錢婀娜

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一［1］，全球每年新發(fā)胃癌約870000例，其發(fā)病率有很大的地域差異［2］。胃癌的預后與確診時疾病所處的階段密切相關，早期胃癌的 5年生存率大于 90%［3，4］，但晚期胃癌的預后非常差。因此，胃癌的早期診斷對預后非常重要。然而，由于大多數(shù)早期胃癌患者癥狀不特異，很難與良性消化性潰瘍和胃炎等區(qū)別開來，在許多國家只有約10%～20%的胃癌被診斷為早期胃癌［5］。隨著科學技術的發(fā)展，窄帶成像放大內(nèi)鏡檢查已被用于早期胃癌的診斷，這項回顧性研究旨在比較常規(guī)內(nèi)鏡和窄帶成像放大內(nèi)鏡檢查用于早期胃癌和癌前病變診斷的準確性和靈敏度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2016年12月在筆者所在醫(yī)院經(jīng)白光內(nèi)鏡及窄帶成像放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy with narrow band imaging，ME－NBI）檢查診斷為早期胃癌及癌前病變的141例患者（男87例，女54例）147處病灶作為觀察對象。 年齡 33～82歲，平均（59.3±6.8）歲。后經(jīng)病理證實，癌前病變58例，早期胃癌63例，非腫瘤性病變26例。該研究中，早期胃癌定義為局限于黏膜或黏膜下癌，與淋巴結轉移無關，癌前病變指的是高級別上皮內(nèi)瘤變，包括原位癌和重度異型增生。

1.2 設備 Oliympus290系統(tǒng)主機，HQ290電子胃鏡，具有NBI系統(tǒng)和ME放大系統(tǒng)。

1.3 方法 141例患者均由年資較高的內(nèi)鏡醫(yī)師負責內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡診斷。具體操作步驟：給予患者常規(guī)口服達克羅寧膠漿（西安利君精華藥業(yè)有限公司）局部麻醉，進行臨床檢查時，常規(guī)進境至十二指腸降段，針對黏膜表面黏液和氣泡，采用得佑（鏈霉蛋白酶顆粒、北京泰德制藥股份有限公司）進行沖洗，以免對檢查造成影響。對清晰的病灶白光畫面進行采集，白光觀察發(fā)現(xiàn)可疑病灶后進行記錄，后行NBI觀察，再予以ME－NBI進行觀察并記錄。對內(nèi)鏡診斷為癌前病變及早癌的病灶取活檢行病理檢查，病理結果為金標準。排除標準：先前存在的或晚期胃癌，最近發(fā)生的上消化道出血及凝血障礙。

1.4 觀察指標 將所有患者的白光內(nèi)鏡和MENBI診斷結果同病理診斷結果進行統(tǒng)計比較，并將診斷符合率計算出來，以判斷白光與ME－NBI的診斷準確率。2009年Yao等提出的利用窄帶放大內(nèi)鏡以 VS 標準［6，7］觀察黏膜微結構及其對胃早癌的診斷準確率。

1.5 統(tǒng)計方法 應用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗（當理論頻數(shù)小于5時采用Fisher確切概率法），準確率組間比較應用McNemar檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ME-NBI與常規(guī)白光內(nèi)鏡診斷早期胃癌及癌前病變的靈敏度、特異度、陽性及陰性預測值、符合率的比較 常規(guī)白光內(nèi)鏡和ME－NBI顯示的同一早期胃癌病變見圖1，表1所示：普通白光、ME－NBI的靈敏度分別為54.5%、80.1%；普通白光、ME－NBI的符合率分別為53.3%、76.6%。結果表明：MENBI與病理的符合率明顯高于普通白光內(nèi)鏡，MENBI優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡（P＜0.01）。

2.2 胃部病變在ME-NBI下的特征 早期胃癌在ME－NBI下的圖像如圖2，邊界線、不規(guī)則的表面腺管、不規(guī)則的黏膜微血管、腺管密度、黏膜微血管密度5項指標在非腫瘤性病變與腫瘤性病變（癌前病變、早期胃癌）中出現(xiàn)的頻率不同，差異均存在統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示這5項指標有助于胃腫瘤性病變與非腫瘤性病變的鑒別，見表2。這5項內(nèi)鏡下特征診斷早期胃腫瘤性病變的靈敏性和特異性分別為：邊界線的靈敏度為93.4%，特異度為65.4%。不規(guī)則表面腺管的靈敏度為84.3%、特異度為45.7%；不規(guī)則黏膜微血管的靈敏度為78.5%，特異度為76.9%。腺管密度的靈敏度為77.7%，特異度為53.8%。微血管密度的靈敏度為84.3%，特異度為80.8%。

圖1 早期胃癌病變

表1 常規(guī)白光內(nèi)鏡與ME-NBI診斷早期胃癌及癌前病變的比較

圖2 早期胃癌在ME-NBI下的圖像

3 討論

胃癌是中國癌癥患者病死的主要原因之一，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)并確診時已處于晚期，預后很差。一般認為胃癌是從慢性胃炎到萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生等多步驟發(fā)展而來，早期胃癌定義為局限于黏膜或黏膜下層的癌，與淋巴結有無轉移無關［8］，早期胃癌被檢測到，則預后就好，5年生存率大于90%，并且可行內(nèi)鏡下黏膜切除術進行治療。然而，目前只有約4%～10%的胃癌患者被診斷為早期胃癌，假陰性率高達 5%～19%［9，10］。

表2 胃部病變在ME-NBI下的特征

血管生成是胃癌發(fā)生的重要因素，胃癌及癌前病變的血管形態(tài)與正常黏膜不同［11］，因此，觀察血管形態(tài)有助于診斷病變的良惡性［12］，Nakayoshi等［13］觀察到165例早癌患者的放大NBI的微血管結構，發(fā)現(xiàn)66.1%的分化型腺癌有微小的微血管網(wǎng)，85.7%的未分化腺癌有螺旋狀微血管網(wǎng)。該研究中，發(fā)現(xiàn)ME－NBI在早期胃癌診斷準確性顯著高于白光內(nèi)鏡，還發(fā)現(xiàn)邊界線、不規(guī)則的表面腺管、不規(guī)則的黏膜微血管、腺管密度、黏膜微血管密度5項指標在非腫瘤性病變與腫瘤性病變（癌前病變、早期胃癌）中出現(xiàn)的頻率不同，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示這5項指標有助于胃腫瘤性病變與非腫瘤性病變的鑒別，Liu等［14］也提出血管結構有助于早癌鑒別的結論。

窄帶成像放大內(nèi)鏡在檢測具有微小變化胃黏膜腺管和微血管形態(tài)中具有較高的靈敏度和準確性，可通過對病變的鑒別和活檢來發(fā)現(xiàn)早期胃癌及癌前病變。因此，ME－NBI與傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡的聯(lián)合運用不僅可提高早期胃癌診斷的準確性，還可靶向病灶活檢，從而提高活檢的陽性率，以及幫助內(nèi)鏡醫(yī)師選擇胃內(nèi)可疑病灶進一步處理的方法。

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