臧加英 高波

摘要：目的：分析多普勒超聲對(duì)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血的診斷價(jià)值。本文主要針對(duì)顱外段椎動(dòng)脈的血流變化進(jìn)行探討。方法：應(yīng)用彩色多普勒超聲儀器對(duì)300例出現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈供血不足之癥狀、體征的患者進(jìn)行椎動(dòng)脈檢查，測(cè)量的參數(shù)：椎動(dòng)脈內(nèi)徑并觀察形態(tài)、顯示彩色血流、收縮峰值流速、舒張末期流速峰值及阻力指數(shù)。結(jié)果：300例椎基底動(dòng)脈供血不足的患者進(jìn)行彩超檢查中，通過(guò)血流指標(biāo)分析，分別顯示椎動(dòng)脈扭曲、變細(xì)、閉塞，動(dòng)脈硬化或斑塊形成。結(jié)論：頸部彩超對(duì)于顯示椎動(dòng)脈壁硬化、動(dòng)脈血管內(nèi)附壁血栓或斑塊及椎動(dòng)脈內(nèi)徑有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，還可直觀準(zhǔn)確測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)的數(shù)據(jù)，為該病的診斷與治療提供客觀依據(jù)。

關(guān)鍵詞：椎基底動(dòng)脈供血不足；多普勒超聲；椎動(dòng)脈

中圖分類號(hào)：R445.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1001-0270.2017.03.29

Abstract： Objective： Analysis of doppler flow imaging （CDFI） in the diagnosis of ischemic vertebral basilar artery system value. In this paper， in view of the extra cranial section of vertebral artery blood flow changes were discussed. Methods： Application of color doppler ultrasound instrument in 300 cases of vertebralbasilar artery blood supply deficiency symptoms and signs of patients with vertebral artery examination， measurement of parameters： the vertebral artery diameter and observe morphology， display color， systolic peak velocity of blood flow， end-diastolic velocity peak and resistance index. Results： 300 cases of patients with vertebral basilar artery blood supply deficiency for color to exceed check， through blood flow index analysis， respectively according to distortion of vertebral artery and thinner， occlusion， atherosclerosis and plaque formation. Conclusion： Neck color to exceed to display vertebral arterial wall stiffness， arteries mural thrombus or plaque and vertebral artery diameter has unique advantages， can be intuitive accurate measuring hemodynamic data， provide objective basis for the diagnosis and treatment of the disease.

Key Words： Vertebrobasilar Insufficiency； Doppler Ultrasonic； Vertebral Artery

椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）是一種比較常見(jiàn)的疾病，中老年人較易發(fā)病，因小腦和腦干借助于椎基底動(dòng)脈供血，若椎基底動(dòng)脈發(fā)生病變，很容易引起腦部血流不通暢，繼而引起供血不足，出現(xiàn)一系列臨床癥狀，多數(shù)患者表現(xiàn)為眩暈。本文搜集了自2014年1月至今來(lái)我院就診的300例VBI患者，對(duì)這些患者所檢查的顱外段椎動(dòng)脈病變彩色多普勒超聲資料進(jìn)行回顧性分析，資料中多普勒超聲對(duì)椎動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行測(cè)定，從而綜合判斷是否存在VBI的致病因素，進(jìn)一步了解了椎基底動(dòng)脈供血不足的病理基礎(chǔ)，為椎基底動(dòng)脈供血不足的臨床診斷提供有力的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年1月至2016年3月，隨機(jī)選擇，300例臨床擬診“椎基底動(dòng)脈供血不足”的患者進(jìn)行研究，男170例，女130例，年齡14歲-90歲，平均年齡約83.5歲，大都伴隨有頸椎病、高血壓、高血脂、糖尿病及心臟病變等，多數(shù)患者易繼發(fā)腦梗塞而出現(xiàn)一系列臨床體征。

1.2 儀器與方法

使用東芝SSA-660A及百勝 MYLab90超聲診斷儀，探頭頻率7.5MHz，囑患者取仰臥位，下頜上抬，充分暴露頸前部，觀察雙側(cè)椎動(dòng)脈顱外段，取樣容積調(diào)整為2mm左右，取樣角度控制在小于60°，選擇圖像清晰部分，測(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑并觀察其走行，顯示彩色血流，將取樣線放置于血管中央測(cè)脈沖多普勒頻譜各血流參數(shù)，包括收縮期峰值流速（VS）、舒張末期峰值流速（VD）及阻力指數(shù)（RI）。因?yàn)槲覀兛茣何闯Ｒ?guī)開(kāi)展對(duì)“血流量”的測(cè)量，所以僅作為理論值研究。

1.3 結(jié)果

300例椎基底動(dòng)脈供血不足患者中，先天性細(xì)窄者15例，椎動(dòng)脈走行迂曲2例，先天性椎動(dòng)脈入橫突孔位置異常者6例，頸椎病所致椎動(dòng)脈狹窄者8例，鎖骨下動(dòng)脈竊血者45例，椎動(dòng)脈本身退變者194例，椎動(dòng)脈閉塞者30例。多普勒超聲所見(jiàn)：走行彎曲的VA內(nèi)可呈現(xiàn)迂曲的彩色血流，彎曲處可顯示為雙色或五彩鑲嵌色血流。椎動(dòng)脈管徑細(xì)窄者其管腔內(nèi)彩色血流束纖細(xì)，血流充填欠佳；先天性椎動(dòng)脈入橫突孔位置異常者，CDFI示正常椎動(dòng)脈位置未探及椎動(dòng)脈的血流信號(hào)。椎動(dòng)脈狹窄者則表現(xiàn)為狹窄段管腔血流束變細(xì)，呈現(xiàn)五彩狀，腔內(nèi)未見(jiàn)或局部可見(jiàn)低回聲及強(qiáng)回聲斑塊，狹窄段峰值流速明顯增高；椎動(dòng)脈完全閉塞時(shí)管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)顯示。椎-基底動(dòng)脈供血不足患者的血流動(dòng)力學(xué)改變：椎動(dòng)脈呈現(xiàn)低速血流，表現(xiàn)為收縮期及舒張期流速均明顯減低，部分出現(xiàn)舒張期消失甚至反向，阻力指數(shù)增高。

2 討論

椎-基底動(dòng)脈供血不足（VBD是臨床上常見(jiàn)的缺血性腦血管疾病，VBI一部分病人主要表現(xiàn)在基底動(dòng)脈，一部分病人表現(xiàn)在椎動(dòng)脈。也可兩者兼有[3]，多數(shù)由于動(dòng)脈粥樣硬化所引起。本文主要針對(duì)椎動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行探討，而其多數(shù)患者是由于管徑的狹窄，其原因多見(jiàn)于：①先天性椎動(dòng)脈狹窄；②頸椎骨源性壓迫；③椎動(dòng)脈本身退變、動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成，管壁彈性減低等。其中椎動(dòng)脈本身退變現(xiàn)已成為VBI的主要致病因素。另外有一些正常人中一側(cè)椎動(dòng)脈先天畸形或發(fā)育不良所形成的椎動(dòng)脈細(xì)窄，早期可通過(guò)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈及Willis環(huán)的代償，臨床癥狀不明顯，但隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈硬化、斑塊形成的出現(xiàn)，造成失代償而出現(xiàn)一系列臨床體征[4]。

彩色多普勒超聲檢查可直接測(cè)量椎動(dòng)脈血管內(nèi)徑，觀察血管狹窄的情況；同時(shí)還能夠清晰地顯示管壁彈性及腔內(nèi)有無(wú)斑塊形成或存在鈣化，掌握血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化。此外，超聲檢查費(fèi)用少、操作簡(jiǎn)單、方便。本組病例通過(guò)多普勒超聲對(duì)椎動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行定性和定量分析，從而判斷是否存在VBI的因素。

2.1 定性分析

2.1.1 椎動(dòng)脈走行異?；蚬芮华M窄

多普勒超聲能夠清晰顯示顱外段椎動(dòng)脈的管壁、管腔結(jié)構(gòu)、血管走行及其內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)改變等。本文所搜集的300例患者中，有6例患者存在椎動(dòng)脈入橫突孔位置異常，多普勒超聲顯示椎動(dòng)脈起始段呈彎曲樣直接進(jìn)入第5或第4橫突孔，第6椎體橫突孔旁只見(jiàn)椎靜脈管腔結(jié)構(gòu)及血流頻譜信號(hào)，而不見(jiàn)椎動(dòng)脈；先天性細(xì)窄者15例，表現(xiàn)為椎動(dòng)脈直徑小于2.0mm，管壁光滑，血流束變窄，峰值流速降低，彩色血流充盈欠佳；椎動(dòng)脈走行迂曲2例，走形彎曲的椎動(dòng)脈可見(jiàn)彩色血流束呈彎曲狀流動(dòng)，彎曲部分管腔可見(jiàn)雙色或多彩血流，椎動(dòng)脈走行異?；蛳忍煨怨芮患?xì)窄的患者早期無(wú)明顯臨床癥狀，但隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈彈性會(huì)逐漸減低，會(huì)導(dǎo)致流速的下降，最終導(dǎo)致椎動(dòng)脈血流量的下降，引起腦供血不足癥狀[5]。若伴有頸椎?。ū窘M有8例）或動(dòng)脈硬化、斑塊形成（本組有194例）時(shí)，致使椎動(dòng)脈管腔徑狹窄，脈沖多普勒探測(cè)到狹窄處高速血流，狹窄遠(yuǎn)段血管流速減低，呈“小慢波”改變，可使椎動(dòng)脈病變加重，引起嚴(yán)重腦供血不足[6]。

2.1.2 椎動(dòng)脈血流缺失

大多數(shù)椎動(dòng)脈的前方可顯示伴行的椎靜脈。本文病例中，有椎動(dòng)脈閉塞者30例，其多普勒超聲檢查時(shí)，只顯示到椎靜脈血流，而椎動(dòng)脈內(nèi)無(wú)法檢測(cè)到血流信號(hào)。如果能顯示椎動(dòng)脈從起始端開(kāi)始血流中斷，則更加增強(qiáng)了準(zhǔn)確診斷的信心。本文中椎動(dòng)脈閉塞者多為老年患者，且多數(shù)伴隨著高血壓、高血脂、糖尿病等可引起動(dòng)脈硬化病變的重要因素。

2.1.3 椎動(dòng)脈血流反向

椎動(dòng)脈血流反向是很常見(jiàn)的現(xiàn)象，或稱為鎖骨下動(dòng)脈竊血。多數(shù)是由于動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎，引起鎖骨下動(dòng)脈起始段或無(wú)名動(dòng)脈狹窄或閉塞。導(dǎo)致腦血流經(jīng)willis動(dòng)脈環(huán)，在經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈“虹吸”引流，使部分腦血流逆行灌入患側(cè)上肢，從而引起腦局部缺血。鎖骨下動(dòng)脈竊血的間接表現(xiàn)：患側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段或肪動(dòng)脈出現(xiàn)異常的血流波形，即小慢波。典型的臨床特點(diǎn)是，鎖骨下動(dòng)脈竊血患者的正常側(cè)上肢收縮壓要比病變上肢的收縮壓高15-20mmHg以上。另一個(gè)間接征象是鎖骨下動(dòng)脈竊血時(shí)，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈的內(nèi)徑代償性增寬，并且流速會(huì)增快。我們根據(jù)本文中所選取的45例鎖骨下動(dòng)脈竊血患者，對(duì)椎動(dòng)脈多普勒頻譜特點(diǎn)進(jìn)行分析：正常椎動(dòng)脈血流方向與頸總動(dòng)脈相同，即為同色血流，多普勒頻譜呈低阻型，即收縮期血流之后有一高流速的舒張期正向血流。竊血時(shí)，椎動(dòng)脈的內(nèi)徑及內(nèi)膜回聲無(wú)明顯改變，多普勒超聲的表現(xiàn)：①隱匿性22例：即只有椎動(dòng)脈收縮早期血流速度降低而并無(wú)返流。管腔內(nèi)彩色血流方向仍與頸總動(dòng)脈一致。②部分型13例：彩色多普勒表現(xiàn)為雙向血流，探測(cè)到的頻譜為收縮期返流（部分呈負(fù)向），舒張期為正向。③完全型10例：彩色多普勒顯示椎動(dòng)脈腔內(nèi)血流與同側(cè)頸總動(dòng)脈血流完全反向，頻譜多普勒也即收縮期及舒張期均為負(fù)向頻譜。

2.2 定量分析

從技術(shù)角度講，大多數(shù)多普勒超聲儀器都可測(cè)量椎動(dòng)脈血流量，即測(cè)量一個(gè)完整心動(dòng)周期內(nèi)時(shí)間平均流速和管腔內(nèi)徑，通過(guò)這兩個(gè)數(shù)據(jù)即可計(jì)算出血流量。椎基底動(dòng)脈血流量降低的臨床意義取決于血流減少原因以及能否治療。其血流減少原因可能有：①雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良，不能提供更多血液；②心排血量降低：如心功能不全者；③顱內(nèi)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端或基底動(dòng)脈閉塞。

3 結(jié)論

綜上所述，多普勒超聲是一種非常可靠的無(wú)創(chuàng)性椎動(dòng)脈血管評(píng)價(jià)技術(shù)。通過(guò)觀察椎動(dòng)脈內(nèi)徑、走行及有無(wú)血流存在和血流方向，觀察多普勒頻譜波形特點(diǎn)，評(píng)價(jià)收縮期與舒張期相對(duì)血流速度和收縮期流速下降，可直觀準(zhǔn)確的對(duì)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行定性評(píng)價(jià)；另外，對(duì)那些有可疑癥狀或懷疑后循環(huán)缺血的患者，可以進(jìn)行定量測(cè)量椎動(dòng)脈的血流量，為臨床診斷椎基底動(dòng)脈供血不足提供較為可靠的參考依據(jù)[7]。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄒艷秋，戈曉華.頸部動(dòng)脈超聲多普勒實(shí)用手冊(cè)[M].北京：[1]學(xué)苑出版社，1996.

[2]焦明德，田家瑋，任衛(wèi)東，言萊菁.臨床多普勒超聲學(xué)[M].[1]北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，[1]1997.

[3]趙純雁，103例中老年椎-基底動(dòng)脈供血不足病因及臨床[1]分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2002，22（5）：14-16.

[4]曹培衛(wèi)，趙忠新.頸部血管彩超、MRA對(duì)椎基底動(dòng)脈供血不[1]足病因診斷的價(jià)值[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2003，16（1）：[1]36-37.

[5]沈素紅，陳柯.頸性眩暈的彩超診斷價(jià)值[J].中國(guó)骨傷，[1]2005，18（9）：548-549.

[6]鄒艷秋，戈曉華.頸部動(dòng)脈超聲多普勒?qǐng)D譜[M].學(xué)苑出版[1]社，1997.

[7]（美）茲韋爾著，溫朝陽(yáng)等譯.血管超聲經(jīng)典教程[M].北京：[1]人民軍醫(yī)出版社，2008.