于玲+++姜桂春

[摘要] 目的 探討Orem自護理論在老年肺癌患者術后靜脈血栓栓塞癥預防中的應用效果。 方法 選擇2013年1月～2014年12月在遼寧省腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“我院”）胸外科住院行肺葉切除術的293例老年患者作為對照組，對其實施常規(guī)預防護理；選擇2015年1月～2016年12月在我院行肺葉切除術的316例老年患者作為干預組，應用Orem自護理論進行預防護理。 結果 干預組患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；干預組患者出院前日常生活活動能力評分和患者滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 應用Orem自護理論可以有效預防老年肺癌患者術后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，提高患者的自理能力，密切護患關系，節(jié)省醫(yī)療資源。

[關鍵詞] Orem自護理論；老年肺癌患者；靜脈血栓栓塞癥；預防

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（b）-0144-04

[Abstract] Objective To explore the application of Orem self-care mode on the prevention of venous thromboembolism in elderly patients with lung cancer after operation. Methods 293 elderly surgery patients with lung cancer from January 2013 to December 2014 in Thoracic Department of Liaoning Cancer Hospital & Institute （"our hispital" for short） were set as control group and received routine nursing methods. 316 elderly surgery patients with lung cancer from January 2015 to December 2016 in our hospital were set as intervention group and received Orem self-care mode. Results The incidence of venous thromboembolism in the intervention group was lower than that in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The Activity of Daily Living score and patient′s satisfaction in the intervention group were higher than those in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Orem self-care mode can effectively prevent the occurrence of postoperative venous thromboembolism in elderly patients with lung cancer， improve the self-care ability of patients， close nurse-patient relationship and save medical resources.

[Key words] Orem self-care mode； Elderly patients with lung cancer； Venous thromboembolism； Prevention

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是肺癌患者常見的嚴重并發(fā)癥之一，年發(fā)病率為40‰～100‰[1]，包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）。國外研究顯示，在未給予預防措施的前提下約29%的癌癥患者術后會并發(fā)DVT[2]。因DVT栓子脫落導致的PTE死亡率高達70%[3]。PTE致死率高且發(fā)病隱匿，60%以上的病例在發(fā)病前無任何征兆[4]，漏診、誤診率高達60%～80%[5]。故防治VTE，預防是關鍵[6]。老年肺癌患者術前多合并有心肺疾病，手術造成的創(chuàng)傷、應激反應等會造成血液流變學改變，術后疼痛、體質虛弱等又會限制患者早期離床活動，是術后發(fā)生VTE的高危人群[7]。為有效預防老年肺癌患者術后VTE的發(fā)生，遼寧省腫瘤醫(yī)院胸外科（以下簡稱“我科”）自2015年1月份起將Orem自護理論應用于老年肺癌患者術后VTE的預防護理中，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，最大限度的幫助患者實現自我護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年12月在我科行肺葉切除術的老年患者作為對照組，選取2015年1月～2016年12月在我科行肺葉切除術的老年患者作為干預組。納入標準：①經組織病理學確診為肺癌；②術前凝血功能檢查正常；③術后均常規(guī)給予低分子肝素鈣抗凝治療。排除標準：①既往有血栓栓塞病史；②術前有放化療史；③意識障礙，不能合作者。對照組納入患者293例，干預組納入患者316例。兩組患者性別、年齡、診斷、文化程度等一般資料比較，差異有統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組按照胸外科術后VTE預防護理常規(guī)對患者進行護理，包括抗血栓壓力帶的使用、雙下肢間歇氣壓治療、功能訓練指導等。干預組在常規(guī)護理的基礎上，將Orem自護理論融入其中，向患者和家屬講解自護理論的意義、目的及術后康復過程中護患雙方應承擔的職責，并在護理的過程中根據患者的具體病情進行靈活調整。通過護理人員的臨床觀察、與患者和家屬交談等收集資料，采用Barthel指數評定量表（barthel index，BI）[8]對患者圍術期的日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）進行評估，根據患者不同階段活動能力狀況的評估結果，與患者和家屬共同設計動態(tài)、科學的護理方案，對患者分別實施全補償護理系統(tǒng)、部分補償護理系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng)，幫助患者逐步提高自護能力。

1.2.1 全補償護理系統(tǒng) Barthel指數評分≤40分，ADL水平為3級，患者大部分日常生活不能完成或需他人服侍。適用于肺癌術后當日患者，麻醉、切口疼痛及胸腔閉式引流管、導尿管等各種管路均限制患者活動，此類患者沒有自理能力，屬重度依賴型，需要護理人員提供全面的護理支持，以滿足患者VTE預防的需要。避免術后下肢長時間處于靜止狀態(tài)，每2小時幫助患者進行下肢的被動活動，以促進靜脈回流，防止靜脈瘀滯，包括①下肢肌肉按摩：采用環(huán)抱捏擠的手法由遠端向近端依次按摩患者下肢腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌等，每側肢體按摩5 min。②踝泵運動：即踝關節(jié)的背伸、跎屈和環(huán)轉運動。將患者下肢伸直，大腿放松，雙手握住患者足部使其腳尖慢慢向上勾起至最大限度，保持10 s，然后緩緩下壓腳尖至最大限度，保持10 s，最后以踝關節(jié)為中心進行環(huán)轉運動，每個動作重復進行20～30次。③膝關節(jié)屈伸運動：重復進行20～30次。④下肢抬高運動：指導患者足尖向上伸直，膝關節(jié)繃緊，大腿肌肉收緊，將患者一側下肢盡可能抬高，保持5～10 s后放下，再抬高另一側下肢，雙側下肢輪換進行10～20次。⑤深呼吸練習：每組10～15次，以增加膈肌運動，促進靜脈血液回流。

1.2.2 部分補償護理系統(tǒng) Barthel指數評分在41～60分，ADL水平為2級，患者日常生活部分自理，另一部分需要他人幫助方能完成。適用于肺癌術后第1日至出院前的患者，患者意識清醒、生命體征平穩(wěn)、疼痛減輕后可在護理人員或家屬協(xié)助下在床上或床邊進行適量的活動，屬中度依賴型。這一階段主要的護理目標就是幫助患者掌握自我照顧和功能鍛煉的具體方法。術后第1日起，護理人員根據患者的狀態(tài)，指導患者循序漸進的進行下肢功能鍛煉和深呼吸練習，充分調動患者的主觀能動性，變被動運動為主動運動。臥床期間，指導患者在床上由肢體遠端到近端依次進行主動的踝泵運動、膝關節(jié)屈伸運動及下肢抬高運動等，運動的次數應逐日遞增；可離床活動后，指導患者完成床上肢體活動后，每日早、中、晚需在護理人員或家屬協(xié)助下在床旁進行原地踏步；護理人員指導家屬掌握正確的運動方法，以督促患者進行有效的VTE預防運動，并在患者自理能力不足時協(xié)助患者完成每日的運動量。

1.2.3 支持-教育系統(tǒng) Barthel指數評分>60分，ADL水平為1級，患者日常生活基本自理。適用于肺癌術前患者或術后康復出院患者，患者有能力執(zhí)行或學習一些必須的自理方法，但須在護理人員的幫助與指導下方可完成，屬輕度依賴型。老年肺癌患者在圍術期的每個康復階段都存在不同程度的知識缺乏，護士作為健康教育的協(xié)調者和促進者，應在患者康復的全過程中向患者和家屬提供關于VTE預防的相關知識，進行健康教育，幫助患者掌握自我護理的方法，讓患者和家屬都積極參與到康復護理活動中，以達到完全自理的目的。①術前先采用PPT講座形式為患者及家屬講解術后VTE的形成原因、高危人群并結合臨床案例告知VTE所造成的嚴重并發(fā)癥，以引起患者及家屬的足夠重視。然后為患者和家屬演示術后預防VTE的護理措施，指導患者掌握運動方法，術后進行積極的康復訓練。②出院時告知患者仍需堅持每日適量運動，促進靜脈回流；指導患者掌握腿圍的測量方法，告知VTE的常見癥狀，若出現胸悶氣短、下肢明顯腫脹、疼痛、感覺異常等需及時來院就診；指導患者進清淡、低脂飲食，多進食新鮮蔬菜水果，多飲水，保持排便通暢，防止因便秘而導致負壓升高，影響下肢靜脈回流。

1.3 評價指標

1.3.1 術后VTE發(fā)生率 術后第1日至出院前，每日由責任護士測量患者的下肢大小腿的腿圍，觀察下肢皮膚的顏色、溫度，詢問患者是否有下肢腫脹、疼痛等深靜脈血栓癥狀及突發(fā)性的呼吸困難、胸痛、休克等肺栓塞癥狀。懷疑深靜脈血栓者采用彩色多普勒超聲確診，懷疑肺栓塞者采用螺旋CT、磁共振肺動脈造影等結合心電圖、血氣分析確診。

1.3.2 患者出院前ADL評分 包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯10個方面，根據患者需要幫助的程度分為0、5、10、15四個等級，滿分100分。ADL的分值越高，提示患者的自理能力越強。

1.3.3 患者滿意度 采用自制的住院患者護理服務滿意度調查表，在出院前對兩組患者進行調查，主要包括對疾病知識的掌握、康復指導、出院宣教是否到位、護理服務質量、工作態(tài)度等，每項滿意度分為滿意、一般、不滿意3個等級。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后VTE發(fā)生率比較

干預組患者術后VTE發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者出院前ADL評分比較

干預組患者出院前ADL評分為（89.56±5.626）分，對照組為（82.67±7.489）分，干預組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=12.880，P < 0.05）。

2.3 兩組患者滿意度比較

干預組患者滿意度為97.8%（309/316），對照組滿意度為92.5%（271/293），干預組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.393，P < 0.05）。

3 討論

VTE是指靜脈內形成血凝塊而導致的潛在的致死性疾病。血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙，稱為深靜脈血栓形成；靜脈內血凝塊脫落并隨血流移行到肺部，就會形成肺栓塞[9]。VTE與心力衰竭、卒中并稱為心血管疾病的三大殺手[10]。惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風險是非惡性腫瘤患者的4～7倍[11]。血液的高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷和血流緩慢和是導致DVT形成的三大要素[12]，而接受肺癌手術的老年患者幾乎全部符合這三大要素。老年肺癌患者術前多合并有糖尿病、高血壓、高血脂、動脈硬化等基礎疾病，惡性腫瘤、手術創(chuàng)傷等都會直接或間接激活患者的凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)[13]；手術、靜脈穿刺等直接導致血管內膜損傷；全身麻醉、切口疼痛、年老體弱等因素又會限制老年患者早期活動，導致血流緩慢、血液瘀滯。有研究表明，DVT發(fā)生率隨年齡增長顯著增加，80歲患者DVT發(fā)生率是30歲患者的30倍[2]。而肺癌又是并發(fā)DVT概率最高的惡性腫瘤之一[14]，術后若不采取積極有效的預防措施，極易發(fā)生致死性PTE。因此，老年肺癌患者術后應采取積極的措施預防VTE的發(fā)生。

VTE的預防措施主要包括早期活動、物理預防和藥物預防[15]。早期活動指在術后早期，血液處于高凝狀態(tài)時，進行下肢的主動和被動運動，促進下肢肌肉收縮，發(fā)揮肌肉泵的作用，將下肢靜脈血液泵回心臟，避免血液淤滯，是一種安全有效、易于掌握、無經濟負擔的預防措施。術后活動的時間越早，預防VTE的效果越好[16]。目前，公眾對于VTE存在認知度低、預防意識淡薄，人群預防率低，預防措施不足等問題[17]，而老年患者由于身體功能下降、疾病影響、記憶力改變和缺少早期活動訓練相關信息等原因，造成對早期活動訓練重視程度差，預防的主動性和參與性不高。VTE的常規(guī)預防護理模式存在諸多不足，一方面護士在制訂護理措施時缺乏對患者自理能力的評估，未能體現個性化，導致自理缺陷的患者未能獲得充分的護理照顧；另一方面患者和家屬習慣于被動的接受護理，對護士存在嚴重的依賴性，加重了護士的工作負擔。Orem自護理論認為，自理是人類的本能，即從事自我照顧的能力[18]。護理所關心的是患者的自我照顧能力在特定的時期里是否能夠滿足其自理需要。當患者不能或不完全能進行連續(xù)有效的自我護理時，就需要護理照顧和幫助。護士在照顧和幫助患者時，有責任對患者及家屬進行自我護理的教育、指導和幫助，使患者和家屬從被動接受護理轉變?yōu)橹鲃訁⑴c護理，逐步提高自理能力，最終成為維持和恢復健康的主體。本研究嘗試將Orem自護理論應用于老年肺癌患者術后VTE預防護理中，護士根據患者術后自理需要和自理能力的不同，而分別采取3種不同的護理系統(tǒng)，即全補償護理系統(tǒng)、部分補償護理系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng)，制訂出適合不同系統(tǒng)的、個性化的早期活動訓練方案，通過護患雙方的共同協(xié)作來達到預防VTE的目的。研究結果表明，應用Orem自護理論可以顯著降低老年肺癌患者術后VTE的發(fā)生率，而且患者出院前的自理能力也得到了極大的提升，增強了患者的康復信心，減輕居家護理的負擔。

Orem自護理論旨在減輕患者對他人的依賴性，讓患者認識到護士的工作只能幫助其康復痊愈，但不能完全替代。在自理教育的過程中，患者由被動的接受治療轉變成主動參與康復活動，逐漸承擔起自理的責任，不良心理和情緒狀態(tài)得到了調節(jié)，增強了康復的信心[19]。護理人員在制訂護理計劃、輔助患者自理的過程中，提高了自身的業(yè)務水平，密切了護患關系，建立了良好的護患溝通渠道。隨著患者自理能力的提高，護士可以有更多的時間為自理缺陷患者服務，從而節(jié)省醫(yī)療資源[20]。

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（收稿日期：2017-01-08 本文編輯：李岳澤）