姜利寧++季德才++鄂文娜++郝斌+++李宏志+++董永良++李英杰

[摘要] 目的 探討完全不阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎惡性腫瘤的效果。 方法 選取河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州中心醫(yī)院2013年10月～2015年10月診治的腎惡性腫瘤患者70例，根據(jù)治療方案分為兩組，對照組患者37例實施選擇性阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療，觀察組患者33例實施完全不阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療，比較兩組的臨床效果。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)中出血量多于對照組，輸血率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后血肌酐、尿素氮較術(shù)前顯著升高（P < 0.05），術(shù)后腎小球濾過率較術(shù)前顯著降低（P < 0.05）；觀察組術(shù)后血肌酐、尿素氮低于對照組（P < 0.05），術(shù)后腎小球濾過率高于對照組（P < 0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 完全不阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎惡性腫瘤的效果顯著，有助于保護腎功能，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腎動脈；腹腔鏡；惡性腫瘤；治療效果；安全性

[中圖分類號] R737 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（b）-0079-04

[Abstract] Objective To investigate effect of laparoscopic partial nephrectomy without interruption of renal artery in the treatment of renal malignant tumor. Methods 70 patients with renal malignant tumor were selected in Cangzhou Central Hospital Affiliated to Hebei Medical University from October 2013 to October 2015 were selected and divided into two groups by treatment program. 37 patients were received selective occlusion of renal artery for laparoscopic partial nephrectomy as control group. 33 patients were received laparoscopic partial nephrectomy without interruption of renal artery as observation group. Clinical effect was compared between two groups. Results The operation time and postoperative hospital stay in observation group were shorter than those in control group， intraoperative blood loss in observation group was more than that in control group， transfusion rate in observation group was higher than that in control group， with statistical differences （P < 0.05）. Serum creatinine and urea nitrogen in two groups after operation were significantly higher than before operation （P < 0.05）， glomerular filtration rate in two groups was after operation significantly lower than before operation （P < 0.05）. The serum creatinine and urea nitrogen in observation group after operation were lower than those in control group （P < 0.05）， glomerular filtration rate in observation group after operation was higher than that in control group （P < 0.05）. The incidence rate of complication in observation group was lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion Clinical effect of laparoscopic partial nephrectomy without interruption of renal artery in the treatment of renal malignant tumor is significant， which is helpful to protect renal function and has high safety. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Renal artery； Laparoscopy； Malignant tumor； Therapeutic effect； Safety']

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的一種惡性腫瘤疾病[1]，由于平均壽命延長和醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的進步，腎癌的發(fā)病率和檢出率均顯著增加，由于該病臨床上并無明顯癥狀，而多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率可高達50%～70%[2-4]。手術(shù)治療是腎癌患者的常用方法[5]，但腎部分切除術(shù)中熱缺血會損傷腎功能，熱缺血時間越長，患者的術(shù)后越差，腎功能衰竭的風(fēng)險越高[6-7]。如何提高手術(shù)療效的同時，降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險[8]，成為臨床討論的熱點話題。此次研究對37例腎惡性腫瘤患者實施選擇性阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療，33例腎惡性腫瘤患者實施完全不阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療，針對兩組患者的臨床治療效果進行對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州中心醫(yī)院2013年10月～2015年10月診治的腎惡性腫瘤患者70例，經(jīng)實驗室檢測、影像學(xué)檢查確診，排除患有器質(zhì)性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、精神疾病、手術(shù)禁忌證、過敏體質(zhì)、無法有效配合治療的患者。根據(jù)治療方案分為兩組，對照組患者37例，男25例，女12例；年齡為34～72歲，平均（58.6±7.9）歲；腫瘤直徑為1.5～4.3 cm，平均（2.8±0.6）cm；腫瘤位置：上極13例、中段8例、下極16例；患腎部位：左側(cè)17例、右側(cè)20例。觀察組患者33例，男23例，女10例；年齡為32～74歲，平均（58.2±8.1）歲；腫瘤直徑為1.4～4.5 cm，平均（2.8±0.7）cm；腫瘤位置：上極12例、中段7例、下極14例；患腎部位：左側(cè)15例、右側(cè)18例。兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤位置、患腎部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者實施選擇性阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療：給予患者氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，適度抬高腰橋，留置雙J管以防漏尿，行3通道法建立氣腹，在腰大肌、腎周脂肪囊之間游離，直到腎門，暴露腎動脈，選擇分支腎動脈阻斷，切除病灶，用超聲刀和雙極電刀實施切割止血，在腹腔鏡下直接修補創(chuàng)面并縫扎止血，用Hemolok夾固定可吸收線縫合，實施局部處理后，將病灶置于標本袋后取出，術(shù)中要保持切緣距腎癌假包膜0.5～1.0 cm，用明膠海綿填塞處理少量滲血，留置引流管和氣囊導(dǎo)尿管。

觀察組患者實施完全不阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療：給予患者氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，適度抬高腰橋，留置雙J管以防漏尿，行3通道法建立氣腹，沿結(jié)腸旁溝打開側(cè)腹膜，下降結(jié)腸，打開Gerota筋膜和腎周脂肪囊，暴露病灶，游離整個腎臟，正常區(qū)域在腎臟與腎周脂肪層間游離，腫瘤部在脂肪層與腎周筋膜間游離。電鉤距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處標記切除邊界，游離腎門，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，暴露供應(yīng)腫瘤的靶腎段動脈，切開動脈鞘，游離動脈，在不阻斷腎動脈的情況下，在腫瘤深部以1號雙向倒刺可吸收線貫穿腎臟縫合收緊2道，沿邊界線用剪刀將腫瘤楔形切除，連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面，收緊縫線至不能拉動為止，線尾采用Hemolok夾固定可吸收線縫合，余操作同對照組。

1.3 觀察指標

手術(shù)指征（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血情況、術(shù)后住院時間）、檢測指標（血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率）、并發(fā)癥（術(shù)后尿漏、切口感染、術(shù)后血尿）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指征比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)中出血量多于對照組，輸血率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后檢測指標比較

兩組患者術(shù)后血肌酐、尿素氮較術(shù)前顯著升高（P < 0.05），術(shù)后腎小球濾過率較術(shù)前顯著降低（P < 0.05）；觀察組患者術(shù)后血肌酐、尿素氮低于對照組（P < 0.05），術(shù)后腎小球濾過率高于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

腎癌亦稱腎細胞癌、腎腺癌，是最常見的腎臟實質(zhì)惡性腫瘤，約占人類惡性腫瘤疾病的3%，隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，其早期診斷率已高達82.8%[9-12]。目前臨床治療方案中，采用手術(shù)治療腎癌較為常見，但不同術(shù)式取得的治療效果有差別[13]，常用術(shù)式包括保留腎單位的腎癌切除術(shù)、腎癌根治性手術(shù)等。諸多研究顯示，保留腎單位的腎癌切除術(shù)與腎癌根治性手術(shù)能取得同樣的治療效果，且患者的術(shù)后生活質(zhì)量也會優(yōu)于腎癌根治性手術(shù)患者[14-16]。

開放手術(shù)對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，因而，更多醫(yī)生和患者樂于選用微創(chuàng)手術(shù)。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新和診療手段的不斷提高，新的診療設(shè)備和治療方法不斷應(yīng)運而生，逐漸用于腎癌患者的手術(shù)治療。諸多研究顯示，腹腔鏡用于腎癌患者的手術(shù)治療，可大幅減小手術(shù)創(chuàng)傷，能顯著縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時間，應(yīng)用效果較好[17-18]，但術(shù)中是否需要阻斷患者的腎動脈，成為臨床討論的熱點話題。分析如下，腎部分切除術(shù)可通過短暫阻斷腎動脈來減少術(shù)中出血量，以保持患者的術(shù)野清晰，但阻斷腎動脈，可造成引起缺血再灌注損傷導(dǎo)致腎臟功能損害，對于孤立腎、雙側(cè)腎腫瘤、高齡、術(shù)前已出現(xiàn)腎功能損害的患者來講是非常危險的[19-20]。

完全不阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)源于有學(xué)者于2011年提出的零缺血概念[16，21]，臨床相關(guān)報道比較多，其中有研究顯示，腎動脈阻斷組（116例）與無阻斷組（192例）比較，腎動脈阻斷組術(shù)后1年腎小球率過濾損失明顯，將會對保留腎單位造成更為明顯的損傷[17，22]。這與此次研究的結(jié)果是相似的。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)中出血量多于對照組，輸血率高于對照組。說明選擇性阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)、完全不阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)均是腎惡性腫瘤的有效治療方法，其中完全不阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)的操作時間更少，有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，利于患者的術(shù)后早期康復(fù)，縮短恢復(fù)時間，進而改善患者的預(yù)后狀況，臨床意義重大。

兩組患者術(shù)后血肌酐、尿素氮較術(shù)前顯著升高（P < 0.05），術(shù)后腎小球率過濾較術(shù)前顯著降低（P < 0.05）；觀察組患者術(shù)后血肌酐、尿素氮低于對照組，術(shù)后腎小球率過濾高于對照組。說明與選擇性阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)相比，完全不阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)可在一定程度上減輕腎臟損害，因為縮短熱缺血時間或在無熱缺血狀態(tài)下實施手術(shù)，可更好地保留腎功能，從諸多腎功能指標（血肌酐、尿素氮、腎小球率過濾）中，均有不同程度體現(xiàn)，因而認為，完全不阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)已成為臨床治療腎癌的新方向。

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。說明完全不阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)用于治療腎惡性腫瘤安全有效，不會引發(fā)過多的并發(fā)癥，從諸多方面均有體現(xiàn)，例如術(shù)后尿漏、切口感染、術(shù)后血尿等。

綜上所述，完全不阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)的臨床治療效果顯著，有助于保護腎功能，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。但此次研究也存在一定弊端，樣本量較少，需要進一步擴大樣本量再進行探討。完全不阻斷腎動脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)是否為臨床治療腎惡性腫瘤的最佳方案仍有待進一步探討。患者年齡跨度較大，不同年齡組人群的恢復(fù)能力有明顯差別，因而需要進一步細化再研究。

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（收稿日期：2017-01-02 本文編輯：李亞聰）