楊默　劉馨

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）的病因、診斷、治療、預(yù)防。方法 回顧性分析32例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口內(nèi)異癥患者的臨床資料。結(jié)果 32例術(shù)后病理診斷均符合內(nèi)異癥， 術(shù)后隨訪12～50個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹壁切口內(nèi)異癥的最主要醫(yī)源性因素是剖宮產(chǎn)， 其發(fā)生與個(gè)體差異及術(shù)中操作不當(dāng)?shù)染嘘P(guān)， 可根據(jù)病史、典型臨床表現(xiàn)、超聲作出診斷， 首選手術(shù)治療， 必要時(shí)于手術(shù)前后配合藥物治療。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥；病因；診斷；治療；預(yù)防

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.042

內(nèi)異癥是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織（包括腺體及間質(zhì)）出現(xiàn)在宮內(nèi)膜以外的部位， 異位內(nèi)膜可累及全身任何部位， 如膀胱、腎、輸尿管、臍、肺、乳腺、胸膜， 甚至手臂及大腿等部位， 但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)， 以卵巢和宮骶韌帶最常見(jiàn)， 其次為子宮等。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口內(nèi)異癥做為剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 近年來(lái)隨剖宮產(chǎn)率的增加， 該病的發(fā)生率亦有所上升?，F(xiàn)將2011年4月～2014年7月本院及吉林大學(xué)附屬醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口內(nèi)異癥患者的資料進(jìn)行回顧分析， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年4月～2014年7月本院及吉林大學(xué)附屬醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口內(nèi)異癥患者32例， 術(shù)后病理均支持本診斷。患者年齡22～43歲， 初產(chǎn)婦25例， 經(jīng)產(chǎn)婦7例；橫切口25例， 縱切口7例， 其中二次剖宮產(chǎn)2例， 發(fā)病時(shí)間為術(shù)后6～32個(gè)月， 平均發(fā)病時(shí)間為術(shù)后20個(gè)月， 病灶直徑1～5 cm。

1. 2 臨床表現(xiàn) 32例均為足月剖宮產(chǎn)， 手術(shù)切口均為一期愈合， 術(shù)后均有不同程度的與月經(jīng)關(guān)系密切的腹壁切口下周期性疼痛， 可觸及腹部切口或周圍質(zhì)韌、邊界不清且不活動(dòng)的腫塊， 月經(jīng)期腫塊增大， 伴漸進(jìn)性加重的局部刺痛或腫痛， 經(jīng)后疼痛逐漸減輕至消失， 腫塊縮小， 抗生素治療無(wú)效。超聲提示腹壁處邊界不規(guī)則的低回聲腫塊， 其內(nèi)缺少血流信號(hào)且無(wú)完整包膜。腫塊均為單發(fā)， 直徑1～5 cm， 平均直徑3.4 cm， 血糖類抗原125（CA125）檢測(cè)全部< 35 U/ml。

1. 3 治療方法 23例患者在連續(xù)硬膜外麻醉下、3例在全身麻醉下、6 例在局部浸潤(rùn)麻醉下實(shí)施手術(shù)， 于病灶邊緣外至少0.5～1.0 cm完整切除病灶。術(shù)中見(jiàn)病灶均未穿透腹膜， 為防止術(shù)后腹壁切口疝， 其中3例因累及筋膜層面積較大行組織補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。見(jiàn)表1。5 例因病灶邊緣切除不滿意術(shù)后即開始給予米非司酮12.5 mg/d口服6個(gè)月（術(shù)前檢查肝腎功能無(wú)異常）。

2 結(jié)果

32例術(shù)后病理診斷均符合內(nèi)異癥， 術(shù)后隨訪12～50個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3. 1 病因病機(jī) 內(nèi)異癥的病因現(xiàn)在公認(rèn)的有轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)化理論。轉(zhuǎn)移理論包含植入性及侵入性。植入性是指經(jīng)血逆流種植到局部， 侵入性是指子宮內(nèi)膜細(xì)胞經(jīng)血液或淋巴轉(zhuǎn)運(yùn)到局部形成病灶。轉(zhuǎn)化則是指間皮或體腔上皮化生。此外也有誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)及遺傳學(xué)說(shuō)， 前者認(rèn)為未分化的腹膜組織在內(nèi)源性生物化學(xué)因素誘導(dǎo)下可發(fā)展為子宮內(nèi)膜組織。遺傳學(xué)說(shuō)認(rèn)為本病有家庭聚集性， 患者一級(jí)親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)無(wú)家族史者的7倍， 單卵雙胎姐妹發(fā)病率可高達(dá)75%。鞏軍[1]認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口內(nèi)異癥與醫(yī)源性種植有關(guān)。剖宮產(chǎn)時(shí)子宮內(nèi)膜細(xì)胞散落在腹壁切口并不少見(jiàn)， 但絕大多數(shù)并不發(fā)生內(nèi)異癥， 子宮內(nèi)膜細(xì)胞必須通過(guò)黏附、侵襲和血管生成才能在局部生長(zhǎng)， 并引起病變和癥狀[2]， 內(nèi)膜細(xì)胞的生物學(xué)活性、遺傳特質(zhì)以及全身或局部因素如免疫因素、激素影響等是決定是否發(fā)病的關(guān)鍵因素， 而不只取決于切口是否被內(nèi)膜“污染”[3]。有研究顯示[4] ， 76%的內(nèi)異癥發(fā)生在25～45歲的育齡女性， 少生育或晚生育的婦女發(fā)病率明顯高于多生育者。

3. 2 診斷 有以下3點(diǎn)即可作初步診斷： 有剖宮產(chǎn)或內(nèi)膜異位癥史；切口下可觸及質(zhì)韌有壓痛的腫塊；腫塊伴有與月經(jīng)相關(guān)的周期性漸進(jìn)性加重的腫痛或刺痛， 嚴(yán)重者可穿破皮膚， 內(nèi)容物巧克力樣。術(shù)后病理組織學(xué)檢查是診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)， 病理特點(diǎn)為： 纖維結(jié)締組織增生， 其間可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)、紅細(xì)胞及纖維素， 包含2 種以上成分即可診斷。

3. 3 治療 因腹壁切口愈合過(guò)程中會(huì)形成瘢痕， 藥物很難滲透到局部發(fā)揮作用， 故一經(jīng)診斷腹壁切口內(nèi)異癥應(yīng)及早手術(shù)， 以免病灶侵及腹直肌、腹膜等部位而增加手術(shù)難度， 增加損傷鄰近臟器風(fēng)險(xiǎn)。如病灶范圍廣、邊界不清則術(shù)前宜給予藥物輔助治療， 以提高手術(shù)切除率， 手術(shù)應(yīng)切除病灶邊緣外至少0.5 cm的正常組織， 使切緣相對(duì)干凈， 減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。病灶切除后局部缺損較大、不能解剖復(fù)位者為避免形成腹壁疝宜用組織補(bǔ)片修補(bǔ)。若術(shù)中病灶邊緣切除不滿意， 術(shù)后宜輔助藥物治療。本組32例患者均行手術(shù)治療， 其中3例因缺損較大采用組織補(bǔ)片修補(bǔ)， 5例由于病灶邊界不清、體積較大致手術(shù)切緣不滿意， 術(shù)后給予米非司酮口服。全部患者術(shù)后隨訪最短1年、最長(zhǎng)50個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3. 4 預(yù)防 剖宮產(chǎn)是腹壁切口內(nèi)異癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素， 故為降低內(nèi)異癥的發(fā)生率， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)努力做到以下內(nèi)容：嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征， 大力宣傳自然分娩的益處， 反復(fù)講解剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)近期并發(fā)癥， 做好孕期檢查， 合理控制孕婦及胎兒體重， 鼓勵(lì)無(wú)痛分娩， 手術(shù)過(guò)程中注意操作細(xì)節(jié)（術(shù)中用紗墊保護(hù)切口周圍組織以減少宮腔內(nèi)容物污染腹壁切口及盆腹腔， 不重復(fù)使用清拭宮腔的紗布）?？p合子宮時(shí)盡力避免縫線穿透子宮內(nèi)膜層， 不宜繼續(xù)使用縫合過(guò)子宮肌層的縫線， 縫合腹壁切口時(shí)用生理鹽水沖洗以減少子宮內(nèi)膜種植的幾率。產(chǎn)后積極宣傳并指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)， 延遲卵巢功能的恢復(fù)， 減少雌激素的分泌， 從而下調(diào)有活性的異位內(nèi)膜的反應(yīng)性， 降低內(nèi)異癥的發(fā)生率[5]。

參考文獻(xiàn)

[1] 鞏軍. 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床探討 . 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 8（7）：117.

[2] 郎景和. 子宮內(nèi)膜異位癥研究的新里程. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2005， 40（1）：3.

[3] 藺軍敏， 陳燕如， 劉連連， 等. 子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病的相關(guān)因素研究進(jìn)展及與不孕關(guān)系的相關(guān)研究. 中國(guó)婦幼保健， 2016， 31（14）：2978-2980.

[4] 趙學(xué)英， 朗景和， 冷金花. 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)及復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2004 ， 39（1）：97.

[5] 丁穎， 張連菊， 黃春梅. 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥20例臨床分析.臨床醫(yī)藥實(shí)踐， 2012， 21（5）：344-345.

[收稿日期：2016-10-20]