楊 柳，楊 微

（佳木斯大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154003）

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)成為處理高危妊娠、難產(chǎn)、搶救母兒生命的主要措施。近年來逐漸升高的剖宮產(chǎn)率引起了醫(yī)療界的廣泛關(guān)注。無臨床手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)不但不能降低圍生兒的死亡率，反而增加剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥及產(chǎn)婦病死率，因此產(chǎn)科醫(yī)生不建議無原因的剖宮產(chǎn)。本研究主要選取我院2014～2017年的1994例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的病例材料進行研究。目的評估我院產(chǎn)科工作質(zhì)量、探討剖宮產(chǎn)的影響因素、制定有效減少剖宮產(chǎn)率的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年1月1日～2017年11月1日間在院分娩總數(shù)為3124例，剖宮產(chǎn)1994例，剖宮產(chǎn)率約63.8%，其中初產(chǎn)婦2009例，年齡17～49歲，孕周32+3～42周。本文就回顧性研究我院4年間分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)影響因素及產(chǎn)后并發(fā)癥所占比例。探討降低剖宮產(chǎn)率的辦法。

1.2 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

①頭盆不稱。②胎兒或胎位異常。③產(chǎn)科并發(fā)癥：例如子癇前期、胎盤早剝、前置胎盤、羊水過少等。④瘢痕子宮：上次妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)或既往行子宮肌瘤核除術(shù)者。⑤社會因素：無明顯醫(yī)學指征，僅患者及家屬要求。⑥其他因素。

2 結(jié) 果

2.1 分娩總數(shù)和剖宮產(chǎn)率的變化

我院4年間平均剖宮產(chǎn)率約63.8%，各年度分娩總數(shù)及剖宮產(chǎn)率見表1

表1 2014年～2017年分娩總數(shù)各剖宮產(chǎn)率的比較 [n（%）]

2.2 近4年剖宮產(chǎn)主要指征的構(gòu)成比例變化

2014年排在前幾位的是頭盆不稱、瘢痕子宮、胎膜早破、巨大兒，所占比例分別為13.98%、13.43%、12.19%、12.00%。2015～2017年瘢痕子宮占比例最大，分別是16.40%、20.79%、22.64%；其次是社會因素，占比約為13.26%、15.39%、18.36%。隨著醫(yī)療條件的改善，近4年間妊高癥、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、巨大兒等手術(shù)指征呈下降趨勢。具體見表2。

表2 2014年～2017年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征目前情況分析

人類世代繁衍的必須依賴妊娠和分娩。這個過程不會一直一帆風順的，難免會遇到各樣的難題，為了保證產(chǎn)婦及胎兒的安全，剖宮產(chǎn)是被目前被認為有效的終止妊娠的方法[1]。與此同時，大家也普遍的認為剖宮產(chǎn)既避免陰道分娩的痛苦又安全可靠還可以選擇良辰吉日，所以越來越多的人選擇剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)的比率也就逐年增加[2]。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)有手術(shù)原因的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)可以增加產(chǎn)婦及新生兒的存活率、減少疾病發(fā)生率及死亡率。但當剖宮產(chǎn)率超過25%后圍生兒和孕產(chǎn)婦死亡率將不再因剖宮產(chǎn)率的增加而減少，相反剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥隨剖宮產(chǎn)率的增高而明顯增加，嚴重者甚至危及孕產(chǎn)婦生命[3-4]。手術(shù)分娩較陰道分娩明顯增加了新生兒的近遠期并發(fā)癥，嚴重危害母兒健康，且產(chǎn)婦死亡率是陰道分娩的10～20倍[5]。根據(jù)我院2014年～2017年資料顯示：隨著剖宮產(chǎn)率的不斷的升高，產(chǎn)后出血的占比分別為3.9%、4.8%、5.6%、7.5%。該數(shù)據(jù)初步印證了以上觀點。

3.2 剖宮產(chǎn)率與瘢痕子宮

世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)公布中國在2007～2008年的剖宮產(chǎn)率高達46.2%，為世界上剖宮產(chǎn)率最高的國家之一[6]，剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕子宮再次分娩方式成為大家日益關(guān)心的問題。早在上世紀有國外學者就提出“首次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”[7]。伴隨醫(yī)療水平的的快速發(fā)展，很多產(chǎn)科大夫認為在嚴密監(jiān)測母兒情況下可以試行順生。這種主張首先在美國得到認可，上世紀80至90年代美國陰道分娩率從6.6%增加到28.3%[8]。我國由于孕產(chǎn)婦自身及社會因素，初產(chǎn)選擇剖宮產(chǎn)的人較多，隨著二孩政策開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次懷孕人數(shù)增加。因瘢痕子宮在陰道試產(chǎn)中如出現(xiàn)子宮破裂導致母兒死亡的可能性極大。產(chǎn)科醫(yī)生及患者家屬不愿意承擔陰道試產(chǎn)風險，所以再次選擇剖宮產(chǎn)。這是近年來瘢痕子宮成為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征第一因素的主要原因。因此，產(chǎn)科醫(yī)生應提高診治技術(shù)、端正態(tài)度、評估瘢痕子宮產(chǎn)婦及胎兒的各項因素，對無絕對禁忌癥的應大力鼓勵陰道試產(chǎn)，做好處理危機情況的準備。爭取提高瘢痕子宮的陰道分娩率。

3.3 剖宮產(chǎn)率與社會因素

美國產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）將孕婦要求的剖宮產(chǎn)（cesarean delivery on maternal request CDMR）定義為足月單胎、無醫(yī)學指征因孕婦要求而實行的剖宮產(chǎn)。我國近幾年的統(tǒng)計表明，社會因素是引起剖宮產(chǎn)率上升的主要指征之一。其原因主要跟我國的傳統(tǒng)的思想認知、醫(yī)療體制及社會人口結(jié)構(gòu)有很大的關(guān)系。總結(jié)社會因素剖宮產(chǎn)的原因主要有：①孕產(chǎn)婦懼怕陰道分娩的疼痛。②高齡初產(chǎn)、珍貴兒的產(chǎn)婦過分依賴剖宮產(chǎn)的安全性。③產(chǎn)科醫(yī)生的建議。如有合并巨大兒、臀位、臍帶繞頸、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況的孕產(chǎn)婦，為了避免不必要的醫(yī)療糾紛，產(chǎn)科醫(yī)生往往放寬剖宮產(chǎn)指征。④親朋好友的建議。孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)前會不斷考慮別人對剖宮產(chǎn)手術(shù)的建議，而且周圍大多數(shù)產(chǎn)婦都選擇剖宮產(chǎn)，這樣對順生的信心急劇下降。⑤有迷信思想的孕產(chǎn)婦會選擇好日子，要求剖宮產(chǎn)終止妊娠。也有研究表明主動要求剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦較多是文化程度比較高、生活水平及經(jīng)濟能力高。這類人群對剖宮產(chǎn)的期望值較高，認為比陰道分娩更安全、更現(xiàn)代、更有效、更能減少疼痛及術(shù)后并發(fā)癥等。然而對手術(shù)中副損傷、產(chǎn)后出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后血栓形成等并發(fā)癥存在僥幸心理[9]。

3.4 剖宮產(chǎn)率與產(chǎn)婦、胎兒因素

我院資料顯示胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、臀位、妊高癥等手術(shù)指征呈逐年下降趨勢。近年來，隨著我國生活水平的提高，孕產(chǎn)婦的孕期保健意識加強，大量補充營養(yǎng)物質(zhì)、缺乏有效的鍛煉，導致的巨大兒的發(fā)生率大大提高。另外生育年齡推遲使妊娠期糖尿病的發(fā)生率相應增高，也導致巨大兒發(fā)生率提高。但是隨著我院加強孕期宣傳、辦理孕婦學校、合理安排產(chǎn)檢、合理的膳食結(jié)構(gòu)及指導鍛煉，已經(jīng)逐步減少巨大兒的發(fā)生率。產(chǎn)科監(jiān)護手段的增加、醫(yī)務人員診療水平的提高以及更多臨床藥物的應用，讓胎兒宮內(nèi)窘迫的誤診率下降、胎膜早破及妊娠合并癥的的發(fā)生率降低。對于妊娠合并癥能積極預防、及早發(fā)現(xiàn)和盡早治療。醫(yī)院也加強高危孕婦的防治和隨訪，及時的干預措施，能避免病情進一步惡化。

3.5 剖宮產(chǎn)率與醫(yī)務人員因素

有資料顯示剖宮產(chǎn)率逐年增加與陰道助產(chǎn)術(shù)的逐年降低有明顯關(guān)聯(lián)，主要是在于產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士缺乏陰道助產(chǎn)技術(shù)、會陰縫合技術(shù)、新生兒窒息復蘇技術(shù)的經(jīng)驗或擔心陰道助產(chǎn)造成產(chǎn)傷引發(fā)糾紛，于是盡可能不使用器械助產(chǎn)，并對剖宮產(chǎn)的依賴越來越大[10]。不少年輕的產(chǎn)科醫(yī)師在工作中，避重就輕地暗示患者選擇較為安全的手術(shù)分娩。通過對我院臨床資料的總結(jié)分析，希望進一步發(fā)現(xiàn)能降低剖宮產(chǎn)率的有效方法。綜合來說可采取的措施主要有加強孕期保健宣教、開展醫(yī)務人員技術(shù)培訓、鼓勵年輕醫(yī)生進修學習、辦理孕婦學校、主動隨訪產(chǎn)檢孕婦、引進先進儀器提高診治水平、規(guī)范醫(yī)患溝通、加強孕產(chǎn)婦人文關(guān)懷、改善病房環(huán)境、積極開展導樂分娩及無痛分娩等?？傊鳛閶D產(chǎn)科醫(yī)生，我們肩負著重大的使命，需要為優(yōu)生優(yōu)育而攜手努力。

參考文獻

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