劉冰熔 馬驍

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急性闌尾炎治療的過去、現(xiàn)在和未來

劉冰熔1馬驍2

急性闌尾炎是急腹癥的常見病因之一，目前臨床上主要的治療方案仍然是闌尾切除術(shù)。隨著免疫學研究的進展，人們逐漸認識到腸道黏膜免疫屏障和腸道益生菌在保衛(wèi)人體健康過程中發(fā)揮巨大作用。在深入研究后，免疫學家們提出闌尾并不是廢用器官，它和扁桃體一樣，在人體免疫過程中，發(fā)揮重要作用，因此，我們不能隨意切除。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，許多疾病已經(jīng)可以通過內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)而治愈，例如急性梗阻化膿性膽管炎，以往的治療方案是外科手術(shù)治療，但是死亡率很高；ERCP技術(shù)問世后，死亡率下降至0.5%以下，目前，臨床上已經(jīng)很少通過外科手術(shù)治療急性梗阻化膿性膽管炎。我們在2012年提出內(nèi)鏡逆行治療闌尾炎（ERAT）概念并成功治療急性闌尾炎，目前已能夠治療各種類型的急性闌尾炎，包括闌尾周圍膿腫。本文的目的是通過簡述闌尾炎治療的發(fā)展，探討另一種治療理念和思維，為急性闌尾炎的治療方案提供另一種新的選擇。

闌尾炎； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性； 內(nèi)鏡治療

早在1886年，F(xiàn)itz教授提出了急性闌尾炎是右下腹炎癥最常見的病因，從而開啟了闌尾切除術(shù)這個“潘多拉魔盒”。因此，自19世紀后葉至今，人們在尚未完全知曉闌尾功能的情況下，提出了闌尾是廢用器官，發(fā)生炎癥需要盡早切除的觀點，至今已有100年的歷史。雖然闌尾切除術(shù)已成為外科常規(guī)術(shù)式，但是仍然存在手術(shù)并發(fā)癥，甚至死亡的風險。研究顯示，非穿孔性闌尾炎手術(shù)治療安全性相對較高，死亡率僅為0.08%；如果闌尾炎穿孔，死亡率增加至0.51%［1］。闌尾切除術(shù)常見并發(fā)癥包括切口感染（6%），腹腔感染（1.6～3%），小腸粘連梗阻等（0.4～1.3%），切口疝（0.4%）［2-5］；其他并發(fā)癥如間質(zhì)性肺炎（2.5%），尿路感染（1.1%），心血管意外（1.1%）等［6］。同樣，穿孔性闌尾炎的并發(fā)癥風險也明顯增加，例如非穿孔性闌尾炎，感染風險小于5%；而穿孔性闌尾炎，感染風險高達20%以上［7］。不僅如此，過分的強調(diào)手術(shù)治療也可造成闌尾陰性切除。近期研究顯示闌尾陰性切除率為8～15%［8-9］。盡管CT廣泛應(yīng)用于術(shù)前檢查，闌尾陰性切除并沒有明顯下降［10］。并且最近的研究顯示，闌尾陰性切除會增加術(shù)后死亡率［11］。

由于新手術(shù)器械的研發(fā)及手術(shù)技術(shù)進步，腹腔鏡外科迅速興起。Kurt教授［12］在1983年首次報道了腹腔鏡闌尾切除術(shù)，90年代后期才被廣泛應(yīng)用。目前如何選擇術(shù)式（開腹手術(shù)或腹腔鏡闌尾切除術(shù)）仍然存在爭議。Guller等［13］回顧分析了43 757名接受闌尾切除術(shù)的患者（17%腹腔鏡手術(shù)，83%開腹手術(shù)），結(jié)果顯示接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者，住院時間縮短（2.06 d vs 2.88 d，P＜0.001），并發(fā)癥明顯減少，從而得出結(jié)論認為腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)。Ingraham等［14］回顧分析了2005至2008年美國222所醫(yī)院的32 683名闌尾切除術(shù)患者（76.4% 腹腔鏡手術(shù)，23.6%開腹手術(shù)），結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)可以減少切口感染的風險，但是對于穿孔性闌尾炎的患者，增加了腹腔感染的風險。然而Katkhouda等［15］實施的一項雙盲試驗，比較腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與開腹手術(shù)比較，除提高2周后生活質(zhì)量外，并無明顯差別。

隨著醫(yī)學的發(fā)展，人們才逐漸意識到闌尾可能存在重要的功能。事實上，除了人類以外，很多哺乳類動物（例如豬、狗等）都不存在闌尾。所以至今無法研究人類闌尾確切的功能。但是，這也恰恰說明闌尾并不是廢用器官。直至1972 年人們開始認識到腸道免疫功能的重要性，因為人體80～85%免疫細胞均存在于消化道粘膜內(nèi)，即消化道黏膜相關(guān)淋巴組織（gut-associated lymphoid tissue，GALT）［16］。闌尾黏膜固有層內(nèi)含有大量的淋巴濾泡和彌散淋巴組織，是GALT重要組成部分，分泌免疫球蛋白（sIgA），幫助我們抵抗微生物的入侵。常言道，病從口入，而闌尾正是我們抵抗疾病的主要屏障。另外，至今大量實驗研究支持sIgA能夠促進胃腸道上皮菌膜（biof i lms）形成，后者能夠提供腸道抵抗感染的機械屏障。2007年Bollinger等［17］提出菌膜大多數(shù)集中在闌尾上皮中，而距離盲腸越遠，大腸上皮菌膜越少；并認為闌尾能夠很好的維持腸道上皮菌膜，從而起到維持腸道共生菌的作用。對腹瀉疾病的恢復發(fā)揮至關(guān)重要的作用。因此，闌尾可能具有重要的免疫功能，不應(yīng)該輕易切除。

早在1995年奧地利因斯布魯克大學附屬醫(yī)院的Said教授等［18］報道一例通過結(jié)腸鏡，使用插管的方法治療急性闌尾炎，但是很可惜的是，他們的團隊并沒有觀察該方法的長期效果，而是讓患者5個月后行闌尾切除術(shù)治療。10年后，臺灣大學醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生Liu等［19］報道了一例內(nèi)鏡治療闌尾炎病例。該患者接受結(jié)腸鏡下闌尾插管，抽膿，沖洗等操作后，第二天癥狀消失，3天后發(fā)熱癥狀消失，隨訪1年無闌尾炎復發(fā)。遺憾的是，這兩位內(nèi)科醫(yī)生并沒有繼續(xù)開展大規(guī)模臨床試驗研究來證明內(nèi)鏡治療闌尾炎的有效性和安全性。但是，這兩例個案報道證明了內(nèi)科醫(yī)生在急性闌尾炎治療方案中的積極探索。

2012年，筆者在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內(nèi)科首次在國際上提出了內(nèi)鏡逆行闌尾炎治療術(shù)（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）的概念［20］：術(shù)前腸道準備的基礎(chǔ)上，通過頭端帶有透明帽的結(jié)腸鏡經(jīng)盲腸內(nèi)闌尾開口入路，在X線的監(jiān)視下，給予闌尾插管，造影以明確闌尾炎診斷，同時解除闌尾管腔梗阻，引流膿液，沖洗管腔，從而控制炎癥，并在管腔內(nèi)置入引流管以保證闌尾開口通暢引流，避免因梗阻造成闌尾炎復發(fā)，達到治愈急性闌尾炎。具體操作過程簡述如下：（1）頭端附帶透明帽內(nèi)鏡插入至盲腸，發(fā)現(xiàn)并觀察闌尾開口粘膜形態(tài)，是否有膿液流出；（2）使用透明帽撥開闌尾開口的Gerlach瓣，使用導絲-導管技術(shù)進行闌尾插管；（3）在X線監(jiān)視下，插管成功后（通常情況下，插管成功后即可觀察膿液自闌尾開口處流出），使用10 ml或20 ml注射器，通過導管抽吸闌尾腔內(nèi)膿液；（4）在X線監(jiān)視下，使用可溶性造影劑對闌尾管腔造影，觀察闌尾管腔形態(tài)、內(nèi)徑，管壁是否光滑、有無充盈缺損、有無造影劑外漏，闌尾管腔位置和蠕動是否正常，從而明確闌尾炎診斷，并可排除非闌尾炎患者；（5）明確闌尾炎診斷后，使用生理鹽水或抗生素和生理鹽水混合液反復沖洗管腔；（6）對于管腔內(nèi)存在糞石梗阻的患者，可同時給予內(nèi)鏡下取石治療；（7）給予8.5-10 Fr塑料支架置入以保證充分引流；（8）14 d后，復查結(jié)腸鏡，取出支架。

ERAT的優(yōu)勢在于其首先可作為一個明確診斷的手段。在明確診斷的基礎(chǔ)上，高效、安全、微創(chuàng)的治療急性闌尾炎，并保證闌尾開口黏膜完全愈合，避免或減少闌尾炎復發(fā)。避免了因誤診而切除正常闌尾的風險，而且能夠保留闌尾的免疫和生物學功能。該治療方式無創(chuàng)，因此在門診即可進行操作治療，大大降低了醫(yī)療成本，同時因患者術(shù)后腹痛迅速緩解，不影響正常工作、學習生活，極大的提高了勞動生產(chǎn)率。

經(jīng)過不斷探索和積累經(jīng)驗，ERAT技術(shù)對于已形成包裹的穿孔性闌尾炎的治療取得良好的效果，同時成功應(yīng)用于治療闌尾周圍膿腫形成的患者。以往，闌尾周圍膿腫讓醫(yī)生處于比較尷尬的窘境，因其無法手術(shù)切除，只能長期大劑量使用抗菌素治療或體外膿腔引流，患者生活質(zhì)量差，花費巨大、浪費醫(yī)療資源。我們的團隊目前治療6例闌尾周圍膿腫，給予闌尾支架引流術(shù)治療后，腹痛、發(fā)熱快速緩解，住院時間平均5天。大大降低了住院時間，減少了醫(yī)療成本，為患者節(jié)約醫(yī)療費用的同時，改善其生活質(zhì)量。

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為了證明ERAT的有效性和安全性，我們進行一項多中心回顧性研究［21］， 100名患者確診為急性闌尾炎并給予內(nèi)鏡治療，其中6例為闌尾周圍膿腫。治療成功率為97%?；颊咦≡簳r間平均3天。并發(fā)癥發(fā)生率為2%。平均隨訪時間12個月，復發(fā)率為7%?？梢奅RAT能夠有效安全的治療急性闌尾炎，不僅適合急性非穿孔性闌尾炎的治療，也能夠有效治療闌尾周圍膿腫。

隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，臨床治療觀念也隨之劇變。微創(chuàng)治療將成為未來醫(yī)學發(fā)展的主要方向，而ERAT技術(shù)恰恰是這一觀念的典型代表。因為，急性闌尾炎好發(fā)于年輕患者，而他們的闌尾存在重要功能。ERAT實現(xiàn)了無創(chuàng)傷治療闌尾炎，能夠保留闌尾功能，并且治愈疾病，提高了患者的生活質(zhì)量，縮短了住院時間，節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了社會工作效率。相信在不久的將來，ERAT將徹底改變急性闌尾炎的臨床診治策略，為全世界的患者服務(wù)。

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The past, present and future of acute appendicitis

Liu Bingrong, Ma Xiao.1Department of Gastroenterology, First Aff i liated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450001, China;2Department of Gastroenterology, The Second Aff i liated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China
Corresponding author: Liu Bingrong, Email: liubingrong@medmail.com.cn

Acute appendicitis is one of the most common reason for acute abdominal pain. The main treatment method of acute appendicitis is appendectomy. With the progress of immunology, the crucial and pivotal status of intestinal mucosal immunity and intestinal fl ora in protecting body against pathogens emerges. Moreover, these immunologists proposed that appendix plays a vital role in intestinal mucosal immunity. Thereby, appendix should not be removed arbitrarily.With the improvement of endoscopic techniques, many disease can be treated with the minimal invasive method. For example, the ERCP techniquesenable the mortality of acute cholangitis to decrease to 0.5 percent or below. Recently, more and more surgeons treated these patients with ERCP techniques. We proposed to the concept of endoscopic retrograde appendicitis therapy (ERAT) and treated successfully the patients with acute appendicitis in 2012. At present, the technique can be adapted for all types of acute appendicitis including peri-appendiceal abscess. The aim of this article is to discuss the develop history of treatment method for the patients with acute appendicitis and provide the physicians with another new concept and method for the treatment of the patients.

Appendicitis; Surgical procedures, minimally invasive; Endoscopic therapy

2016-12-19）

（本文編輯：趙志勛）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.002

450001 鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科1；150086 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科2

劉冰熔，Email：liubingrong@medmail.com.cn

劉冰熔, 馬驍.急性闌尾炎治療的過去、現(xiàn)在和未來[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(1): 6-9.