譚代林　徐莉芳

【摘要】 目的 探討超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）聯(lián)合心肌酶譜檢測在早產(chǎn)窒息新生兒中的臨床價值， 為臨床鑒別診斷及治療早產(chǎn)患兒提供科學(xué)依據(jù)。方法 80例早產(chǎn)窒息高膽紅素血癥患兒， 按疾病嚴重程度分為輕度窒息組（48例）和重度窒息組（32例）；同時選擇正常新生兒生理性黃疸患兒50例為對照組， 分別進行血清總膽紅素（TBIL）、hs-CRP、心肌酶譜測定， 將三組上述指標進行臨床對比分析。結(jié)果 輕度窒息組、重度窒息組的谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBD）及hs-CRP與對照組比較均明顯升高（P<0.05）。輕度窒息組、重度窒息組的 TBIL水平均高于對照組（P<0.05）。TBIL水平與hs-CRP濃度呈正相關(guān)。結(jié)合臨床資料及彩色多普勒超聲檢測結(jié)果， 早產(chǎn)窒息高膽紅素血癥患兒中有2例診斷為心肌炎患兒， 10例診斷為亞臨床心肌炎， 16例疑診心肌炎患者。結(jié)論 高膽紅素血癥窒息早產(chǎn)患兒心肌細胞存在不同程度損傷， hs-CRP對新生兒心肌細胞損傷有一定預(yù)警價值。

【關(guān)鍵詞】 超敏C反應(yīng)蛋白；新生兒黃疸；心肌損傷；早產(chǎn)兒；窒息

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.006

【Abstract】 Objective To investigate clinical value of high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP）combined with myocardial enzyme detection in premature infant with asphyxia， and to provide scientific reference for clinical identification， diagnosis and treatment of premature infant. Methods A total of 80 premature infants with asphyxia and hyperbilirubinemia were divided by disease severity into mild asphyxia group （48 cases） and severe asphyxia group （32 cases）. There were 50 healthy newborn with physiologic jaundice as control group. Detection was made on serum total bilirubin （TBIL）， hs-CRP and myocardial enzyme detection for comparative analysis between the three groups. Results The mild and severe asphyxia groups had all higher aspartate aminotransferase （AST）， lactate dehydrogenase （LDH）， creatine kinase （CK）， creatine kinase isoenzyme（CK-MB），

α-hydroxybutyrate dehydrogenase （α-HBD） and hs-CRP than the control group （P<0.05）， and their TBIL were also higher than the control group （P<0.05）. TBIL was positively correlated with hs-CRP. Clinical data and color Doppler ultrasound showed 2 cases with myocarditis， 10 cases with subclinical myocarditis and 16 cases with suspected myocarditis among premature infants with asphyxia and hyperbilirubinemia. Conclusion Due to different damage of cardiac muscle cell in premature infants with asphyxia and hyperbilirubinemia， hs-CRP contains certain predictive value for neonatal myocardial cell damage.

【Key words】 High-sensitivity C-reactive protein； Neonatal jaundice； Myocardial damage； Premature infant； Asphyxia

胎齡在37足周前出生的活產(chǎn)嬰兒稱為早產(chǎn)兒或未成熟兒， 其出生體重多<2500 g， 頭圍<33 cm。業(yè)界對早產(chǎn)兒尚無統(tǒng)一的定義， 目前我國多把胎齡<37周（259 d）出生的新生兒稱為早產(chǎn)兒， 這一定義不考慮體重。國外早產(chǎn)兒多指孕周滿20～37周， 體重500～2500 g的早產(chǎn)兒。由于早產(chǎn)兒自身的解剖生理特點決定一些疾病的發(fā)生率較高， 死亡率高達12.7%～20.8%， 遠高于足月兒。由于早產(chǎn)兒自身身體機能缺陷， 導(dǎo)致早產(chǎn)兒較足月兒更易因身體機能原因而出現(xiàn)呼吸困難或循環(huán)障礙， 進而導(dǎo)致患兒多器官功能衰竭（MOF）而發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等諸多生命危象， 也是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的重要原因[1， 2]。hs-CRP是血漿中的一種C反應(yīng)蛋白， 又稱為高敏C反應(yīng)蛋白， C反應(yīng)蛋白是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標志物， 是心血管事件危險最強有力的預(yù)測因子之一。hs-CRP的生物活性主要表現(xiàn)在能夠在鈣離子的存在下激活補體系統(tǒng)釋放炎癥介質(zhì)， 沉積在心血管內(nèi)皮細胞表面導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷進而損害心肌細胞本身， 其生理作用被多數(shù)學(xué)者認為是心血管疾病的獨立危險因子[2， 3]。窒息早產(chǎn)兒由于缺氧等原因?qū)е逻@種損傷效應(yīng)加強。本文將hs-CRP與心肌酶譜聯(lián)合測定， 評價hs-CRP測定及心肌酶譜測定對早產(chǎn)窒息高膽紅素血癥患兒心肌細胞損傷的預(yù)警價值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年1月～2015年12月本院就診的80例早產(chǎn)窒息高膽紅素血癥患兒， 按疾病嚴重程度分為輕度窒息組（48例）及重度窒息組（32例）。均為母乳喂養(yǎng)方式， 其中男44例， 女 36例， 男女比例為1.22∶1；胎齡<30周者15例， 30～34周者27例， 34～36周者36例， 36～37周2例。另外選擇50例正常生理性黃疸患兒作為對照組進行對比。

1. 2 診斷標準

1. 2. 1 早產(chǎn)兒診斷標準 胎齡<37周（259 d）出生的新生兒稱為早產(chǎn)兒（不考慮體重）， 頭圍<33 cm。

1. 2. 2 高膽紅素診斷標準 新生兒在生后第1周， 血清TBIL≥34 μmol/L（2.0 mg/dl）即可以被定義為高膽紅素血癥（以未結(jié)合高膽紅素血癥更常見）。傳統(tǒng)觀念上的高膽紅素血癥指血清膽紅素水平超過現(xiàn)行生理性黃疸的標準（220 μmol/L>

12.9 mg/dl）， 屬于病理性黃疸的范疇。在過去臨床常認為病理性黃疸均為高膽紅素血癥或高膽紅素血癥均病理性黃疸。早產(chǎn)兒血清膽紅素>10 mg/dl， 或足月兒血清膽紅素>15 mg/dl。高膽紅素血癥多由各種不同致病因子造成， 膽紅素每24小時上升≥5.5 mg/dl。

1. 2. 3 窒息診斷標準 出生后無呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥或混合型酸中毒， 未能建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)， 依據(jù)窒息程度分為：①輕度窒息：Apgar評分4～7分， 低氧血癥并輕度酸中毒；② 重度窒息：Apgar評分0～3分， 低氧血癥并混合型酸中毒。排除因各種宮內(nèi)感染原因?qū)е碌牟±硇渣S疸患兒、先天畸形、先天性紅細胞增多癥患兒及先天愚型兒患兒。

1. 3 儀器、試劑及檢測方法 對所有入選患兒及對照組均常規(guī)檢測心肌酶譜、血清hs-CRP、血清TBIL含量， 儀器采用AU640全自動生化分析儀；試劑采用北京利德曼生物公司產(chǎn)品；過程中同時采用高低質(zhì)控品一起操作以保證檢測質(zhì)量；同時對患兒進行心臟彩色超學(xué)檢查以確定患兒心肌細胞損傷情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；相關(guān)性采用Pearson分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組一般資料比較 三組胎齡、體重比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 且均采取母乳喂養(yǎng)。見表1。結(jié)合臨床資料及彩色多普勒超聲檢測結(jié)果， 早產(chǎn)窒息高膽紅素血癥患兒中有2例診斷為心肌炎患兒， 10例診斷為亞臨床心肌炎， 16例疑診心肌炎患者。

2. 2 三組hs-CRP和心肌酶譜比較 輕度窒息組、重度窒息組的AST、LDH、CK、CK-MB、α-HBD及hs-CRP與對照組比較均明顯升高（P<0.05）。見表2。

2. 3 三組TBIL水平及與hs-CRP濃度的關(guān)聯(lián)性比較 輕度窒息組、重度窒息組的 TBIL水平均高于對照組（P<0.05）。TBIL水平與hs-CRP濃度呈正相關(guān)。見表3。

3 討論

自認識hs-CRP以來， 國內(nèi)外學(xué)者便對此作了大量研究， 有觀點認為[4， 5]， hs-CRP是心肌損傷的重要診斷指標， 是診斷心室重構(gòu)的理想標志物， 隨著hs-CRP濃度增高， 心肌細胞損傷呈嚴重趨勢， 進而可以導(dǎo)致患者心臟代償性增大、心室壁變薄及心功能明顯減退。本研究同樣發(fā)現(xiàn)：在窒息早產(chǎn)兒高膽紅素血癥患兒中， hs-CRP指標與心肌酶學(xué)指標明顯關(guān)聯(lián)， 而心肌酶學(xué)指標已經(jīng)公認為診斷心肌細胞損傷的可靠指標， 且心肌酶學(xué)指標高低還能反應(yīng)心肌細胞損傷的程度[6]， 結(jié)合彩色心臟多普勒圖像及心電圖結(jié)果發(fā)現(xiàn)：心電圖越異常， 患者hs-CRP往往越高， 提示患兒心肌細胞損傷越嚴重。結(jié)果表明高hs-CRP血癥患者其心肌細胞損傷往往較普通心肌酶改變者越嚴重。

窒息新生兒高膽紅素血癥導(dǎo)致患兒心肌細胞損傷， 雖然損傷機理尚存在爭議， 但公認的觀點為高膽紅素血癥導(dǎo)致血清及組織間膽鹽增高， 造成膽鹽沉積， 膽紅素透過心肌細胞生物膜， 使心肌細胞氧化磷酸化脫偶聯(lián)， 導(dǎo)致心肌細胞供能不足， 同時高膽鹽血癥可抑制心肌細胞三磷酸腺苷（ATP）活性、氧的攝取、蛋白質(zhì)合成及細胞功能的傳導(dǎo)指令， 進而導(dǎo)致心肌細胞的損傷。由于窒息導(dǎo)致高膽紅素血癥患兒血清TBIL往往以間接膽紅素升高為主， 故此類患兒心肌酶尤其是CK-MB指標改變越大， 其hs-CRP指標同樣較普通高膽紅素血癥患兒顯著升高， 提示高膽紅素血癥窒息早產(chǎn)兒其心肌細胞損傷與TBIL增高明顯相關(guān)， 重度窒息導(dǎo)致患兒細胞因氧化磷酸化障礙而致細胞ATP功能不足， 從而導(dǎo)致患者心肌細胞損傷越嚴重。

研究發(fā)現(xiàn)， 新生兒高膽紅素血癥患兒較普通黃疸患兒心肌酶學(xué)指標顯著升高（P<0.05）， 公認的觀點為病理性早產(chǎn)窒息新生兒較正常新生兒紅細胞破壞過多， 導(dǎo)致TBIL和心肌酶的假性升高， 由于CK-MB活性檢測方法普遍采用免疫抑制法， 該檢測方法易于本身局限也導(dǎo)致對這一假性增高現(xiàn)象缺乏排除標準， 結(jié)果是早產(chǎn)窒息新生兒心肌酶的普遍增高；hs-CRP是公認的反應(yīng)心血管疾病損傷的較特異性指標， 只要反應(yīng)在血管壁的炎性損傷， 而這種炎性損傷帶來的大量活性氧自由基反過來促進了血管壁細胞的損傷效應(yīng)[7]；心肌酶是臨床診斷心肌細胞損傷的可靠指標， 高膽紅素血癥患兒伴隨心肌酶學(xué)指標的相應(yīng)改變， 提示高膽紅素血癥與心肌細胞損傷的關(guān)聯(lián)性。結(jié)合超聲心態(tài)學(xué)資料， 發(fā)現(xiàn)心肌細胞損傷患兒的hs-CRP結(jié)果往往伴隨或單純升高， 表明hs-CRP是造成患者心肌細胞損傷的重要危險因子。雖然存在爭議， 但是高膽紅素血癥患兒其心肌酶學(xué)指標異常增高及心肌細胞彩色多普勒形態(tài)學(xué)改變確是不爭的事實。因此建議對高膽紅素血癥患兒尤其是面對重度窒息的高膽紅素血癥患兒， 及時有效地清除TBIL， 降低其帶來的損傷顯得尤其重要， 對于早產(chǎn)窒息高膽紅素患兒， 更應(yīng)高度重視；對于大批量前瞻性研究以確定hs-CRP參考范圍的確立以及hs-CRP對診斷心肌損傷的cut off值得設(shè)定， 依舊是等待每位臨床工作人員去解答的課題。

參考文獻

[1] 李淑娟. 超敏C-反應(yīng)蛋白在冠心病評估中的作用.疾病監(jiān)測與控制， 2016， 10（8）：632-633.

[2] 吳飛燕， 梁賦. 肌酸磷酸激酶同工酶MB、超敏C-反應(yīng)蛋白檢測在手足口病患兒心肌損傷中的臨床價值.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2013， 19（10）：1461-1463.

[3] 徐清芳， 張美華， 韓晨鵬， 等. 血清肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白Ⅰ聯(lián)合超敏C反應(yīng)蛋白對老年急性心肌梗死診斷的臨床價值. 中國老年學(xué)雜志， 2012， 3（32）：948-949.

[4] 蔣靈霓， 顧永林， 李宇林， 等. 急性心肌梗死患者血漿超敏C-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原及D-二聚體聯(lián)合心肌損傷標志物的測定.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 36（20）：2929-2931.

[5] 董建紅， 劉國風(fēng)， 蔣永升， 等. 超敏C反應(yīng)蛋白聯(lián)合CKMB檢測在手足口病患兒早期心肌損傷的預(yù)防價值.中國優(yōu)生與遺傳雜志， 2015， 23（2）：119-120.

[6] 虞敏， 蘇本思.心肌損傷的血清生化指標.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社， 2001：189-195.

[7] 李春姬， 元順女.早產(chǎn)窒息新生兒同型半胱氨酸聯(lián)合心肌酶測定的臨床價值.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 36（23）：3434-3438.

[收稿日期：2016-10-10]