杜良

（深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院急診內(nèi)科，廣東深圳518108）

脈搏分析連續(xù)心排血量對(duì)心源性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用及意義

杜良

（深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院急診內(nèi)科，廣東深圳518108）

目的探討脈搏分析連續(xù)心排血量（pulse-induced contour cardiac output，PiCCO）技術(shù)對(duì)預(yù)測(cè)心源性休克患者預(yù)后的價(jià)值。方法利用PiCCO技術(shù)持續(xù)監(jiān)測(cè)44例入院時(shí)間為2015年3月至2016年3月的心源性休克患者，統(tǒng)計(jì)其治療24 h的心指數(shù)（cardiac index，CI）、血管外肺水指數(shù)（extra vascular lung water index，EVWI）、全心射血分?jǐn)?shù)（general ejection fraction，GEF）、全心舒張末期容積指數(shù)（general end diastolic index，GEDI）、全身血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SVRI），并以28 d存活情況為依據(jù)，將患者劃分為存活組（24例）和死亡組（20例），對(duì)比兩組PiCCO相關(guān)指標(biāo)，并利用Logistic回歸分析和受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）評(píng)價(jià)上述指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果與死亡組對(duì)比，存活組治療24 h時(shí)CI、GEF明顯更高，SVRI、EVWI明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示治療24 h時(shí)CI、EVWI是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P<0.05），且可建立預(yù)測(cè)預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分=-4.6× CI+4.5×EVWI，經(jīng)ROC分析，該模型預(yù)測(cè)患者存活的曲線下面積0.976，最佳截?cái)嘀禐?8.14分。結(jié)果利用PiCCO技術(shù)監(jiān)測(cè)患者CI及EVWI，對(duì)預(yù)測(cè)心源性休克患者預(yù)后有一定指導(dǎo)價(jià)值。

心源性休克；預(yù)后；脈搏分析連續(xù)心排量；心指數(shù)；血管外肺水指數(shù)

心源性休克是急性心肌梗死早期死亡的主要 原因之一［1］，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)是治療疾病的關(guān)鍵［2］，這需要對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，然而患者多合并心肌運(yùn)動(dòng)功能受損、肺功能受損、液體潴留等癥狀，因此，血流動(dòng)力學(xué)極為復(fù)雜，可能難以通過(guò)傳統(tǒng)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方案，如無(wú)創(chuàng)心功能檢測(cè)、床旁超聲心動(dòng)圖等有效監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。脈搏分析連續(xù)心排血量（pulse-induced contour cardiac output，PiCCO）技術(shù)能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)部分血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且對(duì)患者創(chuàng)傷較輕［3］，可能有助于指導(dǎo)治療疾病、預(yù)測(cè)患者預(yù)后。本研究旨在探討PiCCO技術(shù)對(duì)心源性休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2015年3月至2016年3月深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科病房收治的心源性休克患者44例為對(duì)象。男28例、女16例，年齡（68.4± 12.1）歲?；A(chǔ)心臟病分類：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┘毙苑荢T段抬高型心肌梗死28例、退行性瓣膜病8例、心肌病終末期8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織提出的心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≤90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），需要應(yīng)用2種或2種以上大劑量升壓藥物才能維持收縮壓90 mm Hg，外周血管收縮，肢端發(fā)冷，尿量<30 mL/h，煩躁精神狀態(tài)改變；有嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn)；糾正導(dǎo)致低血壓和低心排血量的心外因素，如心律失常等后，休克仍持續(xù)；年齡≥18歲；入住時(shí)間≥24 h；患者或其家屬均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：急、慢性傳染病及感染患者；中心靜脈置管絕對(duì)禁忌癥患者；妊娠患者；多器官功能衰竭終末期患者；肺栓塞、心臟破裂、主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重心律失?；颊?。本研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。1.2 監(jiān)測(cè)方法

所有患者均接受持續(xù)PiCCO檢測(cè)。于確診疾病，應(yīng)用血管活性藥物之前置入PiCCO導(dǎo)管并連接儀器，7Fr深靜脈導(dǎo)管由右頸內(nèi)靜脈或一側(cè)鎖骨下靜脈置入，接心電監(jiān)護(hù)儀（MP70型，德國(guó)飛利浦），PiCCO動(dòng)脈溫度壓力導(dǎo)管由一側(cè)股動(dòng)脈置入，接PiCCO溫度探頭并連接壓力換能器及PiCCO PLUS檢測(cè)儀。于治療前、治療后每6 h一次持續(xù)檢測(cè)并記錄患者心指數(shù)（cardiac index，CI）、血管外肺水指數(shù)（extra vascular lung water index，EVWI）、全心射血分?jǐn)?shù)（general ejection fraction，GEF）、全心舒張末期容積指數(shù)（general end diastolic index，GEDI）、全身血管阻力指數(shù)（systemic vascular resis?tance index，SVRI）等指標(biāo)。

1.3 研究方法

根據(jù)患者28 d存活情況，將患者劃分為存活組（24例）和死亡組（20例），對(duì)比2組基線資料及治療24 h時(shí)PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)差異；通過(guò)Logistic回歸分析明確24 h時(shí)PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)中是否存在患者死亡的獨(dú)立影響因素，并初步建立患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，通過(guò)受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）探討該模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或百分?jǐn)?shù)表示，行卡方檢驗(yàn)。多因素分析行Logistic回歸分析，賦值方案：是否存活為因變量，存活=0，死亡=1；其他指標(biāo)為自變量，按連續(xù)變量賦值。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型繪制ROC，計(jì)算曲線下面積并分析模型的最佳截?cái)嘀导捌潇`敏度和特異度。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組基線資料對(duì)比

存活組24例患者中，男女比例16∶8，年齡（67.7±10.3）歲；死亡組20例患者中，男女比例12∶8，年齡（69.2±12.8）歲。2組性別構(gòu)成（χ2=0.210）及年齡（t=-0.431）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組PiCCO檢測(cè)指標(biāo)基線值對(duì)比，CI、GEF、SVRI、EVWI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），GEDI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 存活組與死亡組基線資料對(duì)比 ［±s］

表1 存活組與死亡組基線資料對(duì)比 ［±s］

n 組別存活組死亡組t值P值24 20 CI［L/（min·m2）］3.60±0.73 2.65±0.91 3.844 0.000 GEF（%）18.20±4.51 13.38±3.12 4.038 0.000 SVRI（dyn·s·cm-5·m2）1805.81±337.52 2132.57±420.70 -2.860 0.007 EVWI（mL/kg）4.81±0.37 5.73±0.45 -7.445 0.000 GEDI（mL/m2）711.73±85.27 718.95±68.25 -0.306 0.785

2.2 存活組與死亡組治療24 h時(shí)各指標(biāo)對(duì)比

治療24 h時(shí)存活組CI明顯高于死亡組、GEF明顯高于死亡組、SVRI明顯低于死亡組、EVWI明顯低于死亡組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組GEDI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 患者死亡的獨(dú)立影響因素分析

治療24 h時(shí)，患者CI和EVWI是患者死亡的獨(dú)立影響因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

表2 存活組與死亡組治療24 h時(shí)各指標(biāo)比較 ［±s］

表2 存活組與死亡組治療24 h時(shí)各指標(biāo)比較 ［±s］

組別存活組死亡組t值P值n 24 20 CI［L/（min·m2）］3.93±0.58 2.73±0.54 7.049 0.000 GEF（%）19.35±3.70 15.42±3.45 3.617 0.001 SVRI（dyn·s·cm-5·m2）1 728.83±265.14 2 019.27±420.10 -2.789 0.008 EVWI（mL/kg）6.93±0.46 7.71±0.65 -4.650 0.000 GEDI（mL/m2）722.96±70.77 724.27±57.89 -0.066 0.948

表3 患者死亡的獨(dú)立影響因素分析

2.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型建立及其受試者工作特征曲線分析結(jié)果

納入CI及EVWI建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，以Logistic回歸分析得出的回歸系數(shù)β（四舍五入并保留1位有效小數(shù)）作為對(duì)應(yīng)變量的計(jì)分值，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型如下：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分=-4.6×CI+4.5×EVWI。以此模型對(duì)所有對(duì)象賦分，通過(guò)ROC評(píng)價(jià)該模型對(duì)患者死亡的預(yù)測(cè)效果，如圖1。分析顯示該ROC曲線下面積=0.976（標(biāo)準(zhǔn)誤=0.019，P<0.001，95%CI= 0.939～1.000），曲線的最佳截?cái)嘀禐?8.14分，此時(shí)敏感度0.950，特異度0.958。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)患者死亡的預(yù)測(cè)ROC圖

3 討論

心力衰竭導(dǎo)致心排血量降低，引起急性周圍器官衰竭及重要器官灌注降低，是心源性休克高病死率的重要原因?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)特征為低排高阻，恢復(fù)血容量、增加組織灌注是治療疾病的基礎(chǔ)［4］，這需要有效檢測(cè)早期血流動(dòng)力學(xué)改變。目前，臨床常采用超聲心動(dòng)圖、留置中心靜脈導(dǎo)管等技術(shù)測(cè)量心臟前負(fù)荷，但此類檢測(cè)指標(biāo)不能有效地反映患者血容量負(fù)荷，且中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓等指標(biāo)可能受機(jī)械通氣治療影響而改變，會(huì)影響其對(duì)病情監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)價(jià)值。

近年研究認(rèn)為，PiCCO有助于更穩(wěn)定、準(zhǔn)確地檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和心臟舒縮功能變化，且受呼吸的影響較小。吳繪等［5］將其應(yīng)用至神經(jīng)源性肺水腫患者、伍義等［6］將其應(yīng)用至感染性休克患者，均表明其能夠評(píng)估患者的預(yù)后；馮麗欽等［7］也認(rèn)為持續(xù)應(yīng)用PiCCO檢測(cè)患者相關(guān)指標(biāo)，有助于指導(dǎo)心肌梗死心源性休克患者精細(xì)容量管理，均能證實(shí)其應(yīng)用價(jià)值。以此為依據(jù)，本研究重點(diǎn)探討了治療早期患者PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。

PiCCO監(jiān)測(cè)儀能夠直觀顯示CI、GEF等指標(biāo)，能夠反映患者實(shí)時(shí)心功能，從而預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性；其他檢測(cè)指標(biāo)，包括SVRI、EVWI、血管通透性指數(shù)則有助于指導(dǎo)判斷肺水腫嚴(yán)重程度［8-9］。本研究顯示治療前、治療24 h后，存活組CI、GEF明顯高于死亡組，SVRI、EVWI明顯低于死亡組，這表明在治療前及治療早期，存活組的心排血量即更高、外周血管阻力更低、液體反應(yīng)的劑量平衡窗更寬，且這種早期變化趨勢(shì)即可能持續(xù)至治療28 d，直接影響患者病死率。這同時(shí)表明PiCCO技術(shù)檢測(cè)指標(biāo)有助于反映患者血流動(dòng)力學(xué)，從而指導(dǎo)調(diào)整液體量及各種藥物的使用劑量，進(jìn)而輔助判斷血容量平衡及抗休克治療的終點(diǎn)，這與李錦爽等［10］研究結(jié)論一致。

考慮到治療前PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)治療方案及患者個(gè)體差異影響，在治療后可能發(fā)生明顯變化，而治療后24 h相關(guān)指標(biāo)能夠反映在相應(yīng)治療方案下，患者內(nèi)環(huán)境的早期變化與預(yù)后的關(guān)系更密切。本研究進(jìn)一步探討了治療后24 h的CI、EVWI、GEF、GEDI、SVRI與患者28 d存活情況的相關(guān)性，結(jié)果顯示CI和EVWI是患者死亡的獨(dú)立影響因素，提示CI和EVWI是反映患者心功能改善情況的重要指標(biāo)。其中CI直接反映右心室收縮功能，EVWI能夠反映高通透性及高靜水壓所致的肺水增多情況，傅小云等［11］研究表明血管外肺水與危重癥患者病情及預(yù)后明顯相關(guān)?？梢?jiàn)，PiCCO技術(shù)能夠反映多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，這對(duì)心源性休克患者的治療及預(yù)后評(píng)估有一定指導(dǎo)意義，其中CI及EVWI是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，這與陳煒等［12］研究結(jié)論一致。

本研究同時(shí)還利用Logistic回歸分析，建立了利用治療后24 h CI及EVWI預(yù)測(cè)患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分=-4.6×CI+4.5×EVWI，該模型的最佳截?cái)嘀禐?8.14分，ROC顯示其對(duì)預(yù)測(cè)患者死亡有較可靠的作用，這提示治療后積極監(jiān)測(cè)患者CI及EVWI，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分超過(guò)18.14分的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督，可能有助于提升患者預(yù)后。

綜上所述，PiCCO技術(shù)對(duì)預(yù)測(cè)心源性休克患者預(yù)后有一定指導(dǎo)價(jià)值，且CI與EVWI與患者預(yù)后直接相關(guān)，檢測(cè)上述指標(biāo)有助于指導(dǎo)治療，值得關(guān)注。

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Effect and significance of pulse-induced contour cardiac output on predicting the prognosis of patients with cardiac shock

DU Liang
（Department of Emergency，Shiyan People′s Hospital of Bao′an District，Shenzhen，Guangdong 518108，China）

ObjectivesTo investigate the value of pulse-induced contour cardiac output（PiCCO）on predicting the prognosis of patients with cardiac shock.MethodPiCCO technique was used in continuous monitoring of 44 cases with cardiac shock in Shiyan People′s Hospital of Bao′an District from March 2015 to March 2016.Cardiac index（CI），extra vascular lung water index（EVWI），general ejection fraction（GEF），general end diastolic index（GEDI），systemic vascular resistance index（SVRI）and 28 days surviving condition of patients were recorded.According to 28 days surviving condition，patients were divided into survival group（24 cases）and death group（20 cases）.PiCCO related indicators of the two groups were compared.Logistic regression analysis and receiver operating characteristic（ROC）curve were used to evaluate the value of PiCCO related indicators in predicting the prognosis of patients.ResultsCompared with indexes in death group，CI and GEF in survival group 24 hours after treatment were signifi?cantly higher（P<0.05），while SVRI，EVWI were significantly lower（P<0.05）.Logistic regression analysis showed that CI and GEF 24 hours after treatment were independent factors on the prognosis of patients with cardiac shock（P<0.05）. A risk assessment model was build：Risk score=-4.6×CI+4.5×EVWI.Using this model to predicte prognosis，ROC curve showed that area under the curve was 0.976，the optimal cut-off value was 18.14 scores.ConclusionsUsing PiCCO to monitor CI and EVWI helps to predict the prognosis of patients with cardiac shock。

cardiac shock；prognosis；pulse-induced contour cardiac output；cardiac index；extra vascular lung water index

R541.6

：A

：1007-9688（2017）02-0205-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.21

2016-06-27）

杜良（1969-），男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榫C合內(nèi)科。