趙昌學 宋艷蘋 馮冗

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·臨床研究·

應(yīng)用NuMED CP覆膜支架治療成人主動脈縮窄

趙昌學 宋艷蘋 馮冗

目的 評價NuMED CP覆膜支架治療成人主動脈縮窄的臨床效果。方法 對6例主動脈縮窄患者行NuMED CP覆膜支架置入術(shù)，男4例，女2例，平均年齡(20.13±5.16)歲。根據(jù)術(shù)前行主動脈CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查選擇合適型號的支架和球囊；經(jīng)股動脈穿刺送入裝載有支架的球囊導管，準確定位后充盈內(nèi)、外球囊，擴張覆膜支架。術(shù)畢應(yīng)用血管縫合器縫合血管穿刺點。結(jié)果 6例患者均成功置入NuMED CP覆膜支架。導管測得跨縮窄段壓差由術(shù)前(59.32±15.78)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)下降至(10.83±3.66)mmHg(P<0.001)，主動脈縮窄最窄處直徑由術(shù)前(5.1±1.2)mm增加至(19.7±2.4)mm(P<0.001)。2例合并動脈導管未閉患者，分流完全消失，上下肢血壓恢復正常。患者術(shù)后隨訪12～36個月，活動后心慌、四肢乏力癥狀明顯緩解。6例患者血壓均正常，停服降壓藥物，無劇烈活動后胸悶和頭痛、頭暈等癥狀。術(shù)后3個月行多普勒超聲或胸主動脈CTA檢查，主動脈縮窄段直徑明顯改善，無死亡病例。結(jié)論 NuMED CP覆膜支架對治療成人主動脈縮窄的近期療效滿意，遠期療效有待進一步觀察。

主動脈縮窄； NuMED CP覆膜支架； 介入治療

主動脈縮窄是一種相對常見的主動脈局限性狹窄心臟畸形，指先天性胸主動脈局限性狹窄，病變部位管腔變小甚至閉塞，血流受阻，縮窄段遠近端形成側(cè)支循環(huán)是其明顯特征，占先天性心臟病的6%～8%[1]。經(jīng)典分型為導管前型、導管后型及導管周圍型，常與其他心內(nèi)畸形同時存在，如動脈導管未閉、室間隔缺損、主動脈瓣二瓣化畸形、大動脈轉(zhuǎn)位及右心室雙出口等[2]。治療方法有傳統(tǒng)外科手術(shù)(主動脈縮窄段切除、對端直接吻合或補片加寬)和介入治療。縮窄部位管腔直徑狹窄超過50%，縮窄兩端壓力階差≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為外科手術(shù)和介入治療適應(yīng)證[3]。既往報道外科手術(shù)術(shù)中及術(shù)后3個月內(nèi)死亡率高達14.0%[4]，1982年Singer[5]首先報告經(jīng)皮球囊擴張治療嬰兒主動脈縮窄術(shù)后再狹窄獲得成功，單純球囊擴張術(shù)后再狹窄率達39%～83%[6]，不作為常規(guī)治療方法。近年來，介入治療憑借微創(chuàng)、術(shù)后恢復快的特點，逐漸成為主動脈縮窄的重要方法，其中尤以NuMED CP覆膜支架的運用日益廣泛[7]。本文回顧分析菏澤市立醫(yī)院自2013年3月至2016年10月應(yīng)用NuMED CP覆膜支架置入治療的6例主動脈縮窄患者資料，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2013年3月至2016年10月6例主動脈縮窄行NuMED CP覆膜支架置入術(shù)的患者。

1.2 手術(shù)方法

局部麻醉下行右側(cè)股動脈、肱動脈穿刺，輸送導絲至主動脈弓水平，經(jīng)股動脈預(yù)置兩枚血管縫合器，給予肝素100 U/kg，插入5 F豬尾導管至主動脈縮窄段近端主動脈弓水平，測定跨縮窄段壓差，然后以左前斜位45°行主動脈CT血管造影(CT angiography，CTA)，明確狹窄病變及合并病變(圖1，2)。根據(jù)縮窄段近端主動脈直徑選擇NuMED BIB球囊直徑(1∶1)，再根據(jù)縮窄段長度選擇NuMED CP覆膜支架的長度，支架完全覆蓋縮窄段。在體外將NuMED CP覆膜支架固定于球囊上，沿加硬導絲送入14 F輸送鞘通過縮窄段，將帶有NuMED BIB球囊的NuMED CP覆膜支架送入降主動脈，自肱動脈造影精確定位(圖3)，先以6 atm(1 atm=101.325 kPa)充盈內(nèi)球囊(圖4)，如支架球囊位置無移位再以8 atm充盈外球囊，充分擴張支架(圖5)。球囊擴張后顱內(nèi)壓、上肢血壓瞬間升高，擴張時間控制在5 s以內(nèi)。再次造影確定擴張效果，測量支架兩端壓力階差(圖6)。置入手術(shù)成功標準：跨縮窄段收縮壓差<20 mmHg或狹窄處直徑與平膈肌降主動脈直徑之比>0.8。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料

6例主動脈縮窄患者均完成NuMED CP覆膜支架置入術(shù)，其中男4例，女2例。平均年齡(20.13±5.16)歲。上肢血壓均顯著高于下肢血壓。單純成人型主動脈縮窄3例(3/6)，合并動脈導管未閉2例(2/6)，合并主動脈瓣二瓣化畸形1例(1/6)。6例患者術(shù)前均行主動脈CTA，測量主動脈縮窄段近端主動脈直徑(表1)。

圖1 自肱動脈插管造影示局限性主動脈縮窄 圖2 自股動脈穿刺插管造影測量縮窄段壓差 圖3 將支架送入降主動脈，自肱動脈造影管造影精確定位 圖4 擴張內(nèi)球囊 圖5 擴張外球囊 圖6 支架置入后顯示支架形態(tài)良好，狹窄改善效果理想

2.2 支架置入后患者情況

NuMED CP覆膜支架均置入成功。行升主動脈、降主動脈測壓。導管測得跨縮窄段壓差由術(shù)前(59.32±15.78)mmHg下降至(10.83±3.66)mmHg(P<0.001)，主動脈縮窄最窄處直徑由術(shù)前(5.1±1.2)mm增加至(19.7±2.4)mm(P<0.001)。2例合并動脈導管未閉患者，分流完全消失，上下肢血壓恢復正常?；颊咝g(shù)后隨訪12～36個月，活動后心慌、四肢乏力癥狀明顯緩解。6例患者血壓正常，停服降壓藥物，無劇烈活動后胸悶和頭痛、頭暈等癥狀。術(shù)后3個月行多普勒超聲或胸主動脈CTA檢查，主動脈縮窄段直徑明顯改善，無死亡病例(表1)。

2.3 典型病例

病例2 患者 女，25歲。因活動后心慌、四肢乏力3年，就診于菏澤市立醫(yī)院。入院查體：上肢血壓215/120 mmHg，下肢血壓125/80 mmHg；胸骨左緣2～3肋間可聞及連續(xù)性機器樣雜音。超聲心動圖及主動脈CTA示：降主動脈與左肺動脈之間有一未閉動脈導管，直徑約5 mm，導管前主動脈嚴重縮窄，最窄處直徑4.4 mm。支架置入后精確定位，球囊擴張后造影定位，再次造影確認支架位置良好，直徑擴至15.0 mm。術(shù)后第1天，患者訴背部隱痛，考慮是血管撕裂傷，上肢血壓降至155/90 mmHg，心臟聽診雜音明顯減弱。術(shù)后第6天，上肢血壓降至130/80 mmHg，下肢血壓升至145/90 mmHg，未訴不適，治愈出院。

3 討論

主動脈縮窄患者多因偶然發(fā)現(xiàn)上、下肢血壓存在明顯差異就診，治療主要包括外科手術(shù)及介入治療。但外科手術(shù)對患者創(chuàng)傷大，恢復時間長，有時需要深低溫、停循環(huán)，對術(shù)者要求很高。因此介入治療逐步成為主動脈縮窄患者的首選，包括球囊擴張成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)，以CP覆膜支架為代表的球囊擴張式支架可作為支架置入治療的首選。

CP覆膜支架因可塑性強、支撐強度高、邊緣圓鈍，對主動脈壁損傷小，并且擴張范圍大，縮短率小等優(yōu)勢，廣泛用于血管狹窄性疾病的治療[8]。雖然球囊擴張術(shù)有較好的即刻療效，但易致夾層或動脈瘤形成等并發(fā)癥，CP覆膜支架置入治療主動脈縮窄是一項新的介入技術(shù)，對于成人患者，2008年美國心臟病學會(American College of Cardiology，ACC)及美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)成人先天性心臟病指南[9]推薦，以下情況可以采取介入治療：(1)縮窄段近遠端動脈峰壓差≥20 mmHg，或<20 mmHg但存在明顯縮窄或側(cè)支血流的影像學證據(jù)；(2)再發(fā)或不連續(xù)的縮窄且動脈壓差≥20 mmHg。

表1 6例主動脈縮窄患者NuMED CP覆膜支架置入術(shù)情況

注：1 mmHg=0.133 kPa

支架選擇基本原則包括：支架長度覆蓋整個主動脈縮窄段，因縮窄段遠端主動脈通常是擴張的，支架直徑略大于縮窄段近端主動脈直徑。球囊直徑與主動脈縮窄直徑比<4∶1，可以防止血管破裂等并發(fā)癥發(fā)生。NuMED CP覆膜支架配合NuMED BIB球囊治療成人主動脈縮窄有如下優(yōu)勢：(1)適用NuMED BIB球囊先充盈內(nèi)球囊，如支架/球囊無移動再充盈外球囊，如果有移動可適當調(diào)整支架/球囊位置至合適位置時再充盈外球囊，能夠充分擴張NuMED CP覆膜支架至目標直徑。(2)NuMED CP覆膜支架為球囊擴張式支架，其定位準確，不易移位，再者其通過性好，徑向支撐力更強、操作簡單，可作為支架置入治療的首選[10]。(3)合并動脈導管未閉患者可以簡化操作步驟，置入1枚NuMED CP覆膜支架同時治療主動脈縮窄和動脈導管未閉兩種畸形[11]。本組6例患者中2例合并動脈導管未閉，治療效果滿意。(4)NuMED CP覆膜支架由鉑金材料制成，擴張后支架強度高，加之合金材料可塑性強，邊緣圓鈍，對主動脈壁嵌壓輕，較自膨式支架球囊擴張后支架近端和遠端呈喇叭狀擴張，NuMED CP覆膜支架擴張后近端和遠端成平行狀態(tài)，對主動脈壁損傷較少。(5)NuMED CP覆膜支架外覆聚四氟乙烯膜，可有效避免因支架置入后損傷主動脈壁而出現(xiàn)主動脈夾層、動脈瘤等并發(fā)癥。本組6例患者均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。(6)NuMED CP覆膜支架由鉑金制作，可重復擴張。置入支架隨年齡增長先期置入支架直徑小于主動脈直徑，發(fā)生術(shù)后支架內(nèi)再狹窄，可通過球囊擴張使支架直徑再次擴大，操作安全可行，未見明顯新生內(nèi)膜、中膜挫傷。

NuMED CP覆膜支架置入術(shù)主要并發(fā)癥有主動脈夾層、動脈瘤、主動脈破裂、血管內(nèi)支架移位。筆者體會，可自左側(cè)肱動脈事先置入1根造影管，球囊吸癟后不急于完全退出，退至支架遠端降主動脈，造影一旦發(fā)現(xiàn)主動脈破裂或血管內(nèi)支架移位，迅速以球囊充盈阻塞破口，立即再次置入1枚NuMED CP覆膜支架，必要時中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)挽救患者生命。

總之，球囊擴張術(shù)或NuMED CP覆膜支架治療青少年及成人主動脈縮窄是一種安全有效的微創(chuàng)介入治療方法，可作為主動脈縮窄患者治療的選擇方式。本研究6例患者NuMED CP覆膜支架置入治療近期效果滿意。但是由于本研究樣本量有限，遠期療效有待長期隨訪和大樣本量的研究進一步驗證。

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Application of the NuMED covered CP stent in treatment of adult coarctation of the aorta

ZHAO Chang-xue，SONG Yan-ping，F(xiàn)ENG Rong.

Heze Municiple Hospital cardiovascular surgery， Heze 274000，China

Objective To evaluate the NuMED covered CP stent for the treatment of adult aortic coarctation. Methods 6 patients with coarctation of the aorta received covered CP stent implantation. There were 4 males and 2 females cases with mean age of (20.13±5.16) years old. The size of the covered CP stents and balloons were determined by preoperative aortic CTA assessment. Stent implantation was per formed through femoral approach and the puncture site was sealed by vascular closure device after the operation. Results All the NuMED covered CP stents were implanted successfully. The pressure gradient dropped from (59.32±15.78) mmHg to (10.83±3.66) mmHg (P<0.001) after stenting. The diameter of the coarcation at the narrowest point increased from preoperative (5.1±1.2) mm to (19.7±2.4) mm after stenting (P<0.001). In 2 cases with PDA, the shunting disappeared spontaneously after operation with normalized of lower limb blood pressure. All the patients were followed up clinically for 12-36 months and all of them reported improvement in clinical symptoms post operation. Follow up Doppler echo or aorta CTA examinations at 3 months showed no restenosis. No mortality recorded during follow up. Conclusions NuMED covered CP stent for the treatment of aortic coarctation in adults showed satispactony short term outcome. Its long term outcome still requires further in vestigation.

Aorta coarctation; NuMED CP stents; Interventional therapy

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.04.006

274000 山東菏澤，菏澤市立醫(yī)院心臟血管外科(趙昌學、馮冗)；菏澤醫(yī)學?？茖W校(宋艷蘋)

R543.1

2016-10-23)