付文政 張春澤 孫軼 李會晨 秦海 張錫朋

?論著?

腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除治療超低位直腸癌的優(yōu)勢及技術(shù)要點(diǎn)

付文政 張春澤 孫軼 李會晨 秦海 張錫朋

目的探討腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除治療超低位直腸癌的優(yōu)勢及技術(shù)要點(diǎn)。方法對38例超低位直腸癌患者采用腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)切緣距離、環(huán)周切緣、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)后肛門功能情況。結(jié)果38例患者均順利完成手術(shù)，31例行部分內(nèi)括約肌切除術(shù)，6例行次全內(nèi)括約肌切除術(shù)，1例行全內(nèi)括約肌切除術(shù)。術(shù)中出血平均168 ml（73～263 ml），手術(shù)時間平均260 min（190～330 min），遠(yuǎn)切緣距腫瘤下緣距離平均1.56 cm（0.93～2.19 cm），切緣均陰性。術(shù)后吻合口漏5例，吻合口狹窄6例，經(jīng)保守治療后痊愈。無盆腔或吻合口局部復(fù)發(fā)病例，其中1例患者術(shù)后4個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移行肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)。術(shù)后3、6、12個月時分別有73.3%、83.3%和96.7%的患者達(dá)到肛門功能良好。結(jié)論腹腔鏡ISR手術(shù)增加了超低位直腸癌患者保肛的手術(shù)機(jī)會，選擇合適的病例，嚴(yán)格規(guī)范的手術(shù)操作是獲得良好的遠(yuǎn)期效果的前提。

直腸腫瘤； 腹腔鏡； 經(jīng)括約肌間切除

腫瘤下緣距肛緣小于5 cm的超低位直腸癌的治療一直以腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR）為經(jīng)典手術(shù)方式［1］，但APR最大的弊端是永久性結(jié)腸造口給患者帶來的極大痛苦。近些年陸續(xù)報道采用經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）治療超低位直腸癌進(jìn)行保肛手術(shù)，能夠根治超低為直腸癌同時達(dá)到保留肛門的目的，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、病死率及生存時間達(dá)到甚至優(yōu)于APR術(shù)水平［2］。腹腔鏡手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，疼痛輕，住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，臨床已廣泛應(yīng)用直腸癌根治術(shù)。但腔鏡下ISR由于手術(shù)難度較大，對術(shù)者手術(shù)技巧要求較高，限制了廣泛開展，因此掌握腹腔鏡下ISR手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)對開展本手術(shù)至關(guān)重要。我們自2012年4月開始采用腹腔鏡ISR手術(shù)治療超低位直腸癌38例，總結(jié)了腹腔鏡下ISR的優(yōu)勢及技術(shù)要點(diǎn)，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2012年4月至2016年9月，對天津市人民醫(yī)院肛腸中心收治的38例超低位直腸癌采用腹腔鏡經(jīng)肛門括約肌間直腸癌切除手術(shù)。其中男22例，女16例；年齡29～81歲，平均年齡（53±11）歲。術(shù)前通過肛門指診、電子結(jié)腸鏡、腹部增強(qiáng)CT、直腸超聲內(nèi)鏡及直腸MRI檢查綜合判斷腫瘤部位、直徑、下緣距肛緣的距離、浸潤深度及病理類型，進(jìn)行術(shù)前TNM分期。術(shù)前病理分型：高分化腺癌12例，中分化腺癌26例。腫瘤直徑為0.5～6.0 cm，平均腫瘤直徑為3.1 cm；腫瘤距肛緣距離為2.0～5.0 cm，平均腫瘤距肛緣距離3.3 cm。術(shù)前評估T1期16例、T2期20例、T3期2例，N0期36例、N1期2例。4例術(shù)前評估T3或者N1病人術(shù)前行新輔助放化療或者化療，放療結(jié)束后6至8周手術(shù)。

二、手術(shù)方式

（一）腹部操作（包括全直腸系膜切除＋括約肌間隙游離）

采用頭低足高、右傾15～20度體位，5孔法操作，10 mm臍部穿刺孔作為觀察孔，右下腹兩大小分別為5 mm、12 mm穿刺孔作為術(shù)者操作孔，左側(cè)兩大小為5 mm穿刺孔作為助手操作孔。內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入Toldt?s間隙，游離乙狀結(jié)腸系膜，注意保護(hù)上腹下神經(jīng)叢、左輸尿管與左生殖血管從而避免損傷神經(jīng)及輸尿管。清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)（253組淋巴結(jié)），注意保護(hù)腰交感神經(jīng)，盡量保留左結(jié)腸動脈以確保肛門側(cè)吻合時乙狀結(jié)腸有良好的血運(yùn)。確認(rèn)上腹下神經(jīng)叢及與其相延續(xù)的左右腹下神經(jīng)干，在左右腹下神經(jīng)前方進(jìn)入疏松的直腸后間隙，以中線為中心向兩側(cè)直腸旁溝方向銳性分離，注意保護(hù)左右腹下神經(jīng)。當(dāng)分離達(dá)直腸骶骨筋膜時疏松間隙消失，銳性切開直腸骶骨筋膜進(jìn)入疏松的肛提肌上間隙，銳性分離至肛提肌裂孔邊緣。腹膜反折處切開腹膜，進(jìn)入鄧氏筋膜（Denonvilliers fascia）與直腸固有筋膜之間間隙，沿此間隙銳性向尾側(cè)游離至直腸系膜消失，男性注意保護(hù)精囊腺、前列腺及神經(jīng)血管束，女性注意保護(hù)陰道壁及神經(jīng)血管術(shù)。完成肛提肌裂孔邊緣直腸末端系膜裸化，切斷直腸后方Hiatal韌帶，使直腸與肛提肌分離。提起肛提肌右側(cè)邊緣恥骨直腸肌，沿直腸縱肌表面向下銳性分離，當(dāng)見到曲張的靜脈血管叢表明分離已達(dá)齒狀線水平，同法分離直腸前后左側(cè)括約肌間隙。

（二）肛門側(cè)操作

安裝lone star牽開器，將肛門充分展開，于腫瘤下緣下方1～2 cm處確定下切緣，粘膜下注射1:100 000腎上腺素減少出血，用電刀依次切開粘膜、粘膜下層及內(nèi)括約肌層。全周切離后，全周縫合閉鎖斷端，清洗肛門。沿后壁到側(cè)壁順序在括約肌間隙進(jìn)行剝離，打通腹腔內(nèi)游離，最后剝離前壁（圖1～3）。

（三）結(jié)腸肛管吻合

直腸及系膜自肛門外脫出，確認(rèn)上切緣后切除直腸。將系膜游離緣順時針旋轉(zhuǎn)90度，經(jīng)肛門行結(jié)肛吻合，間斷縫合16至24針，吻合完成時再次確認(rèn)吻合口血運(yùn)（圖4～7）。依術(shù)中情況必要時行預(yù)防性末段回腸造瘺術(shù)。

直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）術(shù)式有經(jīng)括約肌間部分切除術(shù)（在齒狀線近側(cè)離斷內(nèi)括約?。?、經(jīng)括約肌間次全切除術(shù)（在括約肌間溝和齒狀線之間離斷內(nèi)括約?。?、經(jīng)括約肌間完全切除術(shù)（經(jīng)肛門括約肌間溝）（圖8），切除線距腫瘤下緣位置1 cm以上，在確保安全切緣的情況下盡可能盡可能保留齒狀線，減少內(nèi)括約肌的切除量，這會影響術(shù)后排便功能。

三、觀察指標(biāo)

1.手術(shù)安全性指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥情況（吻合口漏、吻合口狹窄、肛周感染、排尿困難、性功能障礙、圍手術(shù)期死亡等）。

2.根治性效果指標(biāo)：包括遠(yuǎn)切緣距離、環(huán)周切緣、清掃淋巴結(jié)情況。

3.肛門功能指標(biāo)：參照Williams標(biāo)準(zhǔn)［3］評價術(shù)后3、6、12個月時的肛門功能。

四、隨訪

采用門診及電話進(jìn)行隨訪，于術(shù)后1、3、6、12、24、36個月進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及肛門功能恢復(fù)情況。隨訪時間截至2016年9月30日。

圖1 安裝lone star牽開器顯露腫瘤下緣圖2 粘膜下注射1:100 000腎上腺素減少出血圖3 括約肌間隙內(nèi)環(huán)周游離內(nèi)括約肌圖4 完全游離內(nèi)括約肌圖5 直腸及系膜自肛門外脫出，直線縫合器切斷圖6 結(jié)肛吻合重建肛管圖7 結(jié)肛吻合重建結(jié)束圖8 直腸癌經(jīng)括約肌間切除三種術(shù)式

結(jié) 果

38例患者均順利完成手術(shù)，31例行部分內(nèi)括約肌切除術(shù)，6例行次全內(nèi)括約肌切除術(shù)，1例行全內(nèi)括約肌切除術(shù)。手術(shù)時間為（260±70）min，術(shù)中出血量為（168±95）mL。術(shù)后分期：pTl期15例，pT2期20例，pT3期3例；pN0期36例，pNl期2例；I期34例，Ⅱ期2例，Ⅲ期2例。下切緣距腫瘤下緣距離（1.56±0.63）cm，上下切緣及環(huán)周切緣均陰性。淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（17±8）枚，其中兩例淋巴結(jié)陽性，陽性數(shù)目分別為1枚和2枚。術(shù)中行預(yù)防性末段回腸造口19例，術(shù)后3至6個月回納。術(shù)后吻合口漏5例，均經(jīng)抗感染、通暢引流等保守治療愈合。吻合口狹窄6例，經(jīng)擴(kuò)肛治療后痊愈。肛周感染2例，對癥治療后緩解。無排尿困難、性功能障礙、圍手術(shù)期死亡患者。術(shù)后肛門排氣時間為（2.3±1）d，住院時間為（10±3）d。36例患者獲得隨訪，2例失訪，隨訪時間1月至4年5個月，平均隨訪2年6個月，1例患者術(shù)后4月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移行肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)，無死亡病例；無盆腔或吻合口局部復(fù)發(fā)病例。術(shù)后3、6、12個月時按Williams標(biāo)準(zhǔn)評估肛門括約肌功能，其中有30例患者隨訪超過12個月。本組患者3、6、12個月時分別有73.3%、83.3%和96.7%的患者達(dá)到功能良好。

討 論

近年來多項研究顯示ISR術(shù)能夠取得較好的腫瘤根治效果，Martin等［3］薈萃分析顯示ISR手術(shù)局部復(fù)發(fā)率為6.7%，5年生存率達(dá)到86.3%；Saito等［4］遠(yuǎn)期的研究顯示7年生存率達(dá)到78%；Koyama等［2］研究顯示ISR手術(shù)局部復(fù)發(fā)率及5年生存期均優(yōu)于APR手術(shù)。本研究中38例患者隨訪時間1月至4年5個月無一例復(fù)發(fā)，也顯示ISR手術(shù)能夠達(dá)到良好的根治效果。目前有研究認(rèn)為內(nèi)括約肌的切除范圍是影響術(shù)后肛門功能的主要因素，部分內(nèi)括約肌切除術(shù)后控便能力較完全內(nèi)括約肌切除病人明顯要好［5］。保留齒狀線可以保留肛門的感覺功能并且保留排便反射的神經(jīng)反射弧，有助于超低位直腸癌患者ISR術(shù)后肛門功能的恢復(fù)。因此我們認(rèn)為在保證安全切緣的前提下盡量保留齒線及部分內(nèi)括約肌，從而保留更好的肛門功能。本組患者3、6、12個月時分別有73.3%、83.3%和96.7%的患者達(dá)到肛門功能良好。

研究顯示腹腔鏡ISR手術(shù)與開放ISR手術(shù)在腫瘤根治性及術(shù)后肛門功能恢復(fù)上無明顯差異［6-7］，但腹腔鏡ISR手術(shù)有其優(yōu)勢。腹腔鏡ISR手術(shù)作為治療超低位直腸癌的保肛術(shù)式，首先具有腹腔鏡TME手術(shù)解剖層次清晰，對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護(hù)作用更確切，使術(shù)后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留；并且具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，疼痛輕的優(yōu)勢［8］。腹腔鏡ISR手術(shù)還有其特殊優(yōu)勢：（1）直腸末端系膜附著于肛提肌裂孔邊緣，于此處切除直腸系膜和Hiatal韌帶才能進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙，由于位置深，開腹條件下常被視為“盲區(qū)”，很難在直視下操作操作，盲目操作很容易損傷直腸或者恥骨直腸肌。腹腔鏡具有開闊的手術(shù)視野的優(yōu)勢，可以更好的顯露及精確分離，確保在正確層面手術(shù)，避免損傷直腸或恥骨直腸肌，甚至可以繼續(xù)沿肛門內(nèi)外括約肌間隙向下分離約1 cm，以減少經(jīng)肛ISR最困難的離肛緣較遠(yuǎn)的內(nèi)外括約肌之間的分離距離；（2）部分患者需要游離結(jié)腸脾區(qū)，開放手術(shù)需要延長切口，腹腔鏡ISR手術(shù)無需延長切口，更利于患者恢復(fù)；（3）切除腫瘤標(biāo)本從肛門拉出，經(jīng)會陰部行腸切除及吻合，不需要腹部輔助切口，可以實(shí)現(xiàn)完全腔鏡下手術(shù)；（4）直視下切除遠(yuǎn)切緣，遠(yuǎn)端切緣距離判定可靠，避免腹腔鏡下盆腔內(nèi)切除腫瘤的無法準(zhǔn)確感知腫瘤下緣的盲目性。

掌握ISR手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)對于順利完成手術(shù)至關(guān)重要，我們總結(jié)如下：（1）肛管的切除線一定要與肛管垂直，切透內(nèi)括約肌全層達(dá)內(nèi)外括約肌間隙，再沿此間隙向腹部方向游離。注意避免在黏膜下層向腹部游離而行Parks手術(shù)，這樣對于T2期的超低位直腸癌患者會導(dǎo)致環(huán)周切緣陽性，影響預(yù)后；（2）在能保證根治的前提下，盡量保留齒狀線及部分內(nèi)括約肌，以便術(shù)后有更好的控便功能；（3）注意掌握辨別內(nèi)外括約肌的技巧：內(nèi)括約肌纖維纖細(xì)、呈粉白色、電刀切割時無肌肉收縮；外括約肌纖維粗大、呈紅色、電刀切割時有肌肉收縮。準(zhǔn)確的辨別內(nèi)外括約肌是保證肛側(cè)ISR手術(shù)能在準(zhǔn)確的括約肌間隙手術(shù)的前提；（4）內(nèi)括約肌全周切離后，縫合閉鎖斷端，降低操作過程中腫瘤細(xì)胞脫落至創(chuàng)面引起種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險；（5）如不能確定切除線的安全性，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍病理檢查。若為切緣癌細(xì)胞陽性可向尾側(cè)追加切除，再次冰凍病檢，如再次切緣癌細(xì)胞陽性應(yīng)改行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)；（6）肛門內(nèi)外括約肌間隙有聯(lián)合縱肌，手術(shù)層面選擇聯(lián)合縱肌和外括約肌之間并將聯(lián)合縱肌一并切除．更能保證環(huán)周切緣保持陰性；（7）分離內(nèi)括約肌過程中，若發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵犯外括約肌或恥骨直腸肌，應(yīng)果斷改行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)．絕對不能為了保肛而殘留腫瘤影響預(yù)后；（8）一定要在肛門內(nèi)外括約肌間隙層面分離，避免損傷外括約肌或者直腸；游離前壁時在尿道直腸肌處組織致密，而截石位2點(diǎn)及11點(diǎn)鐘處，組織較疏松，可前切開此兩處組織，然后再直視下切開組織致密處，可以避免在此處損傷女性陰道后壁及男性后尿道；（9）吻合前一定要再次確認(rèn)近端腸管血運(yùn)及吻合口有無張力，必要時需游離脾曲增加可拖出腸管長度，從而保證吻合口血運(yùn)良好且無張力；（10）由于結(jié)腸系膜較結(jié)腸腸管短，結(jié)腸肛管吻合前結(jié)腸順時針旋轉(zhuǎn)90度使腸系膜轉(zhuǎn)至前方，吻合后近端結(jié)腸可以匍匐在骶曲，更符合生理，并且降低吻合口張力，減少吻合口漏風(fēng)險。

腹腔鏡ISR手術(shù)治療超低位直腸癌的病例選擇也是保證本術(shù)式成功的關(guān)鍵：超低位直腸癌的能否行ISR手術(shù)最重要的是取決于肛門外括約肌及肛提肌是否受腫瘤的侵犯，術(shù)前行肛內(nèi)超聲及直腸MRI評估有無外括約肌及肛提肌受侵犯非常重要［9］。本研究中術(shù)前有兩例患者術(shù)前分期為T3，但是肛內(nèi)超聲及直腸MRI檢查結(jié)果均提示外括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌未受侵犯，手術(shù)順利完成，上下切緣及環(huán)周切緣陰性。有報道術(shù)前肛內(nèi)超聲及直腸MRI考慮腫瘤侵犯外括約肌及肛提肌的超低位直腸癌，若患者有強(qiáng)烈保肛意愿，可予新輔助放化療使腫瘤向遠(yuǎn)端和周圍的浸潤深度縮小從而降期，降期后再次影像評估腫瘤有無外括約肌、肛提肌受侵犯，若降期后降期后腫瘤退縮未侵犯外括約肌及肛提肌仍可行ISR手術(shù)［10］。

腹腔鏡ISR手術(shù)增加了超低位直腸癌患者保肛的手術(shù)機(jī)會，既可以達(dá)到徹底根治腫瘤的效果，又保留了良好的控便功能，提高了患者的生活質(zhì)量。選擇合適的病例，嚴(yán)格規(guī)范的手術(shù)操作是獲得良好的遠(yuǎn)期效果的前提。

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Advantages and technical essentials of laparoscopic inter-sphincter resection for ultra-low rectal cancer

Fu Wenzheng, Zhang Chunze, Sun Yi, Li Huichen, Qin Hai, Zhang Xipeng. Department of Colorectal Surgery of Tianjin people?s Hospital, Tianjin 300121, China
< class="emphasis_italic">Corresponding author: Zhang Xipeng, Email: zhxpe@sina.com

Zhang Xipeng, Email: zhxpe@sina.com

ObjectiveThe paper is to discuss the advantages and technical essentials of laparoscopic inter-sphincter resection for ultra-low rectal cancer.MethodsA total of 38 patients with ultra-low rectal cancer underwent laparoscopic inter-sphincter resection.ResultsA total of 38 patients completed surgeries successfully, including 31 cases with partial internal sphincter resection, 6 cases with subtotal resection and 1 case with total resection. The average intraoperative bleeding amount was 168 ml (73～263 ml); the average operation time was 260 min (190～330 min); all incisal margins were negative; and the average distance from a incisal margin to tumor inferior margin was 1.56 cm (0.93～2.19 cm). There were 5 cases with postoperative anastomotic leak and 6 cases with anastomotic stenosis, and all the cases were healed with conservative treatment. No case presented pelvic or anastomotic local relapse. At 4-mo review, 1 case showed hepatic metastases and underwent hepatic metastasis resection. At 3-mo, 6-mo and 12-mo after operation, 73.3%, 83.3% and 96.7% patients obtained good functions.ConclusionsWith good radical therapeutic outcomes for tumor and well preserved anus function, Laparoscopic inter-sphincter resection (ISR) increase possibility of anus-preserving operation in ultra-low rectal cancer patients. Selecting proper case and standardizing operational procedures are preconditions to achieve good long-term outcomes.

Rectal neoplasms; Laparoscopes; Intersphincteric resection

2016-10-21）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.007

天津市衛(wèi)計委重點(diǎn)攻關(guān)項目（No.2010KG206）

300121 天津市人民醫(yī)院肛腸中心

張錫朋，Email:zhxpe@sina.com

付文政, 張春澤, 孫軼, 等. 腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除治療超低位直腸癌的優(yōu)勢及技術(shù)要點(diǎn)[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(1): 32-36.