田銀君，劉前桂，李金紅，趙黎黎，趙雙燕，周苗子，張媛，馬學紅

多學科綜合性肺康復對老年塵肺患者的效果

田銀君，劉前桂，李金紅，趙黎黎，趙雙燕，周苗子，張媛，馬學紅

目的探討多學科綜合性肺康復治療對老年塵肺患者的康復效果。方法2012年1月至2015年1月，住院老年穩(wěn)定期塵肺患者85例分為對照組(n=40)和康復組(n=45)，對照組采用常規(guī)內(nèi)科藥物治療，康復組在此基礎上進行多學科綜合性肺康復12周。治療前及治療12周時采用功率自行車行心肺運動試驗，采用BODE指數(shù)及慢性阻塞性肺疾病生活質(zhì)量測評表進行評定。結(jié)果康復組治療后的最大做功、最大攝氧量、6分鐘步行距離、英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷評分、BODE指數(shù)、日常生活能力、社會活動情況、抑郁和焦慮心理癥狀均較康復前改善(t>3.379,P<0.01)，且均優(yōu)于對照組(t>2.201,P<0.05)。對照組各項指標治療前后均無顯著性差異(t<2.339,P>0.05)。結(jié)論多學科綜合性肺康復能提高老年塵肺患者的運動耐量及生活質(zhì)量。

塵肺；肺康復；運動耐量；生活質(zhì)量

[本文著錄格式]田銀君，劉前桂，李金紅，等.多學科綜合性肺康復對老年塵肺患者的效果[J].中國康復理論與實踐,2017, 23(3):352-357.

CITED AS:Tian YJ,Liu QG,Li JH,et al.Effect of multidisciplinary comprehensive pulmonary rehabilitation on aged patients with pneumoconiosis[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(3):352-357.

塵肺病是我國發(fā)病率最高的職業(yè)病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和勞動能力[1-2]。由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵，并在肺內(nèi)蓄積，引起以肺組織彌漫性進行性纖維化為主的全身性疾病[3-4]。該病呈慢性漸進性發(fā)展，可導致患者呼吸功能嚴重受損、勞動能力下降或喪失。

目前對塵肺尚無特效藥物和根治方法，一旦患病只能采取以減輕癥狀和減少并發(fā)癥為主的綜合性治療。肺康復是指對存在咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺部干濕性啰音等癥狀的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，為提高其活動和生活能力而進行一系列康復治療措施的總稱[5]。本研究采用多學科合作模式對老年塵肺患者進行肺康復，觀察其康復效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月至2015年1月在本院呼吸康復科住院的老年穩(wěn)定期塵肺患者110例，均符合塵肺病的診斷標準(GBZ70-2002和GBZ70-2009)，均為男性，按就診先后順序，符合標準的試驗對象序貫進入康復組和對照組，其中康復組60例，對照組50例。期間脫失25例，脫失的主要原因為病情急性加重或康復訓練依從性差，最終85例完成研究，其中康復組45例，對照組40例。

排除標準：①嚴重肢體功能障礙，尤其是下肢功能障礙；②嚴重心衰、急性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛等嚴重心血管疾?。虎蹏乐馗?、腎功能異常；④認知障礙和精神異常；⑤嚴重肺動脈高壓；⑥安靜狀態(tài)下動脈血氧飽和度(arterial blood oxygen saturation,SaO2)< 90%。

兩組患者年齡、基礎肺功能、動脈血氣分析均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。入組患者塵肺分期、工種情況見表2。

本研究經(jīng)北京老年醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者經(jīng)仔細溝通后均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 患者塵肺分期及工種(n)

1.2方法

1.2.1康復組

予常規(guī)內(nèi)科藥物治療。行多學科綜合性肺康復，包括健康教育、運動訓練、用藥指導、營養(yǎng)指導、社會心理支持，療程12周。

1.2.1.1健康教育

由呼吸專業(yè)醫(yī)護人員定期對患者及其家屬進行健康教育：①幫助患者認識粉塵及吸煙的危害，遠離粉塵、煙霧、有害氣體等；②向患者講解肺臟呼吸功能的解剖生理知識、塵肺的病理生理演變；③幫助患者了解呼吸系統(tǒng)常用藥物、常用治療方法；④學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮唇呼吸、正確咳嗽與排痰等；⑤了解自我病情監(jiān)測及赴醫(yī)院就診的時機；⑥了解呼吸康復訓練常規(guī)、康復評定技術(shù)。

1.2.1.2運動訓練

康復前通過心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise test,CPET)測定個體運動的最大做功(maximum work,Wmax)，呼吸專業(yè)醫(yī)師根據(jù)Wmax制定患者的下肢運動處方。下肢運動訓練采用功率踏車耐力訓練(瑞典NOMARK 828E功率自行車)，每次30 min，每周3次。開始以30%~40%Wmax低強度訓練為主，逐漸增加運動強度，以達到50%~80%Wmax為目標，達到目標后堅持訓練。

上肢訓練采用無支撐負重訓練?；颊咦?，背靠椅背，雙膝垂直著地。訓練包括5個上肢動作[6]，保證每個動作重復3次，起始負重為兩側(cè)各0.5 kg啞鈴，逐漸加至2.5 kg。每套動作之間休息1 min，以患者自訴疲勞或不能完成動作為止。

采用FG-01型肺功能訓練器進行呼吸肌功能訓練，每次15 min，每周3次。

由專門的康復治療師帶領患者進行呼吸體操訓練、縮唇呼吸、腹式呼吸，每次15 min，每周3次。

縮唇呼吸：吸氣時氣體從鼻孔進入，呼氣時縮攏口唇呈吹口哨狀，讓氣體均勻自雙唇間逸出，吸呼氣時間比例為1∶2，逐步達到1∶4。

腹式呼吸：患者站立或坐位，放松全身肌肉，左手放在胸前，右手放在上腹部；吸氣時腹部膨隆，右手隨之抬起，呼氣時腹部塌陷，右手隨之向胸、背方向給一定壓力，幫助膈肌回復；整個呼吸過程左手幾乎不動，吸呼氣時間比為1∶2。

熟練掌握縮唇呼吸和腹式呼吸后，囑其應用于日常生活中，成為自然的呼吸方式。

1.2.1.3用藥指導

臨床藥師定期查房，對患者的用藥情況進行全方位監(jiān)督，為臨床提供藥物咨詢及指導。

1.2.1.4營養(yǎng)指導

臨床營養(yǎng)師對患者進行營養(yǎng)評估，制定個體化營養(yǎng)方案，指導患者合理膳食，提高營養(yǎng)水平。

1.2.1.5社會心理支持

在康復過程中，精神心理醫(yī)師定期隨訪，及時發(fā)現(xiàn)存在焦慮、抑郁心理的塵肺患者，及時給予治療。同時了解患者生活及家庭中存在的困難，給予必要的幫助。

1.2.2對照組

采用常規(guī)內(nèi)科藥物治療，給予簡單的健康教育，維持日常活動量。

1.3評定方法

治療前及治療12周時進行評定。

1.3.1CPET

采用心肺功能測試儀(美國森迪思公司)，用功率自行車遞增功率至癥狀限制性最大運動負荷?；颊咭? W熱身2 min，踏車負荷從4 W起，負荷遞增速度10~25 W/min，具體根據(jù)公式(安靜時攝氧量-0.5)×10 W/min計算，轉(zhuǎn)速40~60 r/min，直至出現(xiàn)呼吸困難和腿部、全身疲勞，患者自覺不能再進行運動或轉(zhuǎn)速< 40 r/min。均以0 W功率恢復，直至心率等指標恢復為平臺，終止試驗。記錄運動耐力指標，包括Wmax、最大攝氧量(maximal oxygen uptake，VO2max)。

1.3.2BODE指數(shù)

營養(yǎng)狀況用體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)表示；氣流阻塞程度(obstructive)用FEV1%表示，采用CHESTAC-8800D肺功能檢測系統(tǒng)(CHEST公司)測量；呼吸困難嚴重程度(dyspnea)采用改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷(Modified Version of the British Medical Researsh Council Respiratory Questionnaire, MMRC)評定；運動耐力(exercise)用6分鐘步行距離(6-minute walk distance,6MWD)表示。BODE評分標準見表3。

表3 BODE指數(shù)評分表

1.3.3生活質(zhì)量評分

采用方宗君等[7]編制的慢性阻塞性肺疾病生活質(zhì)量測評表。該量表分為4個因子，共35項，包括日常生活能力因子(1~13項)、社會活動情況因子(14~20項)、抑郁心理癥狀因子(21~28項)、焦慮心理癥狀因子(29~35項)。每項按難易程度分為1、2、3、4分。1分最好，4分最差。因子內(nèi)各項評分相加除以項目數(shù)，得到各因子分；所有項目評分相加除以總項數(shù)得到總均分。

1.4統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1運動耐力和BODE指數(shù)

兩組治療前，Wmax、VO2max、6MWD、BMI、MMRC、FEV1%及BODE指數(shù)均無顯著性差異(P> 0.05)。治療后，康復組 Wmax、VO2max、6MWD、MMRC、BODE指數(shù)均有明顯改善(P<0.01)，且優(yōu)于對照組(P<0.05)。對照組運動耐力和BODE指數(shù)各項指標治療前后均無顯著性差異(P>0.05)。見表4~表10。

表4 兩組治療前后Wmax比較(W)

表5 兩組治療前后VO2max比較(L/min)

表6 兩組治療前后6MWD比較(m)

表7 兩組治療前后BMI比較(kg/m2)

表8 兩組治療前后MMRC評分比較

表9 兩組治療前后FEV1%比較

表10 兩組治療前后BODE指數(shù)評分比較

2.2生活質(zhì)量

兩組治療前生活質(zhì)量日常生活能力、社會活動情況、抑郁心理癥狀、焦慮心理癥狀因子分及總均分均無顯著性差異(P>0.05)。治療后，康復組生活質(zhì)量日常生活能力、社會活動情況、抑郁心理癥狀、焦慮心理癥狀及總均分均較治療前顯著改善(P<0.001)，且優(yōu)于對照組(P<0.05)。對照組生活質(zhì)量各項指標治療前后均無顯著性差異(P>0.05)。見表11~表15。

表11 兩組治療前后生活質(zhì)量日常生活能力因子分比較

表12 兩組治療前后生活質(zhì)量社會活動情況因子分比較

表13 兩組治療前后生活質(zhì)量抑郁心理癥狀因子分比較

表14 兩組治療前后生活質(zhì)量焦慮心理癥狀因子分比較

表15 兩組治療前后生活質(zhì)量總均分比較

3 討論

塵肺患者工作中長期接觸粉塵，吸入的粉塵沉著于氣管、支氣管、肺泡，導致肺內(nèi)結(jié)節(jié)形成，肺組織彌漫性纖維化。由于矽結(jié)節(jié)形成和肺間質(zhì)廣泛纖維化，造成細支氣管狹窄、變形，致使支氣管引流不暢，肺的通氣和換氣功能障礙，機體長期處在輕、中或重度缺氧狀態(tài)，各系統(tǒng)器官功能下降，使患者的活動能力和生活質(zhì)量受到嚴重影響[8-9]；由于塵肺患者呼吸道防御功能降低，臨床易并發(fā)呼吸道感染。以上原因引起塵肺患者肺功能下降，勞動能力喪失，患者長期咳嗽、咯痰、呼吸困難，病情反復發(fā)作，逐漸加重。

目前國內(nèi)外尚無治愈塵肺的特效藥。許多研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的康復治療能夠改善呼吸道癥狀，預防并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量[10-14]。肺康復是慢性肺部疾病一項重要的非藥物治療措施[15]。2006年美國胸科學會/歐洲呼吸病學會對肺康復的定義為[16]：對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學科綜合干預措施。在患者個體化治療中加入綜合性肺康復方案，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)，減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費用。肺康復的主要目的是減輕患者癥狀，改善機體免疫功能，提高抗感染能力，提高患者的社會適應能力及行動能力，降低治療費用和住院時間。肺康復適用于所有穩(wěn)定期慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者?！奥宰枞苑渭膊∪虺h”和各國的“慢性阻塞性肺疾病防治指南”目前均已將肺康復列為非藥物治療的主要推薦療法。根據(jù)以上理論，我們對老年塵肺患者在常規(guī)治療的基礎上，進行多學科綜合性肺康復治療。

完整肺康復方案應包括評估、運動訓練、宣傳教育、營養(yǎng)干預和社會心理支持等，涉及多個學科[5,17]。我們采取多學科協(xié)作模式，由呼吸專業(yè)醫(yī)師、護士、康復治療師、臨床藥師、臨床營養(yǎng)師、精神心理醫(yī)師等組成多學科團隊。首先由呼吸專業(yè)醫(yī)護人員對患者進行病情評估，根據(jù)患者病情制定合理可行的康復運動計劃，并實施健康教育，使患者認識到康復訓練的必要性；康復治療師帶領患者定期進行呼吸體操、縮唇呼吸、腹式呼吸訓練，指導患者進行上、下肢運動訓練及呼吸肌訓練；在整個康復過程中，臨床藥師指導患者合理用藥，臨床營養(yǎng)師指導患者合理膳食；對存在焦慮、抑郁等不良情緒的患者，精神心理醫(yī)師及時給予心理疏導，優(yōu)化康復過程。多學科團隊各盡其責，互相協(xié)作，為患者提供全方位的醫(yī)療服務。

運動訓練是肺康復的核心，主要包括下肢訓練和上肢訓練。CPET是確定患者下肢運動強度和評價運動訓練效果的標準方法，通常采用癥狀限制最大運動試驗獲得Wmax、VO2max和最大心率，常取50%~80% Wmax或VO2max為下肢運動強度[18]。本研究康復前通過CPET測定個體Wmax，康復組45例患者均進行康復運動訓練，開始2周以達到個體30%~40%Wmax的低強度下肢訓練為主；隨著運動能力的增加，逐漸增加運動強度，6周后所有患者均能達到50%~80%Wmax的目標運動強度；達到目標后堅持訓練，運動中無嚴重不良反應出現(xiàn)。無支撐上肢訓練的方法是將雙臂高舉并逐漸負重，可顯著改善上肢的運動能力，同時通氣需求和代謝量(VO2max、最大二氧化碳排出量和每分鐘最大通氣量等)下降[19]。上下肢聯(lián)合訓練方案優(yōu)予單純下肢運動訓練[20-21]。

經(jīng)過12周多學科綜合肺康復治療，患者的運動耐力顯著增強，癥狀減輕，生活質(zhì)量改善。由于康復時間較短，營養(yǎng)指標及肺功能指標尚無明顯差異。

塵肺病程長、預后差，反復發(fā)作，遷延不愈，患者長期呼吸困難，活動耐力下降，嚴重影響生活質(zhì)量，且易產(chǎn)生抑郁、焦慮、緊張、悲觀等情緒[22]。針對患者的不良心理狀態(tài)，精神心理醫(yī)師及團隊醫(yī)護人員應多與患者交流，對患者所關心的問題認真解答，并與患者家屬溝通，共同關心患者，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，培養(yǎng)積極樂觀的人生態(tài)度，以改善其不良情緒，促進功能康復和心理康復[23]。

康復訓練是一項長期、艱苦的醫(yī)療實踐活動，需要耐力與毅力。在康復過程中實施合理有效的健康教育，使患者認識到康復訓練的重要性，可提高康復依從性，使患者積極主動地進行康復訓煉[24-25]。

在康復訓練中通過多學科團隊相互協(xié)作，正確進行病情評估、健康教育，實施合理有效的康復運動計劃、康復方法指導、用藥指導、營養(yǎng)指導、心理健康指導等，可進一步提高康復效果。本研究顯示，多學科綜合性肺康復治療，可以提高老年塵肺患者的運動耐力，減輕呼吸困難癥狀，改善日常生活能力，改善焦慮和抑郁癥狀，進一步提高生活質(zhì)量，安全性好，是一種積極可行的治療手段。

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神經(jīng)發(fā)育性殘疾的早期診斷與干預策略學習班通知

青島大學附屬青島婦女兒童醫(yī)院擬于2017年6月16~19日在青島黃海飯店會議中心舉辦“神經(jīng)發(fā)育性殘疾的早期診斷與干預策略學習班”，授Ⅰ類學分10分。邀請兒科神經(jīng)和康復領域國內(nèi)外知名專家，圍繞腦癱、早期孤獨癥譜系障礙/廣泛性發(fā)育障礙和語言障礙等重大殘疾的精準診斷與系統(tǒng)管理，以ICF-CY框架為基礎，宣講目標導向性、活動為重點、家庭為中心、基于循證醫(yī)學的現(xiàn)代神經(jīng)發(fā)育性殘疾早期診斷、評估與干預技術(shù)。會期設“兒科癲癇與共患病論壇、腦癱循證指南宣講、治療師論壇”等精品班。

熱誠歡迎從事兒科神經(jīng)、康復、保健等專業(yè)醫(yī)師、治療師以及殘疾兒康復工作者參會！

會議注冊費1000元，治療師800元(多人可優(yōu)惠)。

報名截止2017年6月5日。可直接致電18505321163、18553263367或郵至13963981268@163.com(參會者姓名+性別+工作單位+聯(lián)系電話+郵箱)報名。

Effect of Multidisciplinary Comprehensive Pulmonary Rehabilitation onAged Patients with Pneumoconiosis

TIAN Yin-jun,LIU Qian-gui,LI Jin-hong,ZHAO Li-li,ZHAO Shuang-yan,ZHOU Miao-zi,ZHANG Yuan,MA Xue-hong
Department of Respiratory Rehabilitation,Beijing Geriatric Hospital,Beijing 100095,China

TIAN Yin-jun.E-mail:tianyinjun76@163.com

ObjectiveTo explore the effects of multidisciplinary comprehensive pulmonary rehabilitation on aged patients with pneumoconiosis.MethodsFrom January,2012 to January,2015,85 old stable inpatients with pneumoconiosis were divided into control group(n= 40)and rehabilitation group(n=45).Both groups accepted routine medicine,while the rehabilitation group received multidisciplinary comprehensive pulmonary rehabilitation for twelve weeks.They were assessed with cardiopulmonary exercise test,BODE index and quality of life before and after treatment.ResultsThe maximum work,maximal oxygen uptake,6-minute walk distance,scores of modified Version of the British Medical Researsh Council Respiratory Questionnaire,BODE index,activities of daily living,social activities,depression and anxiety improved in the rehabilitation group after treatment(t>3.379,P<0.01),and were better than those in the control group(t>2.201,P< 0.05).No imporvement was found in all the indices in the control group after treatment(t<2.339,P>0.05).ConclusionMultidisciplinary comprehensive pulmonary rehabilitation can effectively improve exercise tolerance and quality of life in aged patients with pneumoconiosis.

pneumoconiosis;pulmonary rehabilitation;exercise tolerance;quality of life

R598

A

1006-9771(2017)03-0352-06

2016-07-10

2016-11-14)

北京老年醫(yī)院呼吸康復科，北京市100095。作者簡介：田銀君(1976-)，女，漢族，陜西渭南市人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：肺康復。E-mail:tianyinjun76@163.com。

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.03.023