孫彥君　陳文娟　肖芬球　李麗琴　吳翠儀

【摘要】 目的 探討經(jīng)腹、腹腔鏡輔助陰式及腹腔鏡三種手術(shù)方法剔除子宮肌瘤的臨床療效。方法 196例子宮肌瘤患者， 按不同術(shù)式分為A組（56例）、B組（71例）、C組（69例）， 分別采用開腹、腹腔鏡輔助陰式以及腹腔鏡三種手術(shù)方法， 對臨床效果進(jìn)行對比。結(jié)果 B組患者在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面優(yōu)于A組和C組（P<0.05）；B、C組在術(shù)后排氣時(shí)間與住院時(shí)間方面優(yōu)于A組（P<0.05）。A組患者抗菌藥物使用時(shí)間長于B、C組（P<0.05）。A組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率（62.5%）高于B、C組（7.0%、7.2%）（P<0.05）， A組術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均高于B組（P<0.05）， 但與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后A組患者C反應(yīng)蛋白（CRP）水平高于B、C組（P<0.05）， C組CRP水平高于B組（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術(shù)具備傳統(tǒng)手術(shù)、腹腔鏡及陰式手術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn)， 術(shù)后復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少， 住院時(shí)間短， 值得臨床大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡輔助陰式；微創(chuàng)手術(shù)；開腹；子宮肌瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.024

近年來， 女性生殖器官疾病較為多發(fā)， 其中最為常見的良性腫瘤就是子宮肌瘤疾病。據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示， 在育齡婦女中， 其發(fā)病率可達(dá)20%～30%[1]。以往臨床處理子宮肌瘤主要采取開腹子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)， 因開腹剔除肌瘤， 創(chuàng)傷大、易粘連、術(shù)后病率高、恢復(fù)慢及腹壁瘢痕等因素， 現(xiàn)逐漸不被患者接受而減少。而剔除肌瘤不僅保留了女性生殖器官的完整性， 更重要的是維持了女性正常的生理及生殖功能， 因此子宮肌瘤剔除術(shù)的比例日益增加。本文對此進(jìn)行研究， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2006年6月～2014年12月在本院接受治療的196例子宮肌瘤疾病患者， 利用磁共振成像（MIR）檢查或者B超檢查確診為子宮肌瘤疾病， 經(jīng)分段診刮以及細(xì)胞學(xué)診斷確診患者未出現(xiàn)子宮內(nèi)膜、宮頸病變等疾病。根據(jù)不同術(shù)式分為A組（56例）、B組（71例）、C組（69例）。A組年齡最小23歲， 最大40歲， 平均年齡（32.2±6.1）歲；肌瘤部位：漿膜下27例， 肌壁間29例；肌瘤個(gè)數(shù)：單發(fā)38例， 多發(fā)18例。B組年齡最小22歲， 最大39歲， 平均年齡（31.5±7.3）歲；肌瘤部位：漿膜下44例， 肌壁間27例；肌瘤個(gè)數(shù)：單發(fā)45例， 多發(fā)26例。C組年齡最小23歲， 最大39歲， 平均年齡（30.2±5.2）歲；肌瘤部位：漿膜下32例， 肌壁間37例；肌瘤個(gè)數(shù)：單發(fā)37例， 多發(fā)32例。三組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 開腹患者取平臥位， 行腹腔鏡患者需要保持膀胱截石位+頭低臀高位， 對患者會陰部、腹部皮膚以及陰道位置進(jìn)行常規(guī)消毒， 將無菌手術(shù)巾鋪于手術(shù)臺上。

1. 2. 1 A組采用開腹手術(shù)， 給予連續(xù)硬膜外麻醉， 于患者下腹正中位置選擇直切口切開， 將子宮完全暴露后， 行肌瘤切除手術(shù)， 手術(shù)后采用常規(guī)方式對瘤腔止血， 并縫合腹壁切口。

1. 2. 2 B組采用腹腔鏡輔助陰式手術(shù)， 術(shù)前患者常規(guī)陰道灌洗及上藥2～3 d， 氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉， 膀胱截石位， 于患者臍孔上緣位置將氣腹針穿刺入腹， 將二氧化碳?xì)怏w注入， 使之形成人工氣腹， 維持15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右的氣壓， 置入鏡頭， 對患者子宮肌瘤位置、數(shù)量、大小、是否粘連等癥狀進(jìn)行觀察。借助鏡頭直視選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)對應(yīng)左側(cè)取1個(gè)10 mm的操作孔， 將操作鉗、舉宮杯等器械置入， 對腹腔臟器進(jìn)行重新檢查， 若發(fā)現(xiàn)有粘連現(xiàn)象需要直接轉(zhuǎn)陰道手術(shù)。借助宮頸鉗將宮頸口向下牽拉， 在其暴露， 查看肌瘤位置對陰道穹窿切口部位進(jìn)行選擇， 將0.2%腎上腺素的生理鹽水注入到宮頸交接處、切開陰道前壁、后壁以及宮頸兩側(cè)黏膜處， 避免術(shù)后有大量出血現(xiàn)象。

1. 2. 3 C組采用腹腔鏡手術(shù)， 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉等與輔助陰道手術(shù)相同。選擇臍孔上緣部位、麥?zhǔn)宵c(diǎn)對應(yīng)左側(cè)各取10 mm操作孔， 置入操作鉗、舉宮杯等器械， 選擇抓鉗抓住漿膜下肌瘤， 從肌瘤蒂部借助單極電凝溝徹底將其切除， 利用創(chuàng)面電凝做好止血， 當(dāng)基底部大、止血較為困難時(shí)可以選擇1號薇喬可吸收線縫合；壁間肌瘤， 選擇肌瘤最突出處， 采用單極電凝鉤將肌瘤表面肌層達(dá)肌瘤包膜切開， 使用抓鉗鉗夾肌瘤向外牽拉， 鈍性分離肌瘤包膜， 將肌瘤完整剝出。于創(chuàng)面位置用1號薇喬可吸收線褥式全層縫合， 做到徹底止血， 觀察無活動性出血。

1. 3 觀察指標(biāo) ①對三組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間等進(jìn)行監(jiān)測記錄。②對三組患并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用情況、復(fù)發(fā)率進(jìn)行觀察。③三組患者分別于術(shù)前、術(shù)后抽取靜脈血化驗(yàn)血清炎癥指標(biāo)（指標(biāo)為CRP）， CRP檢測采用韓國BODITECH公司i-CHROMATM Reader免疫熒光分析儀。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組患者在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面優(yōu)于A組和C組（P<0.05）；B、C組在術(shù)后排氣時(shí)間與住院時(shí)間方面優(yōu)于A組（P<0.05）。見表1。A組患者抗菌藥物使用時(shí)間長于B、C組（P<0.05）。A組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率高于B、C組（P<0.05）， A組術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均高于B組（P<0.05）， 但與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。術(shù)后A組患者CRP水平高于B、C組（P<0.05）， C組CRP水平高于B組（P<0.05）。見表3。

3 討論

3. 1 經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的特點(diǎn) 具有直觀、暴露清晰、操作方便、手感細(xì)膩、肌瘤挖出干凈、縫合快捷的優(yōu)點(diǎn)， 但又因手術(shù)切口大、疼痛高、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長、術(shù)后容易粘連及腹部瘢痕大等缺點(diǎn)。

3. 2 腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的特點(diǎn) 經(jīng)陰道行子宮肌瘤剔除術(shù)就是借助陰道完成治療的過程， 以免患者經(jīng)腹部切開治療留下瘢痕， 影響美觀， 相比于開腹手術(shù)， 具有較多優(yōu)勢， 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快， 疼痛感不強(qiáng)， 創(chuàng)傷不大， 與微創(chuàng)觀念相符， 是目前為止行子宮肌瘤剔除術(shù)最為傳統(tǒng)的方式。

3. 3 腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)的特點(diǎn) 近年來腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步， 不會受到肌瘤大小、位置等因素制約， 同時(shí)腹腔鏡下手術(shù)視野較好， 不會對腸管造成較大干擾， 手術(shù)創(chuàng)口小， 術(shù)中出血量較少， 遺漏病變現(xiàn)象較少， 且手術(shù)后患者恢復(fù)較快。

綜上所述， 開腹子宮肌瘤剔除術(shù)因手術(shù)切口大、疼痛明顯、術(shù)后住院時(shí)間長、容易粘連及腹部瘢痕大等缺點(diǎn)現(xiàn)逐年下降[2， 3]。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)中出血多， 瘤腔縫合困難、小肌瘤易遺留， 深部肌瘤難以發(fā)現(xiàn)處理， 粉碎肌瘤易種植及技術(shù)要求高等因素[4， 5]， 其開展受到一定的限制。經(jīng)陰道剔除肌瘤， 因受盆腔粘連、合并附件病變者、手術(shù)者陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等因素也受到很多限制， 而采用腹腔鏡輔助陰式子宮肌瘤剔除術(shù)， 克服了以上困難且取得兼顧了與開腹手術(shù)相同的療效， 該術(shù)式具備傳統(tǒng)手術(shù)、腹腔鏡及陰式手術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn)， 腹壁遺留瘢痕少且小， 術(shù)后疼痛輕， 對腹腔干擾少， 發(fā)生粘連機(jī)會少， 恢復(fù)快， 術(shù)后復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少， 住院時(shí)間短， 患者易于接受， 綜合了上述術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)， 值得臨床大力推廣。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-11-14]