邢靜++李文斌++劉振奎+++石蔚

[摘要] 目的 觀察普通過(guò)敏性紫癜（GHSP）及紫殿性腎炎（HSPN）患兒血清白細(xì)胞介素21（IL-21）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和免疫球蛋白A1（IgA1）含量，進(jìn)一步探討過(guò)敏性紫癜（HSP）及HSPN的發(fā)病機(jī)制，為臨床診斷和治療HSP提供新思路。 方法 抽取2014年1月～2016年1月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院兒科住院治療的65例HSP（38例GHSP，27例HSPN）患兒和30例健康兒童（對(duì)照組）外周血，離心后分離血清，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清IL-21、TGF-β、TNF-α、IgA1含量，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 HSP患兒IL-21、TGF-β、TNF-α、IgA1水平均高于對(duì)照組（P < 0.05），且HSPN患兒TGF-β、TNF-α、IgA1水平均明顯高于GHSP患兒（P < 0.05），而IL-21水平在兩組患兒之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。HSPN患兒血清TGF-β與IgA1呈正相關(guān)（r=0.346，P < 0.05），TNF-α與IgA1呈正相關(guān)（r=0.582，P < 0.05）。 結(jié)論 IL-21、TGF-β、TNF-α和IgA1參與GHSP及HSPN的發(fā)病及病情進(jìn)展，血清IgA1含量可作為判斷HSPN患兒預(yù)后的重要指標(biāo)之一。

[關(guān)鍵詞] 過(guò)敏性紫癜；普通過(guò)敏性紫癜；紫癲性腎炎；炎癥介質(zhì)；免疫球蛋白

[中圖分類號(hào)] R692.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（b）-0111-04

[Abstract] Objective To observe the contents of IL-21， TGF-β， TNF-α and IgA1 in patients with general Henoch-Schnlein purpura （GHSP） and Henoch-Schnlein purpura nephritis （HSPN）， and further explore the pathogenesis of HSP and HSPN， in order to provide new ideas for diagnosis and treatment of HSP in clinic. Methods 65 children with HSP （38 children with GHSP， 27 children with HSPN） hospitalized in Department of Pediatric Internal， the First Affiliated Hospital of Hebei North University from January 2014 to January 2016 were selected. At the same time 30 healthy children who did health examination in the same hospital were selected randomly as control group. Their serum were collected for test after centrifugation， the contents of serum IL-21， TGF-β， TNF-α and IgA1 were detected by double-antibody sandwich enzyme-linked immunosorbent assay method （ELISA）. The results were analyzed statistically. Results The contents of serum IL-21， TGF-β， TNF-α and IgA1 in children with HSP were significantly higer than those of the control group （P < 0.05）； and the contents of serum TGF-β， TNF-α， IgA1 in children with HSPN were higher than those of the children with GHSP （P < 0.05）， but the content of serum IL-21 had no significant difference between the two groups （P > 0.05）. The contents of serum TGF-β and IgA1 in children with HSPN was positively correlated （r=0.346， P < 0.05）， while the contents of serum TNF-α and IgA1 in children with HSPN was also positively correlated （r=0.582， P < 0.05）. Conclusion IL-21， TGF-β， TNF-α and IgA1 are all involved in the occurrence and development process of GHSP and HSPN， and serum IgA1 is help to judge the prognosis of patients with HSPN.

[Key words] Henoch-Schnlein purpura； Genral Henoch-Schnlein purpura； Henoch-Schnlein purpura nephritis； Inflammatory mediators； Immunoglobulins

過(guò)敏性紫癜又稱亨舒綜合征（Henoch-Schnlein purpura，HSP），好發(fā)于秋冬季節(jié)，發(fā)病年齡平均為（7.27±2.72）歲，是學(xué)齡期兒童常見(jiàn)疾病[1]，臨床表現(xiàn)除有皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血外，若累及腎臟還可以表現(xiàn)為血尿和/或蛋白尿，腎功能減退。HSP雖然大多預(yù)后良好，但少數(shù)患兒可發(fā)生終末期腎病[2]，其中，未累及腎臟者稱為普通過(guò)敏性紫癜（Genral Henoch-Schnlein purpura，GHSP），累及腎臟者稱紫癜性腎炎（Henoch-Schnlein purpura nephritis，HSPN）。HSPN是兒童期繼發(fā)性腎炎的重要原因之一。HSP的發(fā)病尚不明確，目前研究結(jié)果表明，患兒體內(nèi)免疫細(xì)胞多克隆活化以致免疫球蛋白A1（Immunoglobulins，IgA1）為主的免疫球蛋白合成異常和循環(huán)免疫復(fù)合物的產(chǎn)生增多，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生系統(tǒng)性血管炎[3]。細(xì)胞因子白介素-21（interleukin-21，IL-21）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和IgA1在人體免疫反應(yīng)中具有重要作用，近年來(lái)被證實(shí)與HSP的發(fā)生及疾病進(jìn)展有密切聯(lián)系[4]。本研究通過(guò)觀察HSP患兒急性期外周血IL-21、TGF-β、TNF-α、IgA1水平及其變化情況，進(jìn)一步探討兒童GHSP及HSPN的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有測(cè)試者已簽署知情同意書(shū)。選擇2014年1月～2016年1月在我院兒科住院治療的65例HSP患兒作為HSP組，其中，男41例，女24例；平均年齡（8.05±3.07）歲。納入研究的患兒根據(jù)腎臟是否受累分為GHSP組（38例）和HSPN組（27例）。隨機(jī)選擇在我院體檢中心進(jìn)行體檢的30例健康兒童作為對(duì)照組，其中男18例，女12例；平均年齡（8.15±3.16）歲。兩組在性別構(gòu)成比、年齡方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合2005年歐洲風(fēng)濕病防治委員會(huì)和美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)共同制定的HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜、急性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、彌散性腹痛以及腎臟受累，組織學(xué)檢查示以IgA為主免疫復(fù)合物沉積。②處于HSP的急性期，具有典型皮疹，伴或不伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛及尿液改變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①2個(gè)月之內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑。②既往患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征等免疫系統(tǒng)疾病或過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹、支氣管哮喘等過(guò)敏性疾病。

HSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)為在HSP病程6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，所有受試兒童均于清晨空腹抽取靜脈血2 mL，即刻置EDTA抗凝試管中混勻，4℃下2000 r/min離心15 min，收集血清置于-80℃冰箱待檢；采用夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清IL-21、TGF-β、TNF-α、IgA1含量，操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Pearson分析法對(duì)血清IL-21、TGF-β、TNF-α、IgA1含量進(jìn)行相關(guān)性分析；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清IL-21、TGF-β、TNF-α、IgA1變化情況

HSP患兒IL-21、TGF-β、TNF-α、IgA1水平均高于對(duì)照組（P < 0.05）；且HSPN患兒TGF-β、TNF-α、IgA1水平均明顯高于GHSP患兒（P < 0.05），而IL-21水平在兩組患兒之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 HSPN患兒血清IL-21、TGF-β、TNF-α、IgA1相關(guān)性

HSPN患兒血清TGF-β與IgA1呈正相關(guān)（r=0.346，P < 0.05），TNF-α與IgA1也呈正相關(guān)（r=0.582，P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

IL-21通常產(chǎn)生于活化的CD4+T細(xì)胞、濾泡輔助型T細(xì)胞以及NKT細(xì)胞，作用于表達(dá)有IL-21受體的B淋巴細(xì)胞，通過(guò)JAK/STAT通路激活e-Myc蛋白表達(dá)，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞的增殖和漿細(xì)胞分化，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力[5]。另外，IL-21和TGF-β協(xié)同作用還可使初始B細(xì)胞誘導(dǎo)Ig轉(zhuǎn)換[6]。既往研究就認(rèn)為，IL-21可能在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及過(guò)敏性紫癜等自身免疫性疾病中發(fā)揮重要作用[7]。刑靜等[8]認(rèn)為，體內(nèi)合成IL-21可以調(diào)整HSP患者體內(nèi)免疫功能紊亂的狀態(tài)，但大量IL-21又往往增強(qiáng)免疫細(xì)胞的增殖與殺傷作用，加劇了自身免疫反應(yīng)。本研究中，GHSP組及HSPN組患兒血清IL-21含量明顯高于健康兒童（P < 0.05），但GHSP患兒及HSPN患兒之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），表明IL-21在HSP發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，但I(xiàn)L-21對(duì)于HSP患兒是否會(huì)累及腎臟無(wú)提示意義。但王士杰等[9]認(rèn)為HSP患兒急性期因T細(xì)胞分泌IL-21受到抑制，血漿IL-21含量會(huì)明顯低于正常兒童，具體機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

TGF-β可抑制B細(xì)胞分泌IgM而促進(jìn)其分泌IgA和IgE，同時(shí)也可以抑制TH1和TH2細(xì)胞的功能，發(fā)揮保護(hù)性作用[10]。但TGF-β過(guò)度表達(dá)會(huì)促進(jìn)腎臟系膜細(xì)胞增生，導(dǎo)致腎小球硬化，造成腎臟損傷[11]。本研究中，GHSP及HSPN患兒血清TGF-β水平均明顯高于對(duì)照組，這是因?yàn)镠SP 患兒急性期TH1/TH2細(xì)胞免疫應(yīng)答失衡，TGF-β升高，體內(nèi)出現(xiàn)保護(hù)性TH3細(xì)胞功能增強(qiáng)，以糾正TH1/TH2失衡[12]。本研究結(jié)果顯示，HSPN組患兒血清TGF-β含量明顯高于GHSP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05）。結(jié)合上述討論認(rèn)為T(mén)GF-β可作為HSP患兒腎臟損傷的重要指標(biāo)。

TNF-α主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞黏附分子，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的吞噬和黏附功能，并分泌大量炎性介質(zhì)沉積于小血管內(nèi)壁，增加血管通透性，因此不難看出TNF-α在HSP發(fā)病中起到重要作用[13]。Ha[14]認(rèn)為，HSP發(fā)病過(guò)程中TNF-α水平甚至與腎損害程度及預(yù)后有關(guān)，在嚴(yán)重HSPN中可作為監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)的指標(biāo)。Del Vecchio等[15]研究顯示，TNF-α水平與HSP的腎損害程度相關(guān)，TNF-α水平越高，其尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，腎損害程度也越高。在本研究中，GHSP患兒和HSPN患兒血清TNF-α含量均明顯高于對(duì)照組，且HSPN組明顯更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。分析原因可能是TNF-α誘導(dǎo)產(chǎn)生的炎性介質(zhì)和免疫復(fù)合物沉積于腎臟血管導(dǎo)致其通透性增加，出現(xiàn)血尿、蛋白尿等癥狀。另有研究闡明，TNF-α水平升高可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞特異性抗原產(chǎn)生，與IgA共同作用引起血管性炎癥[16]。故研究TNF-α的同時(shí)，對(duì)IgA的研究不容忽視。

IgA1是免疫復(fù)合物形成的重要物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體受感染、遺傳、免疫等因素的影響時(shí)，IgA1易發(fā)生糖基化，糖基化的IgA1無(wú)法在肝臟中代謝[17]，導(dǎo)致血清中IgA1增高并與IgG結(jié)合形成免疫復(fù)合物IgA1-IgG-IC，該免疫復(fù)合物最終沉積于腎臟并造成損傷[18-20]。早有研究證明，大量的免疫復(fù)合物使系膜細(xì)胞活化、增殖并釋放多種細(xì)胞及炎性因子，導(dǎo)致腎小球系膜增生，細(xì)胞外基質(zhì)分泌增多，新月體形成及腎小球纖維化形成等病理改變[21]。Saulsbury[22]研究也證明，異常糖基化的IgA1是HSPN的重要致病因素。本次研究發(fā)現(xiàn)，GHSP和HSPN患兒血清IgA1水平均明顯高于對(duì)照組，且HSPN患兒明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與既往研究結(jié)果相似，說(shuō)明在由GHSP發(fā)展為HSPN的過(guò)程中IgA1起著重要的促進(jìn)作用。

本研究相關(guān)性研分析顯示，HSPN患兒血清IgA1含量與TGF-β和TNF-α含量均呈正相關(guān)（P < 0.05），即TGF-β、TNF-α含量越高，IgA1含量越高。原因可能是TGF-β和TNF-α通過(guò)正反饋效應(yīng)刺激機(jī)體產(chǎn)生IgA1并使其發(fā)生異常糖基化，后者形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于小血管壁，造成皮膚及腎臟病變。目前臨床上HSP遠(yuǎn)期預(yù)后主要取決于患兒腎臟病變。肖李艷等[23]研究認(rèn)為，HSP腎損害的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括年齡、尿微量蛋白、白細(xì)胞數(shù)、血小板以及血總IgE。本研究結(jié)果提示，可通過(guò)檢測(cè)TGF-β、TNF-α和IgA1含量來(lái)評(píng)估和預(yù)測(cè)HSP患兒預(yù)后。TGF-β和TNF-α之間未發(fā)現(xiàn)明顯的相關(guān)性，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，HSP患兒血清IL-21、TGF-β、TNF-α和IgA1含量均高于對(duì)照組，且TGF-β、TNF-α和IgA1含量在HSPN患兒中進(jìn)一步增高，另外，IgA1含量與TGF-β和TNF-α含量均呈正相關(guān)，血清IgA1含量可作為判斷HSP患兒預(yù)后的重要指標(biāo)之一。

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（收稿日期：2016-12-10 本文編輯：程 銘）