鄭小玉

北京市朝陽區(qū)管莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京100024

高血壓患者在社區(qū)綜合管理的效果評價

鄭小玉

北京市朝陽區(qū)管莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京100024

目的評價高血壓達標項目中高血壓患者在社區(qū)綜合管理和治療的效果。方法從2015年2月開始，對社區(qū)門診入選的參加高血壓達標項目60例高血壓患者進行綜合管理6個月，觀察患者進行社區(qū)治療和綜合管理后生活方式改善情況及高血壓控制情況。結果高血壓病患者整體血壓水平管理前后收縮壓水平分別為(142.95±12.15)mm Hg和(123.81±9.45)mmHg，舒張壓水平為（77.88±10.05）mmHg和（72.90±7.62）mmHg。管理前后血壓變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0．01)；血壓控制率由1.66%(1／60)上升至61.66%(37／60)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=49.91，P<0．01)；診斷標準知曉率由48.3%(29／60)上升至93%(55／60)，(χ2=26.83，P<0．01)；藥物依從性由41.7%(25／35)上升至65.1%(39／60)，高于管理前(χ2=6.56，P

高血壓達標項目：高血壓管理；社區(qū)衛(wèi)生服務

高血壓是一種常見的慢性非傳染性疾病，其發(fā)病率隨著生活水平的提高及人口老齡化而逐年上升,最新統(tǒng)計高血壓在18歲以上成年人中發(fā)病率為34.9%，但患者知曉率、血壓控制率低。引起高血壓的常見原因為體重超重,膳食高鹽,缺乏運動、職業(yè)因素(如長期精神緊張、工作和精神壓力)等因素導致。高血壓病僅僅依靠醫(yī)院、門診治療是遠遠不夠的，必須重視并加強社區(qū)人群防治和對患者的有效管理，這樣才能夠從根本上遏制高血壓病在我國的蔓延。筆者對高血壓患者采取社區(qū)綜合管理取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年2—4月選擇朝陽區(qū)管莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心所管轄范圍內(nèi)的老年高血壓患者60例，其中男13例，女47例，年齡平均(64.8±9.75)歲；病程平均(11.3± 7.25)年；高血壓分級：1級13例，2級23例，3級24例。所有患者均符合2014年《中國高血壓防治指南》診斷標準，非同日時間測3次血壓，收縮壓超過140mm Hg和或舒張壓超過90mmHg，近98%血壓控制不達標，簽署知情同意書。排除標準：①合并有心、腦、腎等臟器疾病患者；②無法隨訪，不能完成觀察者。

1.2 方法

1.2.1 非藥物治療與指導對入組的患者進行評估，包括身高、體重、血脂、血糖情況，運動、飲食情況等，向居民發(fā)放《高血壓自我管理手冊》，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓，教他們?nèi)绾卫L制血壓曲線，每次隨訪中檢查血壓記錄，強調(diào)戒煙、限鹽對控制高血壓的意義，指導患者開展適量運動，控制體重，保持良好心情，情緒穩(wěn)定等。在6個月管理期間，該中心3位全科醫(yī)生分別開展了3次高血壓知識健康講座，居民參加積極性非常高，他們從講課中獲取高血壓病防與治的基本知識，明確高血壓對心腦等靶器官的危害，了解了高血壓的可控制性和治療的長期性、終身性。

1.2.2 藥物治療和指導所有患者在非藥物治療的基礎上，根據(jù)2014版《中國高血壓防治指南》指導患者合理使用降壓藥，按照患者的年齡、病程、血壓水平、并發(fā)癥及靶器官損害程度進行個體化指導與治療。提高患者的藥物依從性，中危、高?；颊咴诜撬幬镏委煹幕A上，選用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療，以獲得最佳的療效；盡量達到目標血壓。降壓藥物首選鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑。在聯(lián)合用藥方面，根據(jù)新指南推薦的5種聯(lián)合用藥方案為首選組合：噻嗪類利尿劑聯(lián)合血管緊張素受體拮抗劑；噻嗪類利尿劑聯(lián)合鈣拮抗劑；噻嗪類利尿劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；鈣拮抗劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；鈣拮抗劑聯(lián)合血管緊張素受體拮抗劑。優(yōu)先選擇復合制劑，

1.2.3 社區(qū)高血壓患者契約式管理值得一提的是，該中心實行了社區(qū)慢性病患者家庭醫(yī)生式管理，每位患者都有自己的家庭醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生通過慢性疾病調(diào)查了解患者的健康狀況、血壓水平、高血壓認知情況、治療情況，隨后以社區(qū)為基礎對高血壓患者實行“一對一”契約式管理，予以個體化的指導與治療，建立個人健康檔案，定期隨訪并記錄在檔案中。根據(jù)患者血壓水平、現(xiàn)存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)疾病進行危險分層，將患者分為低危、中危、高危。每個月采用門診、電話及入戶方式定期進行隨訪和監(jiān)測，隨訪主要指標是血壓，基本目標是血壓達標，生活方式干預轉(zhuǎn)變或逆轉(zhuǎn)危險因素。根據(jù)血壓水平和心血管危險控制情況調(diào)整治療措施。重點管理高?；颊?，減少因并發(fā)癥住院次數(shù)，減輕患者醫(yī)療負擔，改善生活質(zhì)量.

1.3 統(tǒng)計方法

運用SPSS l7．0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用(±s)表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。

2 結果

高血壓患者管理前后高血壓知曉率、藥物依從性、血壓控制率均有提高，與管理前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。見表1。

表1 高血壓患者管理前后知曉、血壓控制等情況比較[n（%）]

高血壓患者管理前后生活方式和血壓的變化管理后高血壓患者的生活方式均有改善，收縮壓、舒張壓均下降(P<0．01)，見表2。其中管理前收縮壓為（142.9± 12.15）mmHg，舒張壓為（77.88±10.05）mmHg，管理后分別為（123.81±9.45）、（72.90±7.62）mmHg，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.848，4.268，P<0．01）。

表2 高血壓患者管理前后吸煙飲酒控制等情況比較[n（%）]

3 討論

高血壓達標項目提供了一種有效的社區(qū)血壓管理模式，以往人們僅僅通過調(diào)整降壓藥物來提高達標率，但事實是我國高血壓的控制率還很低，血壓控制不僅是藥物治療方案選擇，還有不良生活方式的改變，通過限鹽、限酒、控制體重等不良生活方式的干預，有利于預防和控制高血壓；能有效降低心血管病危險因素，而且花費少、危險性小。向患者推薦個體化的健康指導是有效的非藥物治療的方法。社區(qū)責任醫(yī)師在每次隨訪過程中對高血壓患者進行面對面的健康教育，提高了高血壓患者的防病知識和自我保健技能，促進了高血壓患者去改善生活方式。該研究結果表明，以社區(qū)健康教育為基礎，以控制不良行為為手段的綜合防治模式是高血壓控制的最有效途徑。社區(qū)綜合干預和健康宣教，能夠提高高血壓患者健康理念，提高自我治療的意識，有效地改善不良生活方式，有效提高患者對高血壓的認知水平和服藥依從性，變被動為主動。

值得一提的是，通過這種社區(qū)疾病管理模式的建立，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務重新認識，對社區(qū)醫(yī)院的信任度、滿意度明顯提高，認為社區(qū)醫(yī)生更熟悉自己的病情，患者的滿意也保證了此項目的順利施行，因此高血壓達標項目對于社區(qū)高血壓病患者綜合管理是積極有效的，具有可行性。

[1]2014年中國高血壓防治指南(修訂版).

[2]趙宇，楊莉莉，呂英慧，等.老年高血壓患者社區(qū)治療和管理的效果觀察[J].中華老年醫(yī)學雜志,2013，32（5）：490-492.

[3]顧杰，張向杰.上海市徐匯區(qū)社區(qū)老年高血壓患者知信行模式調(diào)查及其與降壓達標的關系[J].中華全科醫(yī)學雜志，2012，11（12)：907-911.

Evaluation of Effect of Hypertension Patients in the Community Com prehensive M anagement

ZHENG Xiao-yu
Guanzhuang Second Community Health Service Center of Chaoyang District,Beijing,100024 China

Objective To evaluate the effect of hypertension patients in the hypertension standards project in the community comprehensive management and treatment.M ethods 60 cases of hypertension patients participating in the hypertension standards project has been given the comprehensivemanagement for sixmonths since February 2015,and the improvement of lifestyle and hypertension control situation after the community treatment and comprehensive management of patients were observed.Results The systolic pressure level and diastolic pressure level of hypertension patients were respectively (142.95±12.15)mmHg and(123.81±9.45)mmHg and（77.88±10.05）mmHg and（72.90±7.62）mmHg before and aftermanagement,and the differences in the blood pressures before and after management were statistically significant,(P<0.01),the blood pressure control rate increased from 1.66%(1／60)to 61.66%(37／60),and the difference was statistically significant, (χ2=49.91,P<0.01),the awareness rate of diagnosis standards increased from 48.3%(29／60)to 93%(55／60),(χ2=26.83, P<0．01)and the drug compliance increased from 41.7%(25／35)to 65.1%(39／60),which was higher than that beforemanagement(χ2=6.56,P<0.05).Conclusion The application of hypertension standards project in communitymanagement hypertension patients can improve the blood pressure control rate and improve the quality of life,which is a feasible comprehensive controlmeans.

Hypertension standards project;Hypertensionmanagement;Community health service

R19

A

1672-5654（2017）04（a）-0184-03

2017-01-05）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.10.184

鄭小玉（1978-），女，北京人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：糖尿病管理。