徐紅艷

[摘要] 目的 探討黃芪注射液聯(lián)合抗結(jié)核藥物對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床療效。方法 選取2014年6月至2016年3月陜西省結(jié)核病防治院收治的76例初治涂陽(yáng)肺結(jié)核合并糖尿病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，每組38例。均予胰島素皮下注射控制血糖，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組予2H3R3Z3E3/4H3R3 抗結(jié)核方案（強(qiáng)化2個(gè)月，鞏固4個(gè)月），研究組在上述基礎(chǔ)上再予黃芪注射液靜脈滴注。檢測(cè)治療前后血糖、血清瘦素（LEP）和脂聯(lián)素（APN）水平以及痰菌陰轉(zhuǎn)率，參照X線胸片、CT等影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)肺部病灶和空洞變化情況，并觀察其安全性。結(jié)果 與治療前比較，兩組空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、餐后2 h血糖（2hPG）水平降低，LEP水平降低（P < 0.01），APN水平升高（P < 0.01），研究組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平升高（P < 0.05），CD8+水平降低（P < 0.05）；與對(duì)照組比較，研究組FPG、HbA1c和2hPG水平較低，LEP水平較低（P < 0.01），APN水平較高（P < 0.01），CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較高（P < 0.05），CD8+水平較低（P < 0.05），1個(gè)月末、3個(gè)月末和6個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率較高（P < 0.05），病灶及空洞變化較優(yōu)（P < 0.05）。結(jié)論 黃芪注射液聯(lián)合抗結(jié)核藥物能促進(jìn)肺結(jié)核伴糖尿病患者結(jié)核病灶吸收及痰菌陰轉(zhuǎn)，一定程度上改善血糖和免疫功能。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核；糖尿??；黃芪注射液；血清瘦素；脂聯(lián)素

[中圖分類號(hào)] R521；R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（b）-0140-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of Astragalus Injection on tuberculosis and diabetes mellitus patients. Methods Seventy-six newly diagnosed smear positive pulmonary tuberculosis patients with diabetes mellitus from June 2014 to March 2016 from Institute of Tuberculosis Prevention and Control of Shaanxi Province were randomly divided into two groups （n=38） by random number table method. All patients received subcutaneous injection of insulin to control blood glucose， in addition， the control group was given 2H3R3Z3E3/4H3R3 anti-tuberculosis regimen （fortified for 2 months and consolidated for 4 months）， and the study group received Astragalus Injection based on the control group. The levels of blood glucose， serum LEP and APN and the conversion rate of sputum were measured before and after the treatment. The lung lesions and cavitation were compared by radiographic examination， and the safety was also compared. Results Compared with before treatment， the levels of FPG， HbA1c and 2hPG in 2 groups decreased， levels of LEP decreased （P < 0.01）， levels of APN increased （P < 0.01）， levels of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in the study group increased （P < 0.05）， and the levels of CD8+ decreased （P < 0.05）. Compared with the control group， levels of FPG， HbA1c and 2hPG in the study group were lower， levels of LEP were lower （P < 0.01）， levels of APN were higher （P < 0.01）， CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ levels were higher （P < 0.05） and CD8+ levels were lower （P < 0.05）. At 1 month， 3 months and 6 months， sputum negative rates of the study group were higher than those of the control group （P < 0.05）. Change of lesions and cavities in the study group was better than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Astragalus Injection combined with anti-tuberculosis drugs can promote the absorption of PTB and the sputum negative conversion of PTB， improve the blood glucose and immune function to a certain extent.

[Key words] Pulmonary tuberculosis； DM； Astragalus Injection； LEP； APN

肺結(jié)核（Pulmonary tuberculosis，PTB）與糖尿?。═ype diabetes，DM）均是臨床上常見病和多發(fā)病，機(jī)體在高糖狀態(tài)下，免疫功能紊亂，從而極易被結(jié)核分枝桿菌感染[1-2]。PTB合并DM病情復(fù)雜，抗結(jié)核治療失敗、死亡和復(fù)發(fā)等不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)成倍增加[3]。良好血糖控制與延長(zhǎng)化療是PTB合并DM的治療關(guān)鍵[4]，PTB-T2DM存在營(yíng)養(yǎng)不良和全身炎癥反應(yīng)等多系統(tǒng)損傷，其中營(yíng)養(yǎng)狀況與本病嚴(yán)重程度密切相關(guān)[5]。血清瘦素（Leptin，LEP）和脂聯(lián)素（Adiponectin，APN）在機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫應(yīng)答以及炎癥反應(yīng)等過程中發(fā)揮重要作用。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象選取自2014年6月至2016年3月陜西省結(jié)核病防治院住院診治的76例初治涂陽(yáng)PTB合并T2DM患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組38例。對(duì)照組男28例，女10例；年齡30～67歲，平均年齡（51.94±7.16）歲；T2DM病程2～7年，平均病程（3.68±0.47）年。研究組男24例，女14例；年齡30～70歲，平均年齡（52.36±7.40）歲；T2DM病程2～9年，平均病程（3.82±0.52）年。兩組基線特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) T2DM符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c≥6.5%，F(xiàn)PG≥7.0 mmol/L，2hPG≥11.1 mmol/L；PTB符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[7]中診斷要點(diǎn)：咳嗽、咳痰≥14 d，胸部影像學(xué)特征改變，痰培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.2.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合T2DM和PTB臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70歲；痰菌藥敏試驗(yàn)均一、二線抗結(jié)核藥物敏感；本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過，本人或家屬簽署知情同意書，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴T2DM或PTB嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，其他肺部疾?。蝗脒x前3個(gè)月服用免疫抑制劑史；抗結(jié)核藥物或黃芪注射液不能耐受。

1.3干預(yù)方法

均予胰島素注射液（諾和靈，丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)，批號(hào)：CVG0070），初始劑量0.2 U/（kg·d），餐前30 min皮下注射，根據(jù)睡前和三餐前血糖水平調(diào)整胰島素劑量，維持血糖理想、穩(wěn)定。對(duì)照組予規(guī)范抗結(jié)核治療，化療方案2H3R3Z3E3/4H3R3（強(qiáng)化2個(gè)月，鞏固4個(gè)月），異煙肼（H，廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20150210）500 mg，利福平（R，上海信誼天平藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20150907）600 mg，吡嗪酰胺（Z，廣東臺(tái)城制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020947）2000 mg，乙胺丁醇（E，沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20150630）1250 mg，隔日1次；研究組在上述治療基礎(chǔ)上再予黃芪注射液（神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20150730）靜脈滴注，20 mL黃芪注射液+150 mL 5%氯化鈉注射液靜脈滴注，1次/d，14 d為1個(gè)療程，連用6個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1 血糖情況 采用OLYMPUSAU5400全自動(dòng)生化分析儀（日本OLYMPUS光學(xué)株式會(huì)社）檢測(cè)空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、餐后2 h血糖（2hPG）水平。

1.4.2血清LEP、APN水平 血清瘦素（LEP）和脂聯(lián)素（APN）水平采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，試劑盒由武漢默沙克生物科技有限公司提供，并嚴(yán)格在說明書指導(dǎo)下操作。

1.4.3外周T淋巴細(xì)胞亞群 采用日本On-Chip Sort流式細(xì)胞儀檢測(cè)治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+）。

1.4.4痰菌陰轉(zhuǎn)率 在治療后第1、3、6個(gè)月末均連續(xù)3次痰涂片抗酸桿菌檢查，記錄陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性例數(shù)，且無(wú)反復(fù)。

1.4.5病灶情況 依據(jù)X線胸片等影像學(xué)檢查，評(píng)定肺部病灶變化情況，擬定如下：顯著吸收，治療后，病灶吸收≥1/2；吸收，病灶吸收<1/2；無(wú)變化，病灶無(wú)變化；惡化，病灶增大或發(fā)生新病灶。

1.4.6空洞情況 根據(jù)HRCT影像學(xué)檢查結(jié)果，空洞變化情況擬定如下：閉合，瘢痕或阻塞愈合（或消失）；縮小，空洞直徑縮小≥1/2；無(wú)變化，空洞直徑縮小<1/2；增大，空洞直徑增大≥1/2。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以率（%）表示，采用秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血糖水平比較

與治療前比較，兩組FPG、HbA1c和2hPG水平均明顯降低（P < 0.05）；與對(duì)照組比較，研究組FPG、HbA1c和2hPG水平均明顯較低（P < 0.05），見表1。

2.2兩組血清LEP、APN水平

與治療前比較，兩組血清LEP水平顯著降低（P < 0.01），APN水平顯著升高（P < 0.01）；與對(duì)照組比較，研究組血清LEP水平顯著較低（P < 0.01），APN水平顯著較高（P < 0.01），見表2。

2.3兩組外周T淋巴細(xì)胞亞群

與治療前比較，對(duì)照組外周T淋巴細(xì)胞亞群無(wú)變化（P > 0.05），研究組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均明顯升高（P < 0.05），CD8+水平明顯降低（P < 0.05）；與對(duì)照組比較，研究組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均明顯較高（P < 0.05），CD8+水平明顯較低（P < 0.05），見表3。

2.4兩組痰菌陰轉(zhuǎn)率

在治療過程中，與對(duì)照組比較，研究組1個(gè)月末、3個(gè)月末和6個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率均明顯較高（P < 0.05），見表4。

2.5兩組病灶情況

治療結(jié)束后，研究組病灶變化情況與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表5。

2.6 兩組空洞情況

治療后，研究組空洞變化情況與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），見表6。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)PTB中DM合并率約為7.20%[8-9]，嚴(yán)格控制血糖、DM并發(fā)癥以及肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)宣教，對(duì)PTB合并DM的預(yù)防具有重要臨床價(jià)值。我國(guó)TB控制規(guī)劃推薦初治PTB治療方案是2HREZ/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3[10]。黃芪是一味補(bǔ)氣益氣的中藥，而黃芪注射液是以先進(jìn)工藝從中藥黃芪提取的有效成分精制而成。其具有強(qiáng)心、降糖、抗腫瘤、保肝、增強(qiáng)免疫功能以及升高白細(xì)胞等多種藥理作用[11]。DM機(jī)體常存在免疫功能紊亂，其外周血CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均呈降低趨勢(shì)[12]。PTB合并DM后，導(dǎo)致機(jī)體免疫力更加低下，存在T淋巴細(xì)胞亞群的變化[13]。PTB與DM相互作用，PTB促進(jìn)DM代謝的紊亂，而DM因其損傷機(jī)體免疫功能嚴(yán)重影響PTB的治療，故PTB合并DM單純抗結(jié)核治療效果并不理想。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液能顯著升高血清白細(xì)胞總數(shù)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬及殺菌能力，增強(qiáng)細(xì)胞免疫，促進(jìn)PHA、COnA、PWM引起的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，成為調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫或?qū)⒊蔀橹委烶TB合并DM有效途徑之一。黃芪通過刺激GLP-1的分泌，誘發(fā)β細(xì)胞內(nèi)胰島素顆粒活性恢復(fù)，促進(jìn)胰島素和C肽的分泌[14]，并隨作用時(shí)間延長(zhǎng)，分泌作用增強(qiáng)[15-16]。血糖水平與PTB化療效果密切相關(guān)，因此強(qiáng)化血糖控制利于PTB合并DM的治療[17]。

LEP是一種參與糖、脂肪和能量代謝調(diào)節(jié)的蛋白類激素，是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。LEP抵抗是DM發(fā)病因素，同時(shí)作為代謝和炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，其在PTB血漿濃度降低[18]。低LEP水平在PTB進(jìn)程中維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有促進(jìn)作用，并與調(diào)節(jié)能量代謝、激活炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)。APN是一種胰島素增敏激素，是脂質(zhì)代謝和血糖穩(wěn)定調(diào)控的重要因子，具有抗DM、動(dòng)脈粥樣硬化和炎癥的潛力[19]。高水平APN能降低T2DM發(fā)病率，故其可提高胰島素敏感性。結(jié)核桿菌具有膽固醇代謝途徑，能積累和利用人體內(nèi)的膽固醇，侵入巨噬細(xì)胞，從而感染人體，同時(shí)DM高血脂水平為其生長(zhǎng)提供了條件。LEP和APN通過機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝的調(diào)節(jié)，從而影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)而影響PTB合并DM的發(fā)生發(fā)展[20]。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用黃芪注射液，能夠顯著調(diào)節(jié)LEP及APN在體內(nèi)平衡水平，對(duì)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)整，從而加強(qiáng)了本病的治療效果。

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（收稿日期：2016-12-20 本文編輯：王 麗）