秦環(huán)龍 賈震易

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加速康復(fù)外科在結(jié)直腸外科應(yīng)用中應(yīng)關(guān)注的若干問題

秦環(huán)龍 賈震易

秦環(huán)龍主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。上海市第十人民醫(yī)院/同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院院長、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院腸道疾病研究所所長、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院信誼微生態(tài)臨床研究和診治中心主任。主要從事胃腸道腫瘤、腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)和腸道微生態(tài)的基礎(chǔ)與臨床研究。目前擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會常務(wù)委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會微生態(tài)學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員、中國醫(yī)師協(xié)會外科臨床營養(yǎng)學(xué)分會副主任委員、上海市預(yù)防醫(yī)學(xué)會微生態(tài)專業(yè)委員會主任委員、上海市醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會候任主任委員及上海市大腸癌專業(yè)委員會副組長。擔(dān)任《中華臨床營養(yǎng)雜志》、《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》、《上海醫(yī)學(xué)》及中華結(jié)直腸疾病電子雜志副主編，兼任《中華普通外科雜志》、《中華實(shí)驗(yàn)外科雜志》、《中國實(shí)用外科雜志》及《Gastroenterology Research and Practice》等雜志編委。享受國務(wù)院政府特殊津貼。承擔(dān)國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目、面上項(xiàng)目，科技部973前期、863子課題、科技重大專項(xiàng)子課題、上海市科委重大項(xiàng)目和重點(diǎn)項(xiàng)目及教育部博士點(diǎn)基金等20余項(xiàng)科研項(xiàng)目。發(fā)表學(xué)術(shù)論文350余篇，SCI收錄論文100篇。

加速康復(fù)外科（ERAS）在結(jié)直腸外科應(yīng)用已有多年，微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展及圍手術(shù)期一系列干預(yù)措施的革新，提高了患者的康復(fù)速度，減少了術(shù)后住院時間和治療費(fèi)用。目前國內(nèi)結(jié)直腸外科領(lǐng)域ERAS推廣和普及程度還不能令人滿意，醫(yī)護(hù)人員的理念、患者的認(rèn)識不足、診療模式的限制及衛(wèi)生政策的缺乏等因素是阻礙其臨床實(shí)踐的重要原因。通過建立ERAS臨床路徑、發(fā)展MDT診療模式、優(yōu)化診療流程、成立ERAS示范中心、加強(qiáng)患者宣教及制定相關(guān)政策有助于推動ERAS在結(jié)直腸外科的開展，使廣大患者和醫(yī)護(hù)人員受益。

結(jié)直腸腫瘤； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性； 加速康復(fù)外科

近年來，隨著麻醉學(xué)、微創(chuàng)外科學(xué)以及疼痛控制等學(xué)科的發(fā)展，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念逐漸形成并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。ERAS針對圍手術(shù)期傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)行為進(jìn)行了一系列改良、優(yōu)化和組合，目的在于最大程度減輕手術(shù)及圍手術(shù)期治療措施產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從生理、心理及社會醫(yī)學(xué)模式角度加快患者的康復(fù)。

ERAS在結(jié)直腸外科中的臨床應(yīng)用始于1995年Kehlet團(tuán)隊(duì)的探索性研究，2007年黎介壽院士在《中國實(shí)用外科雜志》上發(fā)表的“快速康復(fù)外科的概念”一文中首次在國內(nèi)介紹了ERAS。經(jīng)過近20多年的發(fā)展，結(jié)直腸外科快速康復(fù)治療理念和方法已經(jīng)比較成熟，在大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上確定了20多項(xiàng)圍手術(shù)期干預(yù)措施，包括了術(shù)前宣教、術(shù)前戒煙／戒酒4周以上、不常規(guī)術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、縮短禁飲時間至術(shù)前2 h、術(shù)前口服碳水化合物、不常規(guī)給予術(shù)前鎮(zhèn)靜、深靜脈血栓預(yù)防、術(shù)前30～60 min鐘給予預(yù)防性抗生素、標(biāo)準(zhǔn)化麻醉方案、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后不常規(guī)留置鼻胃管、不常規(guī)放置腹／盆腔引流管、優(yōu)化術(shù)中補(bǔ)液、術(shù)中保溫、盡早拔除導(dǎo)尿管、包括硬膜外鎮(zhèn)痛在內(nèi)的綜合術(shù)后鎮(zhèn)痛、控制術(shù)后高血糖、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食、術(shù)后早期下床活動等內(nèi)容［1-2］。國內(nèi)外研究均表明，實(shí)行了加速康復(fù)手段下的結(jié)直腸外科術(shù)后并發(fā)癥不增反降，同時提高了患者的康復(fù)速度，減少了術(shù)后住院時間和治療費(fèi)用、加快了床位周轉(zhuǎn)率，具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益［3-5］。有學(xué)者將其稱為繼腹腔鏡手術(shù)后結(jié)直腸外科的第二次革命［6］。

一、快速康復(fù)實(shí)踐中需關(guān)注的問題

由于多方面原因，目前ERAS在國內(nèi)結(jié)直腸外科領(lǐng)域推廣和普及程度還不能令人滿意。許多醫(yī)療單位采用的往往只是其中的一部分手段，很難說是真正意義上的加速康復(fù)。其原因是多方面的，既有醫(yī)護(hù)人員理念和患者認(rèn)識的因素，也有傳統(tǒng)診療模式和國家衛(wèi)生政策層面的因素，現(xiàn)概述如下。

（一）醫(yī)護(hù)人員的理念因素

ERAS顛覆了幾十年甚至近百年醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)及圍術(shù)期處理的傳統(tǒng)認(rèn)識，盡管已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明ERAS眾多治療措施是安全的，并不會導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥的增加，但在目前國內(nèi)醫(yī)療大環(huán)境下，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護(hù)理人員對ERAS處理方式的改變及提早出院的建議是否能被患者及家屬接受，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛、投訴是否能及時、安全、妥善的處理等問題仍然心存疑慮。ERAS使得醫(yī)療效率提高，另一方面醫(yī)護(hù)人員工作量也大大增加，擔(dān)心工作量增加是否能夠承受；加快床位周轉(zhuǎn)率是否會使病房患者數(shù)量減少及空床增加等問題也是醫(yī)護(hù)人員在ERAS推行過程中所擔(dān)心的。

（二）患者的認(rèn)識不足

調(diào)查顯示約有80.7%的手術(shù)患者會產(chǎn)生焦慮，68%的患者存在不同程度的抑郁，由此可能使患者不能很好地配合手術(shù)及圍術(shù)期的一系列措施。目前國內(nèi)大多數(shù)患者及家屬對ERAS理念也缺乏認(rèn)識，對諸多處理措施存在不理解的情況。比如民間傳統(tǒng)觀念認(rèn)為結(jié)直腸癌等大手術(shù)后應(yīng)在床上多休息幾天，術(shù)后1～2天就下床活動會使患者對增加切口疼痛和切口裂開的幾率等問題產(chǎn)生顧慮；患者在術(shù)后胃腸道通氣前會存在不同程度的腹脹情況，此時讓他們進(jìn)食流質(zhì)也會使部分患者產(chǎn)生負(fù)面情緒；另外目前國內(nèi)家庭看護(hù)條件和機(jī)制的薄弱使患者希望術(shù)后盡可能在醫(yī)院多觀察幾天，提前出院是否會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、傷口感染及造瘺口問題也是他們的主要擔(dān)憂。

（三）診療模式的限制

目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院仍以臨床科室為單位開展日常診療工作，亞專業(yè)的設(shè)立進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)護(hù)人員的分工。然而在ERAS臨床實(shí)踐過程中僅僅依靠結(jié)直腸外科醫(yī)生是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要聯(lián)合麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)理療師、?？谱o(hù)士和心理治療師等多學(xué)科專業(yè)人員開展全方位、多元化的協(xié)作才能完成，即所謂多學(xué)科協(xié)作模式（multidisciplinary team，MDT）。目前MDT模式在一些醫(yī)院尚處于探索和初級階段。因此也限制了ERAS的臨床推動工作。

（四）衛(wèi)生政策的缺乏

目前ERAS在結(jié)直腸外科的應(yīng)用主要依靠專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體倡導(dǎo)、有相關(guān)理念的醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及科室主任推行，在政府衛(wèi)生管理部門尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，未制定相關(guān)政策給予支持。在這種背景下，不管是醫(yī)院管理部門還是臨床工作者，基本還是著重于“醫(yī)療安全第一”的理念，從而也限制了ERAS作為一種常規(guī)在結(jié)直腸外科臨床廣泛開展［6］。

二、快速康復(fù)實(shí)踐中相關(guān)對策

（一）建立結(jié)直腸疾病ERAS臨床路徑

目前國家衛(wèi)生部已頒布了多個與結(jié)直腸外科相關(guān)的臨床路徑，如結(jié)腸癌根治切除手術(shù)臨床路徑、直腸癌低位前切除手術(shù)臨床路徑、直腸癌腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)臨床路徑及多個結(jié)直腸癌放化療臨床路徑等。但尚缺乏ERAS相關(guān)的臨床路徑。實(shí)際上結(jié)直腸外科ERAS理念和方法已經(jīng)歷了20余年的發(fā)展，國內(nèi)外也發(fā)表了多個共識及指南意見，臨床路徑制定的條件已經(jīng)具備。同時其制定也十分必要，有助于將學(xué)術(shù)化的指南意見轉(zhuǎn)變成一套標(biāo)準(zhǔn)化具備可操作性的治療模式與治療程序，起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用，必將推動ERAS在結(jié)直腸外科的進(jìn)一步發(fā)展。

必須指出目前沒有任何一種圍手術(shù)期處置方案適用于所有結(jié)直腸外科患者，指南和共識意見為規(guī)范其圍手術(shù)期管理起到框架作用，但不能教條地一并照搬。在臨床路徑制定過程中除了可將結(jié)腸、直腸分開以外，還應(yīng)根據(jù)不同的疾病狀態(tài)和個體情況細(xì)化路徑內(nèi)容，比如不同的腫瘤分期、術(shù)前不同的營養(yǎng)狀況、高齡患者在路徑實(shí)施過程中應(yīng)有所差異。同時我們要清楚地認(rèn)識到ERAS最終目的并不是縮短住院時間、減少住院費(fèi)用，而是以患者的較快較好康復(fù)為目標(biāo)。在ERAS臨床路徑制定過程中需避免“唯住院時間論”，不能以縮短住院時間作為療效的硬性指標(biāo)，也不能因?yàn)樾枰獪p少住院天數(shù)而放寬出院標(biāo)準(zhǔn)，否則將會導(dǎo)致患者再入院率的增加等一系列不良后果。

（二）推動MDT診療模式、優(yōu)化診療流程

建立MDT診療模式是ERAS實(shí)踐進(jìn)程中必不可少的重要環(huán)節(jié)。這項(xiàng)工作僅僅依靠外科醫(yī)生是無法完成的，需要各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行政領(lǐng)導(dǎo)層面給予理解、支持和有效的協(xié)調(diào)管理。同時應(yīng)幫助參加MDT團(tuán)隊(duì)的麻醉醫(yī)師、護(hù)師等相關(guān)人員充分理解ERAS的意義和重要性，掌握具體實(shí)施策略，才能更好地開展工作。目前在國內(nèi)ERAS專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體中已納入了多位全國知名的麻醉、護(hù)理、康復(fù)等領(lǐng)域的專家，有助于MDT團(tuán)隊(duì)的建立及ERAS工作的開展。在MDT團(tuán)隊(duì)建立過程中要避免松散化、各自為戰(zhàn)的組織形式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮給予獨(dú)立建制和考評制度，以主要參與科室的2～3名負(fù)責(zé)人組成核心領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)對患者圍手術(shù)期的一系列診療計(jì)劃作出決策并負(fù)責(zé)實(shí)施。

優(yōu)化圍手術(shù)期診療流程對ERAS的實(shí)現(xiàn)也十分重要。結(jié)直腸外科圍術(shù)期處理不僅局限在住院期間，應(yīng)拓展到住院前、出院后乃至手術(shù)后的放化療階段。如我院已專門成立了結(jié)直腸外科ERAS聯(lián)合門診、由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)理人員及康復(fù)師共同坐診。院前通過完善各項(xiàng)術(shù)前檢查、營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)干預(yù)、麻醉評估、宣教及心理輔導(dǎo)等工作，不僅可以減少術(shù)前等待時間，也可以為住院后的一系列快速康復(fù)措施奠定良好的基礎(chǔ)。出院后通過建立家庭營養(yǎng)支持、造口護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等一系列隨訪方案可以進(jìn)一步鞏固住院期間取得的成果，使患者安心，也可以得到持續(xù)康復(fù)［7］。

（三）成立ERAS示范中心

任何先進(jìn)理念的推動都需要先行者，在傳播和教育理念的ERAS理論的基礎(chǔ)上，組建一組思想活躍、要求進(jìn)步并且不計(jì)個人得失的先行團(tuán)隊(duì)，通過他們的引領(lǐng)作用可以積累開展ERAS的經(jīng)驗(yàn)，并讓更多的人看到ERAS的優(yōu)勢從而投身其中。因此在全國范圍內(nèi)成立ERAS示范單位,在推行ERAS的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)成立ERAS示范中心十分必要。此外良好且長期的獎勵機(jī)制是ERAS推動中不可缺少的內(nèi)容。特別是在實(shí)施初期，良好的獎勵機(jī)制有助于醫(yī)療觀念的發(fā)展、技術(shù)力量的提高。

（四）加強(qiáng)患者宣教

患者的依從性是快速康復(fù)能否達(dá)成的重要影響因素之一［8］。如有研究顯示患者術(shù)前未得到宣教或接受了大量重復(fù)、自相矛盾、與自身疾病無關(guān)的信息是影響結(jié)直腸術(shù)后早期進(jìn)食的主要障礙，而對于口服補(bǔ)充營養(yǎng)制劑及術(shù)后惡心與嘔吐癥狀的認(rèn)識不足也是患者術(shù)后拒絕進(jìn)食的重要原因。如果患者術(shù)前充分掌握了相關(guān)知識（如術(shù)后飲食時間和目的、惡心嘔吐處理等）、與工作人員有充分的互動交流，獲得了提早出院的鼓勵等則有助于患者早期進(jìn)食及加快康復(fù)［9］。因此通過手術(shù)醫(yī)師、護(hù)師、心理咨詢師的術(shù)前指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)及快速康復(fù)流程的宣教、充分告知患者圍術(shù)期的注意事項(xiàng)、ERAS及腹腔鏡的優(yōu)勢、術(shù)后可能出現(xiàn)的一些情況及恢復(fù)可能時間等，可以緩解患者術(shù)前的心理壓力，有助于提高患者對各項(xiàng)快速康復(fù)措施的依從性。

（五）制定相關(guān)衛(wèi)生政策

結(jié)直腸外科的ERAS方案打破了既往的許多常規(guī)做法，盡管已得到學(xué)術(shù)界大量證據(jù)支持，也有一些單位在實(shí)踐過程中得到了良好的效果，但其推廣和普及迫切需要國家衛(wèi)生行政管理部門制定相關(guān)法規(guī)和政策給予支持。實(shí)際上，ERAS促進(jìn)患者更快更好地康復(fù)，節(jié)省住院時間和醫(yī)療費(fèi)用的目的與新醫(yī)改背景下“緩解群眾看病難、看病貴”的目標(biāo)也是十分契合的。有了政府層面授予的“尚方寶劍”，管理者們才能把步子邁得更大，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施過程中才能更有底氣，患者也更容易接受。

綜上，結(jié)直腸外科是快速康復(fù)理念率先開展的病種之一，其干預(yù)方案、治療效果、可行性和安全性已經(jīng)得到了諸多實(shí)踐的充分證明，ERAS如果能得到有效實(shí)施，必然會使廣大醫(yī)護(hù)人員和患者從中獲益，也有助推動MDT診療模式的建設(shè)。目前ERAS在結(jié)直腸外科總體發(fā)展趨勢是向前的，特別是最近一些國家級ERAS專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體紛紛成立，各學(xué)科知名專家在一起共商ERAS發(fā)展大計(jì)，不僅有力地推動了行政管理部門相關(guān)政策的出臺，也有助于加強(qiáng)國內(nèi)ERAS基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐的研究，為以后制定適合國人的干預(yù)措施和臨床路徑提供更可靠的依據(jù)。筆者相信，我國的結(jié)直腸外科在不久的將來必將迎來加速康復(fù)的快速發(fā)展。

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Some problems in application of enhanced recovery after surgery in colorectal surgery

Qin Huanlong, Jia Zhenyi. Shanghai Tenth People′s Hospital Aff i liated to Tongji University/Research Institute for Intestinal Diseases of Tongji University School of Medicine, Shanghai 200072, China Corresponding author: Qin Huanlong, Email: huanlong_qin@live.cn

Enhanced recovery after surgery (ERAS) has been used in colorectal surgery for many years. The development of minimally invasive surgery and a series of intervention measures innovation in perioperative period improved the recovery rate of patients, reduced the postoperative hospitalization time and treatment costs. At present, the domestic application and popularization degree of ERAS in colorectal surgery was still unsatisfactory. Some factors may hinder its clinical practice, such as the concept of medical staffs, the weak awareness of patients, the restriction of medical treatment mode and the lack of health policy. Establishing clinical pathway of ERAS, developing MDT mode, optimizing treatment processes, forming demonstration center, strengthening the education of patients and formulating relevant policies can promote ERAS application in colorectal surgery, which will benef i t the majority of patients and medical staffs.

Colorectal neoplasms; Surgical procedures, minimally invasive; Enhanced recovery after surgery

2016-12-12）

（本文編輯：劉正）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.001

200072 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院/同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院腸道疾病研究所

秦環(huán)龍，Email：qinhuanlong@126.com

秦環(huán)龍, 賈震易. 加速康復(fù)外科在結(jié)直腸外科應(yīng)用中應(yīng)關(guān)注的若干問題[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(1): 2-5.