對“看病難”“看病貴”進(jìn)行編碼。（表1）關(guān)于二級指標(biāo)的統(tǒng)計，有兩點需要說明：第一，“看病難”的“床位”與“看病貴”的“床位費”在統(tǒng)計的時候可能出現(xiàn)交叉重合，比如“床位費”在詞頻統(tǒng)計既可以被統(tǒng)計為“床位”指標(biāo)，也可以被統(tǒng)計為“床位費”指標(biāo)。因此后文的統(tǒng)計數(shù)據(jù)都是在一一篩選，去掉交叉情況后的結(jié)果。第二，每個關(guān)鍵詞的統(tǒng)計都是根據(jù)其在特定文章表達(dá)中，在“看病貴”或“看病貴”語境下，因而與“看病貴”或“看病貴”語境不符的關(guān)鍵詞即使出現(xiàn)，但不被納入頻數(shù)統(tǒng)計。如《人民日報》2012年11月4日第1版的報道中，出現(xiàn)“雅安市寶興縣沙坪鎮(zhèn)中壩村長年交通不便，高山區(qū)不少農(nóng)民外出務(wù)工或整體搬遷，當(dāng)?shù)貏趧恿Τ杀局鹉暝黾樱瑐鹘y(tǒng)林業(yè)發(fā)展遭遇瓶頸。”報道中雖有二級指標(biāo)“交通”，但并未納入頻數(shù)統(tǒng)計。

三、研究結(jié)果

（一） “看病難”與“看病貴”的時代變遷

通過統(tǒng)計，我們可以得到包含“看病難”的文章數(shù)量共為2023篇、包含“看病貴”的文章數(shù)量共為1247篇，同時包含“看病難”和“看病貴”的文章數(shù)量共為995篇（圖1）。而且我們也可以得到“看病難”的總頻數(shù)為2850次，“看病貴”的總頻數(shù)為1840次，及二者的頻數(shù)變化情況（圖2）。結(jié)合兩組數(shù)據(jù)，我們可以探討：

第一，從出現(xiàn)時間和數(shù)量上來看?！翱床‰y”的出現(xiàn)時間早于“看病貴”。“看病難”最早出現(xiàn)于1980年，而“看病貴”則于1991年才出現(xiàn)。二者同時出現(xiàn)于《人民日報》則是1995年。同時，“看病難”的文章數(shù)量和頻數(shù)一直高于“看病貴”。這說明在主流媒體話語中，“看病難”比“看病貴”更早地得到關(guān)注?！翱床‰y”得到如此重視，也正反映出中國醫(yī)療資源供給不足。雖然經(jīng)過幾十年的發(fā)展，但是相對于龐大人口規(guī)模來說，就醫(yī)困難仍然是普通民眾面臨的醫(yī)療難題，而醫(yī)療資源的分布不均勻、不合理，也進(jìn)一步加劇了“看病難”的困境，而“看病貴”受到關(guān)注則是近20年之內(nèi)的事情。

第二，從變化過程來看。“看病難”與“看病貴”的變化歷程基本相似，出現(xiàn)高峰和低谷的時間也基本一致。在1980年代，當(dāng)時“看病貴”尚未被正式提出，“看病難”受到集中關(guān)注?！翱床‰y”在80年代有過一次小高峰期，時間段為1984-1987年，正是中國改革開放之后的第一次醫(yī)改?！翱床‰y”問題是醫(yī)改所面對的最直接的目標(biāo)，因此成為主流媒體關(guān)注和討論的對象，但隨后關(guān)注度便有所下降。1995年，“看病難”與“看病貴”開始同時出現(xiàn)在《人民日報》的新聞報道中，隨后關(guān)注度不斷增長，并在2006年達(dá)到頂峰。從當(dāng)時的社會環(huán)境來看，2005-2006年是中國醫(yī)改遭遇重大挑戰(zhàn)的時期。2005年中國醫(yī)改受到各方矚目。2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心研究員葛延風(fēng)發(fā)布研究報告指出“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。隨后，新華社所公開發(fā)表的時任衛(wèi)生部部長高強的專題報告也做出了相似的結(jié)論。這些新聞的發(fā)布，迅速成為全社會熱議的焦點，并且持續(xù)升溫。[26]同時，中國醫(yī)改的困境也受到了聯(lián)合國計劃開發(fā)署的關(guān)注。聯(lián)合國調(diào)查小組指出，中國的醫(yī)改并不成功，而且中國醫(yī)療體制并沒有幫助到其最應(yīng)該獲得幫助的群體，特別是農(nóng)民。[27] 2006年12月26日的《人民日報》引用了2007年中國社會藍(lán)皮書的調(diào)查結(jié)果——“看病難、看病貴”首次成為第一位的社會問題。參見《人民日報》2006年12月26日第11版文章《中國社會藍(lán)皮書公布調(diào)查結(jié)果——百姓對“看病難看病貴”反映最強烈 歷次同類調(diào)查中第一次排在首位》。

2007年以后，“看病難、看病貴”的文章數(shù)量和頻數(shù)都開始下降，但仍呈現(xiàn)波動的變化過程。在經(jīng)歷2007-2008年的短暫直線下降后，“看病難”在2009-2011年出現(xiàn)上升趨勢，而“看病貴”則是保持較穩(wěn)定的態(tài)勢，二者之間的數(shù)量差距一度較大。但是2011年之后，“看病難”開始下降，而“看病貴”在保持穩(wěn)定的同時有所增長，二者的差距在這一時期最小。

第三，與學(xué)術(shù)話語的變化過程相比，主流媒體話語稍顯滯后?！度嗣袢請蟆分械摹翱床‰y”最早出現(xiàn)于1980年，而學(xué)術(shù)話語則是1972年；參見佚名：《北京來的好“大夫”》，《陜西新醫(yī)藥》1972年第4期?！翱床≠F”在《人民日報》中最早出現(xiàn)于1991年，而學(xué)術(shù)話語則在1989年已經(jīng)將“看病貴”作為關(guān)注對象?！翱床‰y”“看病貴”同時作為學(xué)術(shù)研究對象的最早文獻(xiàn)出現(xiàn)于1990年，而二者同時在《人民日報》中出現(xiàn)的時間則是在1995年。可見，《人民日報》作為黨和國家的“喉舌”，國家方針、政策、路線的宣傳陣地，主流媒體的典型代表，在表述中國社會醫(yī)療難題上較為滯后于學(xué)術(shù)話語，而滯后的一個可能的原因就是主流媒體話語要比學(xué)術(shù)話語更謹(jǐn)慎。而當(dāng)“看病難”“看病貴”在主流媒體話語中同時得到表達(dá)時，這已經(jīng)很好地說明，醫(yī)療體制改革面臨重重困境，而“看病難”“看病貴”已經(jīng)成為影響中國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要社會問題，是黨和政府已經(jīng)無法回避的社會難題。

（二）“看病難”與“看病貴”的地位變遷

頭版是報紙的臉面，吸引讀者的窗口，引領(lǐng)新聞的旗幟，[28]因而含金量非常高，是一份報紙最重要的版面。為分析“看病難”和“看病貴”在《人民日報》中地位的變化過程，本文從文本分析數(shù)據(jù)庫中篩選出276篇頭版報道，進(jìn)而統(tǒng)計“看病難”和“看病貴”的頻數(shù)，發(fā)現(xiàn)其變化特征。（圖3）從數(shù)量上來看，“看病難”高于“看病貴”，可見在《人民日報》中，“看病難”受到更多關(guān)注，話語地位更高。從二者的頻數(shù)差距來看，呈現(xiàn)縮小的趨勢，“看病貴”越來越接近“看病難”。從頻數(shù)的變化過程來看，“看病難”第一次在《人民日報》的頭版中出現(xiàn)，時間是1984年，相比其在《人民日報》的報道中首次出現(xiàn)的時間（1980年）晚了4年。1978-1984年是醫(yī)改前夜，但是“看病難”已經(jīng)進(jìn)入《人民日報》的頭版之中，并在第一輪醫(yī)改（1985-1992）中出現(xiàn)一次小高峰（1986年，3次），可見此階段“看病難”是醫(yī)改的焦點所在。“看病難”第二次在《人民日報》頭版中集中出現(xiàn)的時間則是在1993-1996年，這一階段是中國醫(yī)改的探索階段，“看病難”的醫(yī)療難題仍然嚴(yán)峻。就2000年之前的時間來看，“看病難”并未持續(xù)地出現(xiàn)于《人民日報》頭版，在1989年、1991-1992年和1997-1998年都未進(jìn)入頭版，可見在這一時期其地位是變動的，并且與兩次醫(yī)改的啟動時間關(guān)系緊密。進(jìn)入新世紀(jì)之后，“看病難”在《人民日報》的頭版中持續(xù)出現(xiàn)，并且頻數(shù)也保持持續(xù)增長的態(tài)勢，并在2007年達(dá)到頂峰（61次），此后便開始下降。但是在2009年出現(xiàn)了一次小高峰（42次），之后頻數(shù)開始下降。歷經(jīng)三輪醫(yī)改，“看病難”問題并未得到有效緩解，而醫(yī)療服務(wù)的市場化改革也在一定程度上加劇了民眾的看病問題。2009年新醫(yī)改啟動，經(jīng)過努力，民眾的“看病難”得到部分緩解，其在《人民日報》頭版中的關(guān)注度也因此有所下降。

“看病貴”在《人民日報》頭版中首次出現(xiàn)的時間是2000年，2001年也進(jìn)入頭版。但是直到2005年之前，“看病貴”并未在《人民日報》的頭版中出現(xiàn)。這可以理解為新的醫(yī)改政策實施的效果顯現(xiàn)需要時間，因此2005年當(dāng)這一輪醫(yī)改結(jié)束之時，關(guān)于“看病貴”的討論又重回頭版，作為評價醫(yī)改效果的重要指標(biāo)。

2000年正是第三輪醫(yī)改的啟動年，伴隨著醫(yī)療市場化改革的推進(jìn)，政府的衛(wèi)生投入比重不斷下降，加上部分衛(wèi)生政策的失當(dāng)，導(dǎo)致看病問題突出，“看病貴”的問題變得尤為突出。2005-2012年，“看病貴”再次出現(xiàn)于《人民日報》頭版，但頻數(shù)起伏波動，其在這一時期出現(xiàn)一次頂峰，兩次小高峰。出現(xiàn)頂峰的時間為2009年（35次），晚于“看病難”3年。而兩次小高峰的時間分別是2006年（28次）和2007年（29次）。2005-2007年，中國的醫(yī)改備受關(guān)注，爭論不斷，民眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)無疑是其中重要的話題之一。2009年，中國新一輪醫(yī)改啟動，改革的焦點之一就是要降低民眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療報銷比例，因而此時“看病貴”問題備受關(guān)注。2009年之后，“看病貴”在頭版中的頻數(shù)開始下降，但是呈現(xiàn)較為穩(wěn)定的態(tài)勢。這表明，新一輪醫(yī)改雖然取得一定的成效，但是形勢依然嚴(yán)峻，“看病貴”仍然在主流媒體話語中占據(jù)重要地位。

（三）“看病難”與“看病貴”的內(nèi)涵變遷

1.“看病難”

影響民眾獲得和享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)的因素包括交通、掛號時間、專家號、候診時間、檢查時間、技術(shù)水平、床位、醫(yī)療質(zhì)量等剛性因素；也包括醫(yī)療服務(wù)態(tài)度等可以得到改善，進(jìn)而緩解或避免患者就醫(yī)時的不滿情緒的柔性因素。（圖4）首先，從二級指標(biāo)的頻數(shù)的總量上來看，從大到小分別是床位（206次）、醫(yī)療質(zhì)量（119次）、專家號（97次）、技術(shù)水平（62次）、交通（59次）、服務(wù)態(tài)度（52次）、候診時間（14次）、掛號時間（8次）、檢查時間（3次）?？梢钥闯觯谥髁髅襟w話語中，床位因素、醫(yī)療質(zhì)量因素、專家號等剛性因素最受關(guān)注。其次，從二級指標(biāo)的變化過程來看，1978-1984年醫(yī)改正式啟動之前，交通、候診時間、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和床位等“看病難”問題已經(jīng)被提上討論議程，其中以床位問題表現(xiàn)得最為突出。1985年，醫(yī)改正式啟動，到1992年第二階段的醫(yī)改之前，掛號時間問題開始出現(xiàn)，成為主流媒體話語所提及的對象，但是關(guān)注度并不突出。這一時期醫(yī)改的核心是放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院的自主權(quán)，由此帶來的是對服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的集中關(guān)注，交通因素的關(guān)注度有所提升，但床位問題依舊十分突出。

1992年，中國建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)療體制也適應(yīng)新的經(jīng)濟(jì)環(huán)境作出相應(yīng)改革，在床位因素依舊備受關(guān)注的情況下，醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注度有所下降，而服務(wù)態(tài)度有所上升，并且專家號、檢查時間開始出現(xiàn)，表明市場化改革之下，醫(yī)療機構(gòu)開始通過利用自身的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度吸引患者，同時也為“人滿為患”的難題準(zhǔn)備了條件。2000-2005年，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革成為重點，公立醫(yī)院改制，民間力量進(jìn)入醫(yī)療市場，醫(yī)療服務(wù)的競爭日益激烈。床位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平和專家號是醫(yī)療機構(gòu)吸引患者就醫(yī)的重要資源。2005-2009年，醫(yī)改繼續(xù)深化，醫(yī)療機構(gòu)的公益性成為討論的熱點。2005年，中國此前醫(yī)改被認(rèn)為是基本不成功的，醫(yī)改面臨困境。而醫(yī)療市場的激烈競爭，醫(yī)療資源的緊缺，使得除了原本已經(jīng)十分突出的“看病難”問題之外，比如醫(yī)療質(zhì)量、專家號、服務(wù)態(tài)度和床位等因素，大量患者涌入醫(yī)療資源豐富的大型醫(yī)療機構(gòu)，使得候診難開始變得突出，而醫(yī)療資源的分布不均，始終是民眾就醫(yī)的難題，這就集中表現(xiàn)在“交通”的問題上。

在新一輪醫(yī)改的醞釀階段（2006-2008年），床位（36次）、醫(yī)療質(zhì)量（32次）、專家號（24次）、技術(shù)水平（20次）和交通（17次）受到較多關(guān)注，相比前一階段，掛號時間開始上升，而服務(wù)態(tài)度則是出現(xiàn)下降，而候診時間的關(guān)注度保持穩(wěn)定，這些因素的頻數(shù)狀況反映出主流媒體在新醫(yī)改醞釀期對解決“看病難”和新醫(yī)改的政策期待的關(guān)注焦點所在。2009年，國務(wù)院宣布開始進(jìn)行新一輪的醫(yī)改，加大醫(yī)改投入，希望能夠緩解“看病難、看病貴”問題。2012年是新醫(yī)改的第4年。在新醫(yī)改的推動下，掛號時間的關(guān)注度開始下降，候診時間的關(guān)注度保持穩(wěn)定，但是床位（88次）、專家號（59次）、醫(yī)療質(zhì)量（43次）、技術(shù)水平（24次）、交通（22次）、服務(wù)態(tài)度（16次）的關(guān)注保持上升態(tài)勢。更值得關(guān)注的是，檢查時間的關(guān)注度開始突顯，此前只是在1996年曾經(jīng)出現(xiàn)。

2.“看病貴”

“看病難”問題是中國醫(yī)療服務(wù)長期面臨的難題。而“看病貴”的出現(xiàn)則真正是改革開放之后的事情。（圖5）首先，從二級指標(biāo)的頻數(shù)的總量上來看，從大到小分別是藥費（370次）、報銷比例（239次）、掛號費（116次）、住院費（81次）、檢查費（65次）、手術(shù)費（40次）、床位費（33次）。可以看出，藥費、報銷比例、掛號費是最受關(guān)注的。其次，從二級指標(biāo)的變化過程來看，雖然自1986年至1990年開始已經(jīng)出現(xiàn)了關(guān)于藥費、住院費、掛號費、手術(shù)費和報銷比例問題的討論，但是“看病貴”并未為主流媒體話語所提出、接受，因而此時的費用問題是跟“看病難”聯(lián)系在一起的，尚未得到特別關(guān)注。

1991年，“看病貴”開始為主流媒體話語所接受，費用問題也開始與“看病貴”聯(lián)系在一起。這一轉(zhuǎn)變與我國醫(yī)改的市場化探索是分不開的。1992-2000年，藥費最受關(guān)注，其次便是掛號費與手術(shù)費，而住院費、報銷比例、床位費等關(guān)注始終存在，而有關(guān)檢查費的討論于1998年才開始出現(xiàn)。此時，醫(yī)改將醫(yī)療機構(gòu)推向市場，參與市場競爭，增大了醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟(jì)壓力，檢查費用的增加開始成為主流媒體話語關(guān)注的話題。2000-2005年是新世紀(jì)的第一輪醫(yī)改，此時討論最多的依然是藥費問題，其次便是掛號費、檢查費、手術(shù)費，各項費用的關(guān)注度的增加幅度都比較大，反映出這些問題具有強大的社會關(guān)注度。這些因素的關(guān)注度也是在2005年達(dá)到了頂峰，因為這一年，新世紀(jì)醫(yī)改被宣布基本不成功，“看病難、看病貴”的問題依然形勢嚴(yán)峻。2006-2008年是新一輪醫(yī)改的醞釀期，在這一時期，藥費、掛號費、檢查費、住院費、手術(shù)費仍備受關(guān)注，而且床位費和報銷比例的關(guān)注度陡然上升。尤其是報銷比例的頻數(shù)從2005年的2次猛增到2009年的43次，成為2009年最受關(guān)注的醫(yī)療話題。這也反映出，完善醫(yī)療保險制度，提高民眾就醫(yī)的報銷比例，成為國家考量的重要改革方向。

2009年至今的新一輪醫(yī)改過后，檢查費、床位費的關(guān)注度顯著降低，而藥費、報銷比例和住院費則增長迅速，掛號費、手術(shù)費等問題的關(guān)注略有上升，這反映出主流媒體話語對新一輪醫(yī)改所取得效果有所肯定，“看病貴”問題得到一定的緩解。但報銷成為最受關(guān)注的話題，從2009年的45次，猛增到2012年的79次，增速達(dá)76%。可見，國家進(jìn)一步意識到民眾對于醫(yī)療保險、社會保障制度的需求很大一部分就是希望能夠降低就醫(yī)的支出成本，提高醫(yī)療報銷比例，這是應(yīng)對“看病貴”問題最根本的制度性選擇之一。

3.“看病難”與“看病貴”

從一級指標(biāo)的頻數(shù)統(tǒng)計上看，“看病難”一直高于“看病貴”。但是，從二級指標(biāo)來看，二者的關(guān)系卻是變動的。從1995年開始，“看病難”“看病貴”開始同時出現(xiàn)在《人民日報》中，并不斷增長。通過對1995-2012年的二級指標(biāo)的頻數(shù)統(tǒng)計，可以發(fā)現(xiàn)，“看病難”的二級指標(biāo)并不總是高于“看病貴”。（表2）

首先，從各個二級指標(biāo)的頻數(shù)總數(shù)上來看，“看病貴”的優(yōu)勢是十分明顯的。1995-2012年，頻數(shù)從大到小的詞語分別是藥費（363次）、報銷比例（235次）、床位（162次）、掛號費（114次）、醫(yī)療質(zhì)量（104次）、專家號（97）、住院費（80次）、檢查費（65次）、交通（50次）、技術(shù)水平（47）次、服務(wù)態(tài)度（42次）、手術(shù)費（38次）、床位費（33次）、候診時間（13次）、掛號時間（7次）、檢查時間（3次）。頻數(shù)總量的前五位，“看病貴”占據(jù)三席。

其次，從各個二級指標(biāo)的歷年頻數(shù)變化來看，“看病貴”也是處于優(yōu)勢地位的。20個世紀(jì)90年代（1995-1999年），“看病貴”的二級指標(biāo)單一詞語的頻數(shù)有三次高于“看病難”，只有一次低于后者。其中，1995年的差距最大，藥費的頻數(shù)達(dá)到了14次，而“看病難”的各個二級指標(biāo)最大的頻數(shù)是1次。藥費的頻數(shù)在1999年也取得優(yōu)勢地位，二者最小差距為2次，最大差距則為5次。又如1998年，“看病難”和“看病貴”的二級指標(biāo)出現(xiàn)次數(shù)極少，但是檢查費卻出現(xiàn)1次。而床位作為“看病難”的二級指標(biāo)僅僅是在1996年高于“看病貴”的二級指標(biāo)中最大頻數(shù)者。1997年，各自作為頻數(shù)最大的二級指標(biāo)的床位與藥費，二者的頻數(shù)相同。進(jìn)入新世紀(jì)（2000-2012年）之后，“看病貴”的二級指標(biāo)在頻數(shù)上仍處于優(yōu)勢地位，13年間，“看病難”只有一次處于領(lǐng)先地位，即交通（2003年），但是差距并不大，最大的頻數(shù)差距才2次。而在2001年，服務(wù)態(tài)度和掛號費頻數(shù)相同（6次）；2002年，交通與掛號費頻數(shù)相同（4次）。2004年之后，“看病貴”的二級指標(biāo)的頻數(shù)居于絕對優(yōu)勢地位，“看病難”的二級指標(biāo)——手術(shù)費（2004年）、藥費（2005-2008年、2010年）、報銷比例（2009年、2011-2012年）分別是當(dāng)年頻數(shù)最大的指標(biāo)，而且最大的頻數(shù)差距達(dá)到了78次（報銷比例，2012年）。

可見，自“看病難”與“看病貴”同時出現(xiàn)于主流媒體話語之后，“看病貴”雖然在一級指標(biāo)的層面上一直低于“看病難”，但是從二級指標(biāo)看，“看病貴”開始居于主導(dǎo)地位，這一變化在新世紀(jì)之后更明顯?？梢韵胍?，主流媒體話語雖然在形式上更關(guān)注“看病難”，但是在涉及到具體內(nèi)容時，主流媒體話語已經(jīng)開始側(cè)重于“看病貴”，“看病貴”開始成為主流媒體話語表述的重要內(nèi)容，只是這種表述隱藏在具體的文本中，而不是直接以“看病貴”的名義直接提出。

四、結(jié)論

通過分析，本文可以得出幾點結(jié)論：

第一，在主流媒體話語中，“看病難”與“看病貴”存在形式與內(nèi)容的悖論，即“看病難”在形式上的關(guān)注度高于“看病貴”，而在內(nèi)容上“看病貴”卻在接近甚至超過“看病難”。“看病貴”成為更受關(guān)注的對象。

第二，在主流媒體話語中，“看病難”與“看病貴”的變遷呈現(xiàn)出階段性、滯后性特征。從兩級指標(biāo)的變化來看，“看病難”與“看病貴”基本經(jīng)歷了從無到有、波動起伏的過程。與學(xué)術(shù)話語相比，主流媒體話語中“看病難”與“看病貴”的出現(xiàn)則顯得滯后。原因可能在于《人民日報》在社會問題上的立場要更為克制、謹(jǐn)慎。

第三，在主流媒體話語中，“看病難”與“看病貴”的變遷與中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及其所營造的社會輿論氛圍密切相關(guān)?！度嗣袢請蟆分斜硎觥翱床‰y”與“看病貴”是與國家的方針、政策緊密相連，具有很強的政策宣傳導(dǎo)向，并充分反映特定時期政策焦點、社會輿論熱點話題，從而造成“看病難”與“看病貴”起伏波動的變遷過程。

第四，在主流媒體話語中，“看病難”與“看病貴”的變遷具有重要意義。通過主流媒體話語的建構(gòu)，“看病難、看病貴”，逐漸為社會大眾所接受，形成社會共識性話語，甚至成為國家政策話語的組成部分，成為推動和評判中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要話語工具。

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