楚宇鵬++陳學武+吳祝期++胡艇++江晨鏑+施俊武

[摘要] 目的 研究關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)結(jié)合單髁置換術(shù)（UKA）治療嚴重膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 回顧性分析2011年1月～2014年12月行手術(shù)治療的25例單側(cè)以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病損為主的骨性關(guān)節(jié)炎患者。術(shù)前進行體格檢查、MR檢查及X線片評估；術(shù)中采用關(guān)節(jié)鏡進行檢查和清理，后行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室單髁置換術(shù)；術(shù)后進行膝關(guān)節(jié)功能評估。 結(jié)果 所有患者均獲平均15個月隨訪，影像學檢查顯示假體位置良好，無松動，無感染。術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛緩解明顯，疼痛評分平均（14.40±3.91）分，術(shù)后關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前改善。術(shù)后3個月HSS總評分平均（83.28±8.55）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下可有效評估膝關(guān)節(jié)退變情況，提高了單髁置換術(shù)的療效，是治療嚴重膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)成形；置換；膝；骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）35-0055-04

Study on the curative effect of arthroscopic debridement combined with unicondylar arthroplasty in the treatment of severe knee medial compartment osteoarthritis

CHU Yupeng CHEN Xuewu WU Zhuqi HU Ting JIANG Chendi SHI Junwu

Department of Orthopedics， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of arthroscopic joint debridement combined with unicondylar arthroplasty（UKA） in the treatment of severe knee medial compartment osteoarthritis. Methods A total of 25 patients with osteoarthritis mainly due to knee medial compartment lesions who were given the surgery from January 2011 to December 2014 were retrospectively studied. The physical examination， MR examination and X-ray evaluation were carried out before the surgery； arthroscopy was used to do examination and debridement during the surgery， followed by UKA for knee medial compartment osteoarthritis； postoperative knee joint function assessment was carried out. Results All patients were followed up for an average of 15 months. Imaging examination showed good prosthesis position without loosening or infection. Postoperative knee pain relief was significant， the average pain score was（14.40±3.91）， and flexion and knee joint function were improved compared with those before surgery. The HSS total score was（83.28±8.55） at three months after the operation， which was statistically significant compared with that before the surgery（P<0.01）. Conclusion Arthroscopy can effectively evaluate the degeneration of knee joint and improve the curative effect of UKA. It is an effective method to treat severe knee medial compartment osteoarthritist.

[Key words] Anthroplasty； Replacement； Knee； Osteoarthritis； Arthroscopy

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是治療膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，已廣泛應用于臨床，其中遠期療效顯著[1-3]。關(guān)節(jié)鏡檢查可以很好地彌補單髁置換有限的微創(chuàng)切口無法充分顯露外側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)的不足，鏡下清理退變的關(guān)節(jié)及磨損的軟骨，提高單髁置換術(shù)的療效，使單髁置換術(shù)可應用于嚴重膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的治療，具有一定的臨床意義。本研究對2011年1月～2014年12月我科關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理結(jié)合單髁置換術(shù)治療嚴重膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的病例進行回顧性研究，臨床療效良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者25 例，男 9 例，女 16 例；年齡51～63 歲，平均 56 歲。術(shù)前診斷均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，左膝11 例，右膝 14 例，患者體重56～82 kg，平均67.6 kg，體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）24.8～31.5 kg/m2，平均28.6 kg/m2。

納入標準[4，5]：①排除免疫性關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎及感染性關(guān)節(jié)炎；②內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎為主，外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)病變較輕；③術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度>90°；④內(nèi)翻畸形<10°；外翻畸形<5°；屈曲攣縮<15°；⑤疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動受限，經(jīng)保守治療效果不明顯；⑥前交叉韌帶完整?；仡櫺匝芯?5例患者，所有患者術(shù)前檢查膝關(guān)節(jié)MRI，患膝負重位X線正側(cè)位片及患膝髕骨軸心位片。見封三圖8、9。

術(shù)前檢查均符合納入標準，術(shù)前擬定治療方案，擬行單髁置換術(shù)，若關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶損傷，不符合納入標準，則改行全膝置換術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作完成。手術(shù)在硬膜外阻滯麻醉下進行，患者取仰臥位，充氣止血帶止血，患膝于腘窩處托架固定，小腿自然下垂，使膝關(guān)節(jié)可以自由屈伸，以便于操作。首先采用常規(guī)髕腱內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，進行關(guān)節(jié)鏡檢查，檢查髕股關(guān)節(jié)及內(nèi)外側(cè)間室，然后根據(jù)三間室及前交叉韌帶病變情況，決定采用全膝置換術(shù)還是單髁置換術(shù)。取髕骨上緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約8 cm切口，屈膝，暴露關(guān)節(jié)腔，清理脂肪墊及內(nèi)側(cè)半月板。髓外定位法確定脛骨側(cè)力線，力線桿平行于脛骨脊，于交叉韌帶內(nèi)側(cè)開截骨槽，截骨時注意保護交叉韌帶。試模并測量脛骨假體型號；股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位法，插上導向器提示力線滿意后，于股骨髁開口，磨鉆磨平股骨髁后假體試模，并檢查屈曲間隙及伸直間隙，測試軟組織平衡，股骨側(cè)開槽后并鉆孔增加接觸面積，骨水泥固定假體。逐層縫合創(chuàng)口，并留置引流管。本組假體均選邦美公司單髁假體系統(tǒng)。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后膝關(guān)節(jié)加壓包扎，留置創(chuàng)口引流管；于術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，創(chuàng)口冰敷24 h。手術(shù)次日行膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉（范圍45°以內(nèi)），術(shù)后第3天行CPM機輔助被動功能鍛煉（范圍45°以內(nèi)），術(shù)后第 4～6天在CPM 輔助下逐漸增加膝關(guān)節(jié)被動活動范圍（約0°～90°），術(shù)后1周被動活動范圍達到110°并行保護性非負重行走鍛煉。術(shù)后7～10 d，部分負重下行走鍛煉，11～14 d，完全負重下行走鍛煉，術(shù)后14 d拆線。

1.4 療效評價

術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、功能及活動度等指標均采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分標準（hospital for special surgery）HSS[6]評價膝關(guān)節(jié)功能。HSS評分滿分為100分，評分項目包括：疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性等，其中疼痛占30分，功能占22分，活動范圍占18分，肌力占10分，屈曲畸形占10分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性占10分?？鄯猪椖堪ǎ簝?nèi)外翻畸形，是否需要助步器及伸直不全等?？傇u分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，≤59分為差。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)通過SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組3例術(shù)前查體前交叉韌帶功能正常，但MRI檢查提示前交叉韌帶異常信號影，而術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)2例前交叉韌帶功能及結(jié)構(gòu)無異常，另1例患者關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶后束損傷，改形全膝置換術(shù)。其余24 例平均手術(shù)時間（80.56±11.47）min，均未輸血。3例膝關(guān)節(jié)合并滑膜鄒壁予以行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)滑膜清理術(shù)。9例關(guān)節(jié)合并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度髕股關(guān)節(jié)軟骨退行性變，術(shù)中給予鏡下軟骨面修整清理；關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)11例患者合并外側(cè)半月板損傷，關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)半月板修補術(shù)；14例患者合并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度外側(cè)間室軟骨退變，給予軟骨面清理修整術(shù)。術(shù)后X線提示假體位置佳，下肢力線糾正，內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前好轉(zhuǎn)。見封三圖10。

術(shù)后所有切口均甲級愈合，無感染。無假體松動，無假體周圍骨折，無下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪 12～24 個月，平均15個月，關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前緩解明顯，術(shù)后3個月HSS疼痛評分平均（14.40±3.91）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義。見表1。統(tǒng)計學比較提示術(shù)后關(guān)節(jié)活動度（ROM）及膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前改善，術(shù)后HSS活動度評分平均（13.28±0.89）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），術(shù)后3個月HSS總評分平均（83.28±8.55）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

3討論

膝骨關(guān)節(jié)炎多累及單側(cè)間室，其中以內(nèi)側(cè)間室最為常見，而髕股關(guān)節(jié)及外側(cè)間室受累程度較輕且病情進展緩慢。對于嚴重膝骨關(guān)節(jié)炎患者，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效顯著，而在全膝置換患者中5%～20%的病例主要累及內(nèi)側(cè)間室[7]。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是治療以內(nèi)側(cè)間室退變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，與全膝關(guān)節(jié)置換相比，單髁置換的假體生存率和手術(shù)效果相差無幾，由于術(shù)中保留了交叉韌帶和更多的骨量，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的本體感覺及運動功能更接近生理狀態(tài)，且單髁置換手術(shù)軟組織松解少，不用外翻髕骨，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，疼痛及活動受限緩解明顯，關(guān)節(jié)功能良好[8-10]。

UKA 的經(jīng)典納入標準為：①年齡>60 歲，膝關(guān)節(jié)活動量小的中老年人；②體重<90 kg，體重指數(shù)<32 kg/m2；③術(shù)前膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形<10°；屈曲攣縮<15°；外翻畸形<5°；④膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎；⑤前交叉韌帶完整；⑥外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)病變輕微或無病變[11]。按照此標準，可行UKA治療的患者占行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的比例不足10%，其中絕大多數(shù)應用于內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎病變。近年來，隨著單髁假體的改進及手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)適應證較前有所拓展，外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)軟骨退變不再認為是單髁置換的絕對禁忌證，使得很多嚴重膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者通過單髁置換術(shù)取得了良好的臨床效果[12-14]。Hernigou P等[15]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對18 例ACL缺失的患者行UKA手術(shù)，其中11例患者在16個月后的最后一次隨訪時，膝關(guān)節(jié)功能良好。因此認為單髁置換術(shù)的翻修率與前交叉韌帶的損傷無關(guān)。隨著新型單髁假體的應用、手術(shù)器械的改進，如果患者沒有明顯的膝關(guān)節(jié)前方疼痛，即使術(shù)前體檢及影像學檢查和術(shù)中證實髕股關(guān)節(jié)軟骨退行性變，已不是UKA術(shù)的絕對禁忌證。Berend KR等[16]通過對318 例行UKA術(shù)治療患者的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)年齡（小于 60歲）、肥胖（體質(zhì)量大于82 kg）患者，術(shù)后假體早期生存率為 98.1%，對取得良好的手術(shù)效果影響不明顯。因此目前對單髁置換的適應證較前有所改進。

Emerson RH等[17]通過研究認為單髁置換失敗的主要原因是由于外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的進一步發(fā)展造成，因此術(shù)前膝關(guān)節(jié)各個間室尤其是髕股關(guān)節(jié)間室和外側(cè)間室的退變情況與術(shù)后疼痛的緩解及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復關(guān)系密切。因此單髁置換術(shù)前詳細的體格檢查、雙下肢全長負重位X線片、MRI檢查明確內(nèi)側(cè)間室病，探明前交叉韌帶、外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和半月板等重要結(jié)構(gòu)的退變情況，對于評估膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后的臨床療效非常重要[18，19]。關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，通過清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、退變的組織和骨贅，可以沖洗帶走關(guān)節(jié)內(nèi)大量的炎癥因子，改善內(nèi)環(huán)境，達到緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)活動度的目的。同時單髁置換術(shù)前關(guān)節(jié)鏡檢查可以探查關(guān)節(jié)軟骨、前交叉韌帶及半月板的退變情況，更好地把握單髁置換的手術(shù)指征，提高單髁置換的手術(shù)療效[20]。為進一步研究膝關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合單髁置換術(shù)治療嚴重內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，本組病例通過充分的術(shù)前準備、嚴格的病例篩選、術(shù)中規(guī)范操作以及術(shù)后正確的康復訓練指導，術(shù)后療效確切。通過關(guān)節(jié)鏡探查評估，本組1例因前交叉韌帶損傷改行全膝置換術(shù)。9例關(guān)節(jié)合并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度髕股關(guān)節(jié)軟骨退行性變，術(shù)中給予鏡下軟骨面修整清理；關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)11例患者合并外側(cè)半月板損傷，關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)半月板修補術(shù)；14例患者合并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度外側(cè)間室軟骨退變，給予軟骨面清理修整術(shù)；盡管關(guān)節(jié)鏡探查清理平均時間為13 min，增加了手術(shù)時間，但是對于髕股關(guān)節(jié)軟骨退行性改變、嚴重內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎合并外側(cè)間室半月板損傷的患者可以提高手術(shù)療效，術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)活動度改善明顯。尤其是外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)軟骨Ⅱ、Ⅲ度損傷的患者，因退變未累及軟骨下骨，MRI、X 線片等影像學檢查表現(xiàn)不明顯的病例，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查尤為重要，可以彌補單髁置換無法解決的外側(cè)間室退變、半月板損傷及髕股關(guān)節(jié)軟骨退行性變等問題[21]。

綜上所述，隨著膝關(guān)節(jié)單髁假體的改進及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應用，交叉韌帶損傷、外側(cè)間室病變及髕股關(guān)節(jié)軟骨的退變等已不再是單髁置換術(shù)的禁忌證。外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)小于Outerbrige Ⅱ度的軟骨損傷、交叉韌帶及半月板的損傷情況皆可通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進行檢查及清理。關(guān)節(jié)鏡下探查及清理彌補了單純依靠臨床及影像學表現(xiàn)決定手術(shù)方案的片面性，同時可對非置換間室進行清理，達到良好的中遠期效果，是治療嚴重膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的良好方法。

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（收稿日期：2016-09-20）