萬(wàn)進(jìn)東，侯霽芯，蒲 靜，王沛堅(jiān)，周 鵬

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，成都610500）

右冠狀動(dòng)脈近端經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后致竇房結(jié)動(dòng)脈閉塞并交界性逸搏心律1例△

萬(wàn)進(jìn)東，侯霽芯，蒲 靜，王沛堅(jiān)，周 鵬

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，成都610500）

右冠狀動(dòng)脈；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；竇房結(jié)動(dòng)脈閉塞

竇房結(jié)動(dòng)脈閉塞缺血通常被認(rèn)為是一種罕見的竇房結(jié)功能障礙的發(fā)病原因［1］。在右冠狀動(dòng)脈近端經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療致竇房結(jié)動(dòng)脈閉塞是一種較為少見的并發(fā)癥，由于竇房結(jié)動(dòng)脈閉塞引起心律失常，目前報(bào)道不多。文獻(xiàn)報(bào)道的病例多為在竇房結(jié)動(dòng)脈閉塞數(shù)天后可恢復(fù)竇性心律。本文所報(bào)道病例為右冠狀動(dòng)脈近端PCI治療后致竇房結(jié)動(dòng)脈閉塞并出現(xiàn)交界性逸搏心律，經(jīng)積極處理后竇房結(jié)動(dòng)脈成功再通，恢復(fù)竇性心律，以期為同行提供經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，減少類似情況的出現(xiàn)。

1 病例報(bào)告

患者女性，76歲，因勞力性胸悶痛不適1個(gè)月入院。入院前1個(gè)月開始出現(xiàn)勞累后胸悶，活動(dòng)耐量下降，休息后或服用“速效救心丸”等可緩解，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院治療后無(wú)明顯緩解轉(zhuǎn)至我院。既往無(wú)吸煙、嗜酒，否認(rèn)原發(fā)性高血壓（高血壓）、高脂血癥、糖尿病史。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓 136/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心率78次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。心電圖：竇性心律，正常心電圖。檢驗(yàn)：肝及腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶等未見異常。初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病），不穩(wěn)定型心絞痛，心功能2級(jí)。入院后為明確診斷，行冠狀動(dòng)脈造影顯示：前降支中段彌漫性狹窄約60%～90%，回旋支近端、中段及遠(yuǎn)端彌漫性狹窄約50%～75%，右冠狀動(dòng)脈近端管狀狹窄約50%～85%。根據(jù)造影結(jié)果，建議行冠狀動(dòng)脈介入治療，患者及家屬經(jīng)商議后選擇介入手術(shù)治療。（1）前降支中段處理：穿刺右股動(dòng)脈成功，置入6 F動(dòng)脈鞘，沿鞘送入6 F JR 3.5指引導(dǎo)管至左冠狀動(dòng)脈開口，沿指引導(dǎo)管送入BMW鋼絲，順利通過(guò)左冠狀動(dòng)脈前降支重度狹窄段至遠(yuǎn)端，送入3.0 mm×20.0 mm賽諾支架至狹窄處準(zhǔn)確定位，予12個(gè)大氣壓（1 atm=101 kPa）釋放支架，退出球囊造影示支架貼壁良好，心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3級(jí)，退出球囊、鋼絲及指引導(dǎo)管，然后送入6 F JR 4.0指引導(dǎo)管至右冠狀動(dòng)脈開口，沿指引導(dǎo)管送入BMW鋼絲，順利通過(guò)右冠狀動(dòng)脈重度狹窄段至右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，送入3.0 mm×23.0 mm雅培支架至狹窄處準(zhǔn)確定位（圖1），予12個(gè)大氣壓釋放支架（圖2），退出球囊造影示支架貼壁良好，冠狀動(dòng)脈血流TIMI 3級(jí)，但竇房結(jié)支閉塞（圖3），患者心率緩慢，出現(xiàn)交界性逸搏心律（圖4），立即給予阿托品靜脈注射后送入1.25 mm×15.00 mm的球囊進(jìn)行擴(kuò)張（圖5），竇房結(jié)支顯影（圖6），患者恢復(fù)竇性心律（圖7），退出球囊、鋼絲及指引導(dǎo)管。保留股動(dòng)脈鞘，局部紗布包扎固定。結(jié)束手術(shù)，患者安返病房。

2 討論

竇房結(jié)的血供約58%由右冠狀動(dòng)脈近端提供，左冠狀動(dòng)脈回旋支近端約占28%［2］。竇房結(jié)動(dòng)脈發(fā)自右冠狀動(dòng)脈近端，是唯一向竇房結(jié)供血的動(dòng)脈，它貫穿于竇房結(jié)中央，竇房結(jié)P細(xì)胞通過(guò)結(jié)締組織附著于竇房結(jié)動(dòng)脈上，竇房結(jié)功能因此極易受到缺血影響，甚至有患者可能會(huì)被植入永久性心臟起搏器［1］。PCI可治療冠狀動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，然而，在進(jìn)行PCI治療時(shí)，側(cè)分支，尤其是<2 mm的血管通常不受保護(hù)。本例患者在術(shù)前造影中已發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)動(dòng)脈開口存在顯著的狹窄，而PCI治療中由于斑塊的擠壓亦可能影響該動(dòng)脈的血供，但術(shù)者還是忽視了對(duì)該動(dòng)脈的保護(hù)從而導(dǎo)致緩慢性心律失常及交界性逸搏心律的出現(xiàn)。醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予阿托品，立即以導(dǎo)絲穿過(guò)支架“網(wǎng)眼”送入球囊擴(kuò)張，竇房結(jié)支顯影，竇房結(jié)動(dòng)脈再通，竇房結(jié)供血恢復(fù)后心律亦轉(zhuǎn)為竇性心律，由于此為短暫缺血，故竇房結(jié)功能較快恢復(fù)。

圖1 送入支架準(zhǔn)確定位

圖2 釋放支架

圖3 退出球囊造影

圖4 支架釋放后監(jiān)護(hù)儀記錄心電圖

圖5 竇房結(jié)支送入球囊擴(kuò)張

圖6 竇房結(jié)支顯影

我們考慮本例竇房結(jié)動(dòng)脈閉塞的原因可能有：（1）支架擴(kuò)張時(shí)刺激了竇房結(jié)動(dòng)脈的開口，從而引起了竇房結(jié)動(dòng)脈痙攣性閉塞；（2）支架植入時(shí)擠壓到了血管狹窄處的斑塊，引起細(xì)小斑塊栓子脫落位移，阻塞了竇房結(jié)動(dòng)脈［3］。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：對(duì)于行右冠狀動(dòng)脈近端PCI治療的患者，我們需要特別注意對(duì)竇房結(jié)動(dòng)脈的保護(hù)，較好的辦法可在支架植入前于竇房結(jié)支放置導(dǎo)絲，因支架放置后再穿“網(wǎng)眼”有一定的難度，尤其對(duì)于PCI治療經(jīng)驗(yàn)并不豐富的術(shù)者。術(shù)中應(yīng)密切觀察患者心電監(jiān)護(hù)的變化，備好阿托品、硝酸甘油、異丙腎上腺素等急救藥品。避免不良事件的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者心律（率），隨訪心電圖。

圖7 竇房結(jié)動(dòng)脈開通后監(jiān)護(hù)儀記錄心電圖

［1］DEEPRASERTKUL P，THAKUR R K.Sinus arrest following right coronary artery stent implantation［J］.Int Arch Med，2012，5（1）：1-4.

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541.7

：A

：1007-9688（2017）02-0218-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.24

2016-05-18）

北京力生心血管健康基金會(huì)領(lǐng)航基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：LHJJ20157620）。

萬(wàn)進(jìn)東（1990-），男，在讀碩士研究生，研究方向?yàn)楣谛牟　?/p>

周鵬，E-mail：ap216g@163.com