阿地力·克然木 鄭洪途 劉方奇 蔡三軍 徐燁

?病例報道?

乙狀結(jié)腸癌侵犯膀胱伴同時性肝多發(fā)轉(zhuǎn)移一例

阿地力·克然木 鄭洪途 劉方奇 蔡三軍 徐燁

肝臟是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的最常見部位，肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要死亡原因，很多研究證實經(jīng)過多學(xué)科治療可將部分初始不可切除或潛在可切除肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化為可切除。本病例是多學(xué)科診療團隊對初始不可切除腸癌肝轉(zhuǎn)移患者實施的個體化綜合治療較成功的案例，患者是一個乙狀結(jié)腸癌侵犯膀胱伴同時性肝多發(fā)轉(zhuǎn)移的病例，肝轉(zhuǎn)移灶為初始不可切除，通過全身化療及適時恰當?shù)亩鄬W(xué)科綜合治療，實現(xiàn)對肝轉(zhuǎn)移瘤的徹底切除（R0切除），本文就此例患者診療過程中的一些經(jīng)驗和體會與大家一起來分享。

結(jié)直腸腫瘤； 腫瘤轉(zhuǎn)移； 多學(xué)科治療團隊； 診療體會

結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的最常見部位是肝臟，肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要死亡原因，很多研究證實結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者經(jīng)過多學(xué)科治療可將部分初始不可切除或潛在可切除肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化為可切除。本病例是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院多學(xué)科診療團隊對初始不可切除腸癌肝轉(zhuǎn)移患者實施的個體化綜合治療較成功的案例，現(xiàn)將診療過程中的一些經(jīng)驗和體會與大家一起來分享。

一、病例簡介

患者，男，61歲，近一年前無明顯誘因出現(xiàn)便秘、大便困難、大便成形、量少而硬、大便顏色正常。自覺近期大便較前變細，偶有腹痛，排便后可緩解，近3周出現(xiàn)小便帶血。遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，2013年7月6日行結(jié)腸鏡檢查提示：內(nèi)鏡至距肛18 cm腸管見圈狀不規(guī)則增生新生物，質(zhì)硬，表面糜爛壞死，內(nèi)鏡無法擴張通過?；顧z病理為（乙狀結(jié)腸）腺癌。腹盆腔CT提示：乙狀結(jié)腸占位，侵犯膀胱，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（初始不可切），胸部CT未見異常。至復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診，查體：一般情況可，鎖骨上未及明顯腫大淋巴結(jié)，腹平軟，無壓痛，未及明顯腫塊，直腸指檢未及明顯腫塊，指套無血染。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腹部磁共振檢查提示：肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、肝多發(fā)小囊腫（圖1A）。血癌胚抗原：22.90 ug/mL?；颊咴\斷為乙狀結(jié)腸癌侵犯膀胱伴同時性肝多發(fā)轉(zhuǎn)移（肝轉(zhuǎn)移灶初始不可切除），臨床分期cT4bN2M1c。

二、治療過程

本病例經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸腫瘤多學(xué)科團隊討論，考慮患者有梗阻及尿路刺激癥狀，建議手術(shù)切除原發(fā)灶后轉(zhuǎn)化治療，遂收入大腸外科充分術(shù)前準備，于2013年8月1日在全麻聯(lián)合硬外麻醉下行姑息性直腸前切及膀胱部分切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于乙結(jié)腸中下段，6 cm×5 cm大小，侵犯膀胱頂部，系膜內(nèi)見數(shù)枚0.3～1.5 cm腫大淋巴結(jié)，腸系膜下動脈根部可見一枚1 cm腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)。術(shù)后病理診斷：乙狀結(jié)腸潰瘍型中分化腺癌，腫瘤大?。? cm×5.5 cm×5 cm，浸潤腸壁全層至腸壁外纖維脂肪組織，侵犯膀胱，上下切緣、環(huán)周切緣均（-），7/21淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移，系膜根部見癌結(jié)節(jié)1枚，腫瘤周圍癌結(jié)節(jié)3枚。免疫組織化學(xué)提示：hMLH1（＋＋＋）、hMSH2（＋＋＋）、hMSH6（＋＋＋）、Ki67（＋）85%、PMS2（＋＋＋）。術(shù)后病理分期為pT4bN2bM1。2013年8月27日至2014年3月19日行XELOX方案化療8周期，具體用藥為：奧沙利鉑227.5 mg，d1，希羅達3.5 g，d1～14，q3w。期間行兩次腹部磁共振檢查均提示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶較前縮小，部分轉(zhuǎn)移灶已不明顯（圖1B，1C），療效評價為進行性部分緩解。其后因患者拒絕聯(lián)合化療方案，2014年4月2日起改成希羅達單藥口服化療（希羅達3.5 g，d1～14）6周期。2014年8月23日腹部磁共振檢查提示：肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶較前相仿，部分（肝S7，8段）較前增大（圖1D）?；颊呷跃芙^聯(lián)合化療，故改用替吉奧口服化療，并于2014年11月4日在我院介入科接受射頻消融術(shù)，消融滿意。術(shù)后繼續(xù)規(guī)律服用替吉奧維持治療，期間復(fù)查腹部磁共振檢查提示肝臟轉(zhuǎn)移灶基本同前（圖2A），療效評價疾病穩(wěn)定。2016年3月10日再次行腹部磁共振檢查提示肝臟轉(zhuǎn)移灶較前增大（圖2B，2C）。2016年5月18日在我院肝臟外科行右半肝臟切除術(shù)。術(shù)中見肝臟中度硬化，腫瘤占據(jù)整個右半肝，大小約10 cm×9 cm×8 cm，界清，無包膜。術(shù)后病理診斷：腺癌伴壞死，結(jié)合HE形態(tài)及病史，符合腸癌肝轉(zhuǎn)移。術(shù)后恢復(fù)可，目前行希羅達口服化療。2016年10月24于門診隨訪磁共振檢查提示：肝臟術(shù)后，肝腎囊腫同前（圖2D）。

三、討論

圖1 肝臟轉(zhuǎn)移灶磁共振檢查；圖1A 治療前肝轉(zhuǎn)移灶的磁共振表現(xiàn)；圖1B 化療后肝轉(zhuǎn)移灶的磁共振表現(xiàn)；圖1C 化療后肝轉(zhuǎn)移灶的磁共振表現(xiàn)；圖1D 射頻消融前肝轉(zhuǎn)移灶的磁共振表現(xiàn)

本病例是多學(xué)科診療團隊對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者實施的個體化綜合治療較成功的案例，患者目前生存期已達40個月?；颊呤且粋€乙狀結(jié)腸癌侵犯膀胱伴同時性肝多發(fā)轉(zhuǎn)移的病例，肝轉(zhuǎn)移灶為初始不可切除。針對原發(fā)灶先行姑息性直腸前切聯(lián)合部分膀胱切除術(shù)，以改善患者排便困難、尿路感染等癥狀。術(shù)后針對肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶行XELOX和希羅達全身化療，介入科對肝VII段處轉(zhuǎn)移瘤行射頻消融治療，使得初始不可切除轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)化為可切除提供了可能，之后肝臟外科對占據(jù)整個右半肝的腫瘤進行切除，術(shù)后繼續(xù)行希羅達口服化療，目前患者無瘤生存。通過多學(xué)科治療團隊的協(xié)作，為患者制定了個體化的治療方案，經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療，肝轉(zhuǎn)移灶得到了較大程度的退縮，從而實現(xiàn)對肝轉(zhuǎn)移瘤的徹底切除（R0切除）。該病例是對于初始不可切除腸癌肝轉(zhuǎn)移患者通過全身化療聯(lián)合局部治療比較成功的案例。

圖2 肝臟磁共振檢查；圖2A 射頻消融后肝轉(zhuǎn)移灶的磁共振表現(xiàn)；圖2B 肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)前磁共振表現(xiàn)；圖2C 肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)前磁共振表現(xiàn)；圖2D 目前患者肝臟磁共振表現(xiàn)

肝臟是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的最常見部位，肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要死亡原因。無法切除的肝轉(zhuǎn)移患者5年生存率極低［1］，而經(jīng)過手術(shù)R0切除的肝轉(zhuǎn)移患者5年生存率可達30%～50%［2-3］。目前對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶滿足下面3個條件即可認為是可切除：（1）完全切除肝轉(zhuǎn)移灶；（2）完全切除所有的肝外轉(zhuǎn)移；（3）殘余肝體積＞30%，且殘余的肝臟有很好的入肝和出肝血流以及膽汁引流［4］。但即使如此，也只有大約20%的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者有手術(shù)切除的機會。但是絕大多數(shù)患者肝轉(zhuǎn)移灶是初始不可切或潛在可切，多學(xué)科綜合治療使不可切除或潛在可切除轉(zhuǎn)化為可切除成為了可能。

研究證實，部分肝轉(zhuǎn)移灶初始不可切除的患者，經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療可以達到R0切除［5］。因此通過多學(xué)科綜合治療對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進行全面評估，個性化制訂治療目標，開展相應(yīng)的綜合治療是提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的5年生存率的最佳手段［6］。

任何一種在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中有效的治療方案都可應(yīng)用于轉(zhuǎn)化治療，將肝轉(zhuǎn)移灶由不可切除或潛在可切除轉(zhuǎn)化為可切除。該病例提示，對于不可切除腸癌肝轉(zhuǎn)移患者采取積極的治療是有意義的，而全身化療加局部適時恰當?shù)亩鄬W(xué)科綜合治療是提高腸癌肝轉(zhuǎn)移治療效果的最佳途徑。

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A case report about sigmoid colon carcinoma with invading the bladder and simultaneous multiple liver metastases

Adili Keranmu, Zheng Hongtu, Liu Fangqi, Cai Sanjun, Xu Ye. Department of Colorectal Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center & Department of Pathology, Fudan University, 200032 Shanghai, China
Corresponding author: Xu Ye, Email: xuye021@163.com

Liver metastasis is the most common metastasize site of colorectal cancer (CRC), liver metastasis is also the main cause of death in patients with CRC. Many studies have confirmed that multidisciplinary treatment of liver metastases could be turning some patients with initially unresectable or potentially resectable liver metastases into resectable. This case was successful case of multidisciplinary team (MDT) took individualized comprehensive treatment on patient with primary unresectable liver metastases from CRC. The patient was diagnosed with sigmoid colon carcinoma with invading the bladder and simultaneous multiple liver metastases and liver metastases were initial unresectable. Through systemic chemotherapy plus local timely and appropriate multidisciplinary comprehensive treatment, complete resection of liver metastases (R0 resection) was achieved. In this case report, we will report its treatment process and share some experience.

Colorectal neoplasms; Neoplasm metastasis; Multidisciplinary team; Experience of diagnosis and treatment

2016-09-15）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.015

國家自然科學(xué)基金面上項目（No.81472620）；上海市衛(wèi)生系統(tǒng)重要疾病聯(lián)合公關(guān)項目（重大項目）（No.2014ZYJB0101）；上海市“科技創(chuàng)新行動計劃”實驗動物研究領(lǐng)域科技支撐項目（No.13140902100）

200032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科；復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系

徐燁，Email：xuye021@163.com

阿地力·克然木, 鄭洪途, 劉方奇, 等. 乙狀結(jié)腸癌侵犯膀胱伴同時性肝多發(fā)轉(zhuǎn)移一例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6 (1): 68-71.