吳致民

【摘要】 目的 探究肩胛骨后方微創(chuàng)入路治療肩胛骨骨折的臨床效果。方法 40例肩胛骨骨折患者， 按照治療方法的不同分為對(duì)照組和觀察組， 各20例。對(duì)照組采用經(jīng)典Judet入路治療， 觀察組采用肩胛骨后方微創(chuàng)入路治療。觀察分析兩組患者的治療效果和Hardegger肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。結(jié)果 觀察組治療總有效率95%高于對(duì)照組70%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組Hardegger肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率95%高于對(duì)照組70%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用肩胛骨后方微創(chuàng)入路進(jìn)行手術(shù)， 可顯著提高治療效果， 改善肩關(guān)節(jié)功能， 是對(duì)經(jīng)典Judet入路的改進(jìn)， 對(duì)肩胛骨骨折治療有較大意義， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 肩胛骨；后方微創(chuàng)入路；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.040

【Abstract】 Objective To explore clinical effect of posterior minimally invasive approach for scapula in treating scapular fracture. Methods A total of scapular fracture patients were divided by different treatment methods into control group and observation group， with 20 cases in each group. The control group received classic Judet approach for treatment， and observation group received posterior minimally invasive approach for scapula. Observation and analysis were made on curative effect and Hardegger shoulder function excellent rate.

Results The observation group had higher total treatment effective rate as 95% than 70% in control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had higher Hardegger shoulder function recovery excellent rate as 95% than 70% in control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Posterior minimally invasive approach for scapula for surgery can effectively rise the curative effect and improve shoulder function. This approach is an improvement to classic Judet approach and has important significance to scapular fracture treatment， and worth clinical promotion.

【Key words】 Scapula； Posterior minimally invasive approach； Treatment

肩胛骨骨折在臨床上較少見， 占肩部骨折的3%～5%[1-5]。近幾年來， 暴力引起肩胛骨骨折的患者越來越多， 采用手術(shù)治療一般是對(duì)移位明顯且不穩(wěn)定的肩胛骨骨折患者進(jìn)行治療， 可有效減少患者的肩關(guān)節(jié)畸形， 改善患者的肩關(guān)節(jié)功能， 減少并發(fā)癥。為此， 選取2010年2月～2016年2月本院收治的40例肩胛骨骨折患者作為研究對(duì)象進(jìn)行分析， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年2月～2016年2月本院收治的40例肩胛骨骨折患者， 按照治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組， 各20例。觀察組男11例， 女9例， 年齡21～59歲， 平均年齡（34.5±8.2）歲；受傷時(shí)間0.9～13.9 d， 平均受傷時(shí)間（5.0±3.0）d。對(duì)照組男12例， 女8例；年齡23～58歲， 平均年齡（35.8±7.4）歲；受傷時(shí)間1.0～14.0 d， 平均受傷時(shí)間（5.1±3.0）d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 對(duì)照組采用經(jīng)典Judet方法治療， 切口取肩胛岡走向， 沿肩胛骨內(nèi)緣向下延長(zhǎng)， 沿肩胛骨切開筋膜和骨膜， 于菱形肌與骨下肌之間沿肩胛骨脊柱緣鈍性分離。切斷三角肌在肩胛岡的附著點(diǎn)， 在肩胛骨的后面從骨膜下剝離岡下肌， 顯露整個(gè)岡下窩， 包括肩胛骨的內(nèi)外側(cè)緣， 向外上牽拉組織瓣則可顯露肩關(guān)節(jié)后方。向外上解剖和牽拉組織瓣時(shí)， 應(yīng)仔細(xì)保護(hù)自岡上窩繞過肩胛骨基底進(jìn)入岡下窩， 支配岡下肌的肩胛上神經(jīng)及其伴行血管。術(shù)中如需顯露肩胛骨內(nèi)上角， 則將肩胛骨內(nèi)緣切口向上延伸。根據(jù)骨折情況， 選用2.7 mm及2.0 mm鎖定接骨板對(duì)肩胛骨環(huán)進(jìn)行內(nèi)固定治療。

觀察組采用肩胛骨后方微創(chuàng)入路， 即肩胛骨外側(cè)緣入路， 根據(jù)骨折情況與內(nèi)固定的需要決定聯(lián)合或不聯(lián)合加用肩胛骨內(nèi)側(cè)緣入路。肩胛骨外側(cè)緣切口起自肩胛骨盂頸部的外側(cè)， 沿肩胛骨外緣延長(zhǎng)至肩胛骨下角（根據(jù)手術(shù)需要采用全長(zhǎng)或部分）。切開深筋膜， 向上牽開三角肌， 仔細(xì)辨認(rèn)骨下肌和小圓肌的間隙， 鈍性分離， 顯露骨折。術(shù)中避免誤入小圓肌外下間隙， 以免損傷腋神經(jīng)及旋肱后動(dòng)脈。向內(nèi)側(cè)牽拉骨下肌時(shí)， 注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)及其伴行血管。內(nèi)側(cè)緣切口則沿肩胛骨內(nèi)緣切開深筋膜， 鈍性分離菱形肌與骨下肌間隙顯露骨折[1]。骨折固定方法同對(duì)照組。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①統(tǒng)計(jì)分析兩組患者治療效果。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為[6]：顯效：患者臨床癥狀逐漸消失， 肩關(guān)節(jié)功能逐漸開始改善；有效：患者臨床癥狀消失， 肩關(guān)節(jié)功能改善好；無效：患者臨床癥狀未見改善， 病情加重；總有效率=顯效率+有效率。②采用Hardegger功能評(píng)定表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[7]， 總分100分， 優(yōu)：89～100分；良：70～88分；差：0～69分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的治療效果比較 觀察組治療總有效率為95%， 對(duì)照組治療總有效率為70%， 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者的Hardegger肩關(guān)節(jié)功能比較 觀察組Hardegger肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為95%， 對(duì)照組Hardegger肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為70%， 觀察組Hardegger肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

臨床上對(duì)大多數(shù)肩胛骨骨折采用保守方法進(jìn)行治療。當(dāng)肩胛骨骨折發(fā)生明顯移位或肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體斷裂以及骨折波及肩關(guān)節(jié)且移位等情況， 可采用手術(shù)治療， 而后方入路適用于多數(shù)肩胛骨骨折[8-12]。

經(jīng)典Judet入路由骨下窩通過向外掀起骨下肌及其覆蓋的筋膜、皮膚等整個(gè)組織瓣顯露骨折， 骨折顯露清楚， 術(shù)者能夠從各個(gè)角度移動(dòng)骨折部位， 使復(fù)位、內(nèi)固定等手術(shù)操作相對(duì)方便[13-15]。但此入路由于組織瓣向外翻轉(zhuǎn)顯露肩關(guān)節(jié)后方困難， 因此不適于肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的顯露；而且， 創(chuàng)傷大、出血較多， 術(shù)后可產(chǎn)生大量瘢痕組織和潛在關(guān)節(jié)活動(dòng)能力減退。作者認(rèn)為， >10 d或肩胛骨“環(huán)”結(jié)構(gòu)有4部分以上受損的復(fù)雜類型肩胛骨骨折， 更適用經(jīng)典Judet入路。

通過遠(yuǎn)離骨折部位的小切口插入接骨板固定長(zhǎng)骨骨折是廣受認(rèn)可的微創(chuàng)技術(shù)[16， 17]。微創(chuàng)的肩胛骨外側(cè)緣及內(nèi)側(cè)緣入路是這種理念在肩胛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用， 因?yàn)榧珉喂鞘侨枪牵ōh(huán)形）， 可預(yù)見骨折的穿出部位， 在每個(gè)骨折末端做小切口， 不用顯露肩胛骨體部的大部分， 不損害肩胛骨體部骨折部位的軟組織附著， 創(chuàng)傷小， 出血少， 術(shù)后恢復(fù)快， 功能良好。但此入路由于顯露有限， 對(duì)手術(shù)者有更高的要求[2]。

首先需準(zhǔn)確無誤地辨認(rèn)骨下肌和小圓肌的間隙， 不可進(jìn)入小圓肌與大圓機(jī)間隙， 以免損傷腋神經(jīng)及旋肱后動(dòng)脈。骨下肌和小圓肌起止點(diǎn)相近， 僅可通過兩肌的肌纖維形態(tài)加以區(qū)分（小圓肌的纖維相互平行， 骨下肌的纖維呈多羽狀）， 但術(shù)中實(shí)際辨別很困難。在手術(shù)中更多地是辨別小圓肌和大圓?。ㄐA肌和大圓肌起點(diǎn)相似， 但小圓肌通過肱骨頭后方止于肱骨大結(jié)節(jié)下部， 肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)緊張、外旋時(shí)松弛；大圓肌通過肱骨干近端前方止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴， 肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)松弛、外旋時(shí)緊張）， 只要認(rèn)定出小圓肌和大圓肌的肌間隙， 就能遠(yuǎn)離危險(xiǎn)， 同時(shí)辨認(rèn)骨下肌和小圓肌間隙也會(huì)變得相對(duì)簡(jiǎn)單。

另外， 微創(chuàng)切口的骨折復(fù)位與臨時(shí)固定較為困難， 可以在遠(yuǎn)近骨折塊鉆孔結(jié)合點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定， 可能的情況下應(yīng)用克氏針穿過骨折平面。此外， 作者更喜歡在骨折塊上打入遠(yuǎn)端帶螺紋的2.5 mm或3.0 mm外固定針， 結(jié)合T形手柄或連接外固定架對(duì)骨折進(jìn)行調(diào)控并臨時(shí)固定， 效果良好。如果手術(shù)時(shí)做肩胛骨內(nèi)、外側(cè)緣聯(lián)合切口， 則可將肩胛骨內(nèi)、外側(cè)緣骨折協(xié)同復(fù)位， 以降低外側(cè)緣的應(yīng)力， 從而改善復(fù)位的效果[3]。

本次研究結(jié)果顯示， 觀察組治療總有效率95%高于對(duì)照組70%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組Hardegger肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率95%高于對(duì)照組70%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 采用肩胛骨后方微創(chuàng)入路進(jìn)行手術(shù)， 可更好地提高治療效果， 改善肩關(guān)節(jié)功能， 是對(duì)經(jīng)典Judet入路的改進(jìn)， 對(duì)肩胛骨骨折治療有較大意義， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2016-10-08]