耿延青　宋于康

[摘要] 目的 探討膿毒癥急性肺損傷（ALI）患者肺泡灌洗液Th17細胞水平的變化及與預(yù)后的關(guān)系。 方法 選擇66例伴ALI膿毒癥患者和70例不伴ALI膿毒癥患者，比較二者肺泡灌洗液Th17細胞及外周血Th17細胞的表達；并將膿毒癥急性肺損傷患者按APACHEⅡ評分分為低危組、中危組和高危組，按預(yù)后分為存活組和死亡組，比較組間肺泡灌洗液Th17細胞、外周血Th17細胞及APACHEⅡ評分。 結(jié)果 ALI組肺泡灌洗液Th17細胞、外周血Th17細胞均顯著高于非ALI組（P<0.05）。高危組肺泡灌洗液Th17細胞、外周血Th17細胞水平均明顯高于低危組、中危組（P<0.05）。死亡組肺泡灌洗液Th17細胞、外周血Th17細胞及APACHE Ⅱ評分均明顯高于存活組（P<0.05）。Spearman相關(guān)分析顯示，伴ALI膿毒癥患者肺泡灌洗液Th17細胞與外周血Th17細胞呈一致性，并與APACHE Ⅱ評分高度相關(guān)。 結(jié)論 肺泡灌洗液Th17細胞的表達對膿毒癥ALI患者的病情進展及預(yù)后有一定的預(yù)測價值。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；急性肺損傷；Th17細胞；預(yù)后

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）10-0023-03

Study of changes of Th17 cell level in sepsis patients with acute lung injury and its relationship with prognosis

GENG Yanqing SONG Yukang

Intensive Care Unit，Wenling First People 's Hospital in Zhejiang Province，Wenling 317500，China

[Abstract] Objective To investigate the changes of Th17 cell level in sepsis patients with acute lung injury（ALI） and its relationship with prognosis. Methods 66 sepsis patients with ALI and 70 sepsis patients without ALI were enrolled in this study. The expression of Th17 cells in both alveolar lavage fluid and peripheral blood between the two groups was compared. The sepsis patients with acute lung injury were divided into low risk group， middle risk group and high risk group according to APACHE Ⅱ score. The patients were divided into survival group and death group according to the prognosis. The bronchoalveolar lavage fluid Th17 cells， peripheral blood Th17 cells and APACHE Ⅱ score between the groups were compared. Results Th17 cells in alveolar lavage fluid and peripheral blood of ALI group were significantly higher than those of non-ALI group（P<0.05）. The levels of Th17 cells in alveolar lavage fluid and peripheral blood were significantly higher than those in low-risk group and middle-risk group（P<0.05）. The Th17 cells in alveolar lavage fluid and peripheral blood and APACHE Ⅱ score of death group were significantly higher than those of the survival group（P<0.05）. The alveolar lavage fluid Th17 cells were associated with peripheral blood Th17 cells in sepsis patients with ALI by Spearman correlation analysis， and were highly correlated with APACHE Ⅱ score. Conclusion The expression of Th17 cells in alveolar lavage fluid has a certain predictive value in the progression and prognosis of sepsis patients with ALI.

[Key words] Sepsis；Acute lung injury；Th17 cells；Prognosis

膿毒癥主要是由感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，常繼發(fā)于創(chuàng)燒傷大手術(shù)、感染、休克等情況，發(fā)病率高，預(yù)后差，死亡率約25%～80%，是導(dǎo)致ICU患者死亡的重要原因[1-2]。膿毒癥可誘發(fā)急性肺損傷（acute lung injury，ALI），增加死亡危險，傳統(tǒng)炎癥指標如C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、抗凝血酶Ⅲ（Antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）等，雖對膿毒癥ALI具有一定的診斷價值，但仍不能作為評估病情變化及預(yù)后的特異性指標[3-4]。Th17細胞是最新發(fā)現(xiàn)的一種可特異性分泌白細胞介素-17（Interleukin-17，IL-17）的淋巴細胞亞群，研究發(fā)現(xiàn)其與幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）、牙周炎、皰疹病毒、寄生蟲感染、脆弱類桿菌等疾病的發(fā)展有緊密關(guān)系[5]。雖然既往有研究指出 Th17細胞可能參與膿毒癥的免疫發(fā)病機制，并且其在外周血中的表達水平與病情嚴重性和臨床結(jié)局關(guān)系密切[6]，但目前其對膿毒癥ALI的病情和預(yù)后的預(yù)測價值仍未闡明。本研究在前研究的基礎(chǔ)上探討了肺泡灌洗液Th17細胞水平對預(yù)測膿毒癥ALI患者病情程度及預(yù)后的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1 研究對象

2015年8月～2016年12月136例膿毒癥患者，均符合膿毒癥診斷標準，排除自身免疫系統(tǒng)疾病及近12周內(nèi)接受過免疫抑制劑治療的患者，其中70例不伴ALI膿毒癥患者（非ALI組），男40例，女30例，年齡32～76 歲，平均（59.3±4.7）歲；66例伴ALI膿毒癥患者（ALI組），男41例，女25例，年齡28～77歲，平均（58.4±5.3）歲，按APACHE Ⅱ評分將伴ALI膿毒癥患者分為低危組（<10分）23例、中危組（10～20分）26例、高危組（>20分）17例，并按預(yù)后將其分為存活組55例與死亡組11例。各組的年齡、性別等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2診斷標準

膿毒癥診斷標準參考《2012 國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》[7-8]：①體溫低于36℃或超過38℃；②呼吸每分鐘超過20次；③動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）低于32 mmHg；④外周血白細胞計數(shù)少于4×109/L或超過12×109/L，或未成熟中性粒細胞超過10%。具備上述2點以上的表現(xiàn)即可診斷。

ALI診斷標準[9]：①有明確的原發(fā)疾病或誘因及危險因素；②起病急驟，伴呼吸困難或窘迫；③胸部攝片提示為雙肺浸潤，肺動脈楔壓低于18 mmHg，不伴左心房高壓表現(xiàn)；④低氧血癥，氧合指數(shù)低于300。

1.3 支氣管肺泡灌洗指征

①肺部感染不明原因；②胸部攝片提示有雙肺浸潤性炎性改變；③發(fā)熱，呼吸困難且進行性加重；④肺部聽診可聞及啰音。

1.4 方法

1.4.1 肺泡灌洗液Th17細胞檢測 支氣管鏡檢查前禁食12 h，檢查前1 h予阿托品（赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司，國藥準字H15020664）0.02 mg/kg肌肉注射，前10 min予咪達唑侖（上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H20010311）0.2 mg/kg靜脈推注。準備37℃生理鹽水，先檢查健側(cè)，然后再灌洗患側(cè)，每次注入5～10 mL，流量控制在10 mL/k。灌洗液通過負壓吸出，將灌洗液離心處理，對上清液中Th17細胞的濃度進行測定。

1.4.2 外周血Th17細胞檢測 抽取清晨空腹外周靜脈血4 mL，肝素鋰抗凝，在 4℃環(huán)境下存儲待檢。取全血 250 μL加入佛波醇乙酯（美國SIGMA公司）、離子霉素（美國BD公司）、RPM I-1640（美國BD公司）。置于5%CO2細胞培養(yǎng)箱中進行培養(yǎng)（溫度37℃），60 min后加入Golgistop 1 μL（SIGM A公司）培養(yǎng)5 h。嚴格按說明書進行操作，標記CD3、CD8、IL-17A（均為美國eBioscience公司），進行細胞表面及胞內(nèi)抗原染色、固定，采用四色流式細胞術(shù)檢測Th17細胞水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，行t檢驗或方差分析，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺泡灌洗液Th17細胞、外周血Th17細胞水平比較

ALI組肺泡灌洗液Th17細胞、外周血Th17細胞水平均顯著高于非ALI組（P<0.05）。

2.2 不同危重組肺泡灌洗液Th17細胞及外周血Th17細胞水平比較

膿毒癥ALI高危組肺泡灌洗液Th17細胞、外周血Th17細胞水平均明顯高于低危組、中危組（P<0.05）。

2.3不同預(yù)后組肺泡灌洗液Th17細胞、外周血Th17細胞水平及APACHEⅡ評分比較

膿毒癥ALI死亡組肺泡灌洗液Th17細胞、外周血Th17細胞水平及APACHEⅡ評分均明顯高于存活組（P<0.05）。

2.4相關(guān)性分析

膿毒癥ALI患者肺泡灌洗液Th17細胞與外周血Th17細胞呈一致性（r=0.885，P=0.000），同時與APACHE Ⅱ評分高度相關(guān)（r=0.763，P=0.000）。

3討論

膿毒癥患者伴發(fā)ALI更易進一步增加死亡危險，如何早期診斷并評估病情變化和預(yù)后是臨床醫(yī)生十分關(guān)心的問題，雖然CRP、PCT對傳統(tǒng)炎癥指標在這方面的診斷具有一定的參考價值，但臨床應(yīng)用仍然受限[10-11]。因此，進一步發(fā)現(xiàn)可準確評估膿毒癥ALI患者的病情嚴重程度及預(yù)后的指標顯得極有意義。

膿毒癥的發(fā)生與機體的免疫功能改變存在緊密關(guān)系，核心環(huán)節(jié)是中性粒細胞異常和淋巴細胞活化[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，機體內(nèi)存在著Th17細胞，其與Th1、Th2的 CD4+效應(yīng)T細胞不同，它能夠特異性地分泌炎性細胞因子IL-17，IL-17可促使中性粒細胞向肺部聚集而發(fā)揮免疫損傷作用，參與膿毒癥肺損傷的過程。研究發(fā)現(xiàn)，IL-17對中性粒細胞的募集具有抗某些革蘭陰性菌（如脆弱類桿菌、肺炎桿菌等）的作用，如果減少IL-17的生成或抑制其功能將增加宿主對某些革蘭陰性菌的易感性；且當感染時IL-17也可誘導(dǎo)其他Th細胞發(fā)揮作用，對機體的初始免疫和獲得性免疫之間的溝通起到重要的橋梁作用[14-15]。

既往有研究證明，與健康者比較，炎癥性疾病患者外周血Th17細胞的表達明顯增加，并且增加的幅度與病情嚴重性一致，即病情越重，增加的幅度越明顯[16-17]。但Th17細胞是否能夠成為膿毒癥肺損傷患者病情變化及預(yù)后的預(yù)測指標仍不明確。但是，本研究顯示膿毒癥ALI患者的外周血Th17細胞的水平明顯高于非ALI患者，且不同病情程度的ALI患者的外周血Th17細胞的水平有明顯差異，表現(xiàn)為病情越重，外周血Th17細胞的表達越高。與Wang X等[18]研究一致，不僅如此，本研究還特別分析了ALI患者肺泡灌洗液Th17細胞水平的變化，結(jié)果與外周血中Th17細胞水平的變化趨勢相一致，相關(guān)性分析肺泡灌洗液Th17細胞與外周血Th17細胞的變化呈一致性，提示Th17細胞的活化與膿毒癥ALI的發(fā)生、進展有密切關(guān)系[19]。同時，死亡患者外周血及肺泡灌洗液中的 Th17細胞的表達明顯高于存活患者，相關(guān)性分析肺泡灌洗液Th17細胞水平與APACHEⅡ評分高度相關(guān)，提示Th17細胞的表達情況對膿毒癥ALI患者的臨床結(jié)局具有一定的參考作用[20]。

雖然目前還不能妄斷Th17細胞是評估膿毒癥ALI病情嚴重程度與預(yù)后的特異性指標，但不可否認二者之間是密切相關(guān)的，不僅如此，通過對Th17細胞的進一步認識，還可能對膿毒癥ALI的發(fā)生機制有更深入的探究，為其治療提供新的靶點。有待以后有更大樣本的研究，以進一步確定Th17細胞的表達在預(yù)測膿毒癥ALI嚴重性及預(yù)后方面的價值。

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（收稿日期：2017-01-23）