劉殿龍　茍曉雯

【摘要】 小兒推拿屬于中醫(yī)外治法。相比于中醫(yī)內(nèi)服湯藥治療， 小兒推拿治療兒童便秘， 具有簡、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)， 而且屬于天然物理療法， 安全無副作用， 小兒及家長容易接受。本文結(jié)合小兒便秘的病因病機(jī)， 對崔老特色小兒推拿手法的治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 小兒推拿；小兒便秘；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.085

【Abstract】 As an external therapy of traditional Chinese medicine， pediatric manipulation contained advantages of convenient， quick， feasible and low cost in treating pediatric constipation， comparing with oral administration decoction. As a natural physical therapy， this method was safe without side effects， and it was acceptable by children patients and parents. This paper provided summary of experience in Cui-featured manipulation in accordance with etiology and pathogenesis of pediatric constipation.

【Key words】 Pediatric manipulation； Pediatric constipation； Summary of experience

近年來， 便秘在小兒中的發(fā)病率越來越高， 小兒便秘已成為兒科臨床常見病之一， 其中尤以功能性便秘更為多見。便秘指以排便困難為主訴， 表現(xiàn)為排便間隔時間延長（2 d 1次）， 兩天以上一次， 排便困難， 糞便干燥堅硬， 可伴少腹脹急、神疲乏力、胃納減退等癥。排除腸道器質(zhì)性疾病所致的排便困難[1]。西藥治療小兒便秘效果不佳， 且藥物多有副作用。中藥治療有一定效果， 但因其味道苦澀， 小兒服藥依從性差， 療效難以得到確切保證。小兒推拿是醫(yī)生用雙手在小兒身體表面進(jìn)行推拿、點(diǎn)穴等手法操作來治療疾病的綜合套路手法， 屬于純天然的物理療法， 治療兒童便秘不但療效顯著， 而且具有簡、驗(yàn)、便、廉的特點(diǎn)， 小兒及家長容易接受。

崔述生教授系北京第四批百名名老中醫(yī)， 從事臨床與教學(xué)工作40余年， 善于應(yīng)用推拿手法治療骨傷科、內(nèi)科及部分兒科疾病， 其手法動作柔和輕巧而力道厚重， 在治療小兒消化系統(tǒng)疾病方面， 崔教授承固求新， 根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)， 形成了以“崔氏腹部按摩八法”為基礎(chǔ)的系統(tǒng)治療方法。作者有幸?guī)煆拇蘩蠈W(xué)習(xí)數(shù)年， 在崔老的指導(dǎo)下， 結(jié)合小兒便秘的病因病機(jī)， 將崔老治療小兒便秘的經(jīng)驗(yàn)手法整理如下， 求證同道。

1 病因病機(jī)

1. 1 小兒便秘病因 小兒便秘的病因無外乎先天和后天兩大因素。

1. 1. 1 小兒先天不足則脾腎兩虛， 生化乏源、涵養(yǎng)不足。先天之精是生命活動的本源， 其充實(shí)則利于后天之精的滋養(yǎng)， 故先天不足則生化之源更為虧乏， 脾胃推動乏力， 腸道失于濡養(yǎng)而致大便秘結(jié)。再者， 若孕母孕育之時過食肥甘厚味使胎熱素盛， 母病及子， 則小兒腸道素有積熱， 以致便秘。

1. 1. 2 小兒后天因素則有外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞逸失度等， 這些固然都可以引起小兒的便秘， 但崔老認(rèn)為其中尤為要緊的是勿將小兒喂得過飽、穿蓋過暖。《活幼心書》曰：“四時欲得小兒安， 常要三分饑與寒；但愿人皆依此法， 自然諸疾不相干” [2]。早在元代就有醫(yī)家明確提出小兒若想安好， 平時就要“帶三分饑與寒?！贝蘩险J(rèn)為， 新生兒降生之后， 往往帶有母體的偏性， 孕期母親大多食肥甘厚味， 穿得暖、運(yùn)動少， 母體本有積火， 母病及子， 則小兒容易腸燥津虧， 而成便秘。又小兒體質(zhì)特點(diǎn)為“四不足， 三有余?！毙骸案纬Ｓ杏唷?， 肝主生發(fā)， 兒童身心快速生長發(fā)育， 少不了有余熱要散發(fā)， 倘若此時情志不遂， 則會余熱停滯， 化燥傷津。小兒“脾常不足”， 消化系統(tǒng)尚未發(fā)育完善， 消化能力弱， 此時尤要警惕品種多樣的“零食”， 如果喂養(yǎng)過飽， 飲食過豐， 就容易食積上火。除此之外， 崔老還發(fā)現(xiàn)近年來兒童對于電子設(shè)備的興趣愈加濃厚， 有時在排便時也要觀看、把玩電子設(shè)備， 不利于注意力的集中， 不能專注排便過程， 長此以往意識控制漸淡， 則會引發(fā)便秘。這也是造成小兒便秘的主要原因之一。

1. 2 小兒便秘病位 小兒便秘病位在大腸?！吨T病源候論·小兒雜病諸候論》曰：“小兒大便不通者， 臟腑有熱， 乘于大腸故也”[3]。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“大腸者， 傳道之官， 變化出焉” [4]。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于便秘的發(fā)生與小兒腸道解剖、生理的認(rèn)識相當(dāng)近似。小兒腸道相對較長， 腸壁彈力纖維及肌層的發(fā)育尚不完全， 腸道蠕動動力不足， 腸肌張力降低等易造成食物殘糜在腸道停留時間過長， 水分被吸收， 糞便變得較硬而難以排出。

1. 3 小兒便秘成因 小兒便秘成因與五臟皆有相關(guān)， 而以肺肝脾作用突出。其病機(jī)關(guān)鍵是氣機(jī)失調(diào)、消化傳導(dǎo)功能低下， 或熱結(jié)大腸而津液虧涸， 而致糟粕停留、糞質(zhì)干硬， 大便不通或難排。肺與大腸相表里， 故與便秘關(guān)系密切?！队卓畦F鏡·大便不通》曰：“肺與大腸有熱， 熱則津液少而便閉……血虛燥滯不通者……”[5]。這里指出了肺與大腸有熱而致便秘的病機(jī)?！队卓漆屩i》曰：“肺家有熱……流入大腸。以致秘結(jié)不通” [6]， 指出肺熱下移大腸， 引發(fā)大便干結(jié)。另外， 肝與小兒便秘的成因也有極為密切的關(guān)系。臨床上常表現(xiàn)為小兒情緒不穩(wěn)定、性情急躁。使肝氣郁結(jié)， 疏泄不暢， 氣機(jī)壅滯， 同時也影響了脾胃的運(yùn)化， 氣機(jī)失調(diào)， 上下不暢， 傳導(dǎo)失司， 則導(dǎo)致糟粕留滯， 而成便秘[7]。

崔老通過長期觀察發(fā)現(xiàn)， 現(xiàn)今家長對小兒寵愛有加， 嬌慣成性。稍有所愿不遂， 則易哭易鬧。有些小孩因環(huán)境改變后不適應(yīng)， 或因家長奉行“不讓孩子輸在起跑線上”的說法， 致使其學(xué)業(yè)緊張、壓力過大大， 也可造成肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢。另外孩子心愿不遂之時， 與家長難免多有摩擦， 更會造成情緒及病情的惡性循環(huán)。綜合以上因素可以看出， 在現(xiàn)代社會， 小兒便秘往往與生活習(xí)慣、環(huán)境壓力及心理因素多方面有關(guān)， 并不止局限于外感寒熱及飲食因素[8]。

2 治療方法

2. 1 腹部按摩八法 崔老根據(jù)便秘患兒的臨床特點(diǎn)， 治療以疏肝健脾、助運(yùn)通便為法， 結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)到的推拿手法， 應(yīng)用于臨床中頗有佳效。以下手法是以崔老的腹部按摩八法為基礎(chǔ)進(jìn)行治療[9]。

2. 1. 1 順氣搓摩 術(shù)者拇指指腹按在患兒胸脅兩側(cè)， 順肋弓之走形做往返的搓磨運(yùn)動5～10次， 要領(lǐng)在力透輕柔。

2. 1. 2 開四門 術(shù)者分別在患兒章門、期門、滑肉門、梁門以指針點(diǎn)穴法各輕點(diǎn)10 s， 揉5 s[10]。

2. 1. 3 推三脘 術(shù)者以掌根推法在患兒膻中至下脘上以推法做3～5次， 推至上脘、中脘、下脘三穴時各輕輕點(diǎn)按。

2. 1. 4 補(bǔ)神闕 術(shù)者以掌心勞宮穴按在患兒神闕穴上輕行振法1 min左右。

2. 1. 5 透天樞 術(shù)者兩手中指指尖點(diǎn)住患兒兩側(cè)天樞穴， 輕輕透入， 往對側(cè)用力1 min左右。

2. 1. 6 行氣海 術(shù)者以指針法點(diǎn)住患兒氣海穴行點(diǎn)振法30 s左右。

2. 1. 7 輕抖腹 術(shù)者雙手輕提起患兒腹部中線， 從上向下捋， 同時配合抖法3～5遍。

2. 1. 8 輕摩腹 掌根按在患兒腹部， 以神闕穴為圓心， 順時針摩腹7次。

2. 2 手法操作流程 ①準(zhǔn)備工作， 一張舒適（軟硬、高矮合適）的床， 一把高矮合適的凳子， 房間內(nèi)人員不宜太多（醫(yī)生、患兒及直系親屬、助手4個人為佳）， 一次性床單和治療巾。②囑患兒家屬協(xié)助患兒仰臥位平躺床上， 雙手掌心相對置于身體兩側(cè)或兩手疊加輕放于丹田（氣海）， 身體放松， 意守丹田， 閉目養(yǎng)神。③醫(yī)者端坐于床旁或立于床旁， 調(diào)整呼吸， 意守丹田， 開始腹部按摩手法治療。注意開始手法宜輕柔、和緩， 力度不宜太重， 速度宜緩慢、沉穩(wěn)， 切不可急躁、慌亂， 治療時盡量不與患兒及家屬交談， 應(yīng)通過觀察患兒面部表情或生理反應(yīng)來感受、調(diào)整力道的輕重。通常做腹部按摩治療時， 手法之間的連接沒有間隙， 但次序及每個手法的應(yīng)用次數(shù)可以隨具體情況增減。一般每次治療時間控制在15 min以內(nèi)[11-13]。④囑患兒家屬予患兒易消化飲食， 少食多餐。配合運(yùn)動鍛煉， 排便時集中注意力， 放松心情。

3 討論

小兒為稚陰稚陽之體， 且機(jī)體經(jīng)絡(luò)較成人敏感， 故中醫(yī)推拿療法治療小兒便秘療效快捷肯定， 且簡、驗(yàn)、便、廉， 安全而無毒副作用， 易被患兒及家長接受。崔老認(rèn)為， 腹部為人體臟腑之居所， 脾胃司中州， 是氣機(jī)升降之樞紐， 肝主疏泄， 是氣機(jī)調(diào)達(dá)之關(guān)鍵[14]。因此， 腹部按摩手法可以調(diào)節(jié)人整體的氣機(jī)升降， 使臟腑氣血的運(yùn)轉(zhuǎn)歸常， 六腑以通為順， 則自然傳導(dǎo)有度， 排泄有常。崔老這套綜合治療手法的治法綱要為疏肝健脾， 助運(yùn)通便。小兒便秘病位在大腸， 又與肝肺脾三臟關(guān)系密切。崔老的腹部按摩八法中第二步分別照顧到了肝經(jīng)、大腸經(jīng)和脾經(jīng)[15]。崔老認(rèn)為“門”這個字很有寓意， 其實(shí)這些穴位相當(dāng)于人體的小開關(guān)、小機(jī)樞。人體的氣機(jī)不調(diào)， 升降失司， 導(dǎo)致中焦氣機(jī)壅滯， 大腸氣化不通， 以致糟粕傳導(dǎo)不利， 津液虧涸， 形成燥屎。開四門就是要疏通氣機(jī)， 條暢臟腑， 使氣機(jī)通暢。臨床上若一味攻下， 糟粕雖得暫行但木郁未達(dá)， 氣機(jī)仍舊不利。癥狀雖有緩解卻容易反復(fù)。所以在應(yīng)用推拿手法治療時， 既要疏通糟粕之阻， 又要暢達(dá)肝木之氣， 以固療效[16-18]。

目前， 小兒推拿的治療過程中也確實(shí)存在一些問題。小兒推拿易學(xué)難精， 需要深厚的學(xué)術(shù)造詣及經(jīng)驗(yàn)積累才能發(fā)揮確切效果?，F(xiàn)有的臨床報道多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或介紹， 具體機(jī)理闡釋不清， 尚需進(jìn)一步研究。因此， 今后在本病的研究中應(yīng)重視設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性， 深入探討各類中醫(yī)外治法在小兒便秘治療中的作用機(jī)制。

4 附病例報告

患兒， 男， 6歲， 2016年7月23日初診。主訴：大便干結(jié)難下3個月。3個月前患兒曾更換班級， 不久后便出現(xiàn)大便干燥， 糞干如羊屎狀， 2 d甚至更長時間排便1次?？滔拢好嫔珶o華， 體型瘦弱， 伴見納差， 煩躁易怒， 偶有憋氣， 口苦口臭， 舌淡紅， 苔白膩， 脈弦數(shù)。指紋紫滯至風(fēng)關(guān)。中醫(yī)診斷：便秘， 辨證為脾虛肝旺。治法：疏肝健脾、助運(yùn)通便。手法操作：以腹部按摩八法為治療基本手法治療15 min。加用指針點(diǎn)穴法， 取穴膻中、雙下肢足三里。從腰骶部向大椎單方向捏脊3遍， 腰骶部3捏1提， 胸椎部只捏不提。虛掌輕拍、揉腹部1 min， 1次/d。2016年7月27日二診：患兒家屬訴7月23日治療當(dāng)日患兒糞質(zhì)明顯改善， 為臘腸樣， 大便2 d 1次。食欲轉(zhuǎn)好， 無頭暈、胸悶等不適。后幾日患兒糞質(zhì)轉(zhuǎn)硬， 仍有排便困難， 口臭、口苦， 煩躁易怒改善， 白天稍有疲勞。舌苔膩， 黃白相間。仍以原治療方法為主， 加清大腸10次， 推下七節(jié)骨10次。2016年7月30日三診：家屬訴患兒糞質(zhì)顯著好轉(zhuǎn)， 大便呈黃色條狀， 排便順暢。食欲佳， 面色轉(zhuǎn)為淡紅， 性格較前隨和， 自訴口干不苦， 仍有口臭。繼續(xù)手法治療。2016年8月3日四診：大便呈黃色細(xì)條狀， 排便順暢。食欲佳， 面色有華， 目睛有神， 在家中發(fā)火次數(shù)明顯減少， 仍有口臭。因上學(xué)不便請假， 囑其注意飲食運(yùn)動， 治療改為1次/周， 不適隨診。2016年8月9日電話隨訪， 患兒母親訴其排便良好， 食欲佳， 口臭較前大為緩解， 無腹痛、憋氣等。稍有好動， 余無異常。囑其注意飲食運(yùn)動， 不適隨診。

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[收稿日期：2016-10-21]