張碧波，顧曉蕾，邵杰，張健鋒，張磊，沈健，魚曉銘

(揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院常熟市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 常熟 215500)

·論 著·

中心靜脈- 動(dòng)脈血二氧化碳分壓差和SOFA評分對感染性休克患者復(fù)蘇指導(dǎo)的意義

張碧波，顧曉蕾，邵杰，張健鋒，張磊，沈健，魚曉銘

(揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院常熟市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 常熟 215500)

目的：研究中心靜脈- 動(dòng)脈血二氧化碳分壓差[P(cv- a)CO2]和全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(SOFA)評分對指導(dǎo)感染性休克患者液體復(fù)蘇及對預(yù)后評估的意義。方法：對2014年6月至2015年6月入住我院ICU治療的34例感染性休克患者進(jìn)行前瞻性觀察性研究。入院后行血常規(guī)、C- 反應(yīng)蛋白及血?dú)夥治龅葯z查，早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(EGDT)治療6 h后查動(dòng)脈及中心靜脈血血?dú)夥治?，?jì)算此時(shí)的P(cv- a)CO2，根據(jù)患者28 d病死率分為死亡組和存活組，比較兩組6 h的P(cv- a)CO2、乳酸、CVP、ScvO2、EGDT達(dá)標(biāo)率、去甲腎上腺素用量、24 h內(nèi)的SOFA評分等指標(biāo)。通過ROC曲線分析P(cv- a)CO2和SOFA評分對預(yù)后的評估價(jià)值。結(jié)果：復(fù)蘇6 h死亡組患者的P(cv- a)CO2明顯高于存活組[(7.20±2.20)mmHgvs(4.37±3.71)mmHg，P=0.032]，其對感染性休克患者預(yù)后評估的ROC曲線的曲線下面積(AUROC)為0.738，入院24 h內(nèi)死亡組患者的SOFA評分明顯高于存活組，對預(yù)后評估的AUROC為0.75。結(jié)論：感染性休克患者早期P(cv- a)CO2及SOFA評分越高預(yù)后越差，兩者均是預(yù)測感染性休克患者嚴(yán)重程度和預(yù)后的良好指標(biāo)。早期監(jiān)測P(cv- a)CO2并行SOFA評分可用于指導(dǎo)感染性休克的液體復(fù)蘇。

感染性休克； 中心靜脈- 動(dòng)脈血二氧化碳分壓差； SOFA評分； 預(yù)后

嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克是導(dǎo)致危重病患者死亡的主要原因之一，自Rivers等[1]研究顯示感染性休克早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(EGDT)可明顯降低患者病死率以來，EGDT已逐步成為感染性休克復(fù)蘇的治療標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)蘇的最終目標(biāo)是改善組織灌注，而EGDT的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)并不能很好地反映組織灌注情況，研究發(fā)現(xiàn)很多感染性休克患者在中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)達(dá)標(biāo)后仍存在組織灌注不良的表現(xiàn)。早期識(shí)別與評價(jià)感染性休克患者的嚴(yán)重程度，通過積極液體復(fù)蘇改善組織灌注，糾正代謝紊亂是改善預(yù)后的關(guān)鍵。作者通過分析本院2014年6月至2015年6月收治的34例感染性休克患者的臨床資料，探討復(fù)蘇6 h中心靜脈- 動(dòng)脈血二氧化碳分壓差[P(cv- a)CO2]及全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(sepsis- related organ failure assessment, SOFA)對感染性休克患者的危重程度及預(yù)后的評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2014年6月5日至2015年6月27日入住我院綜合ICU及急診ICU治療的感染性休克患者。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照《2012嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克國際指南》)：嚴(yán)重膿毒癥為膿毒癥合并器官功能障礙或者組織低灌注(感染誘導(dǎo)的低血壓、乳酸升高或者少尿)；感染性休克指經(jīng)過充分補(bǔ)液復(fù)蘇膿毒癥誘發(fā)的低血壓[如收縮壓<90 mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)<70 mmHg或收縮壓較基礎(chǔ)值下降>40 mmHg]仍持續(xù)存在。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)妊娠；(2)年齡<18歲；(3)不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)或預(yù)測24 h內(nèi)死亡；(4)操作未得到家屬同意。

1.2 研究方法

1.2.1 治療措施 對入選感染性休克患者常規(guī)行深靜脈置管用以提供快速輸液的靜脈通道及監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，外科感染者盡早行病灶清除或引流手術(shù)，并根據(jù)《2012嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克國際指南》的要求進(jìn)行EGDT，3 h內(nèi)集束化治療包括測量血乳酸、應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本、盡早應(yīng)用廣譜抗生素、在低血壓和(或)乳酸>4 mmol·L-1時(shí)至少輸注30 ml·kg-1晶體溶液(或相當(dāng)?shù)哪z體液)，6 h集束化治療目標(biāo)包括低血壓對初始復(fù)蘇無反應(yīng)者，應(yīng)用升壓藥物維持MAP≥65 mmHg、中心靜脈壓(CVP)≥8 mmHg、SCVO2≥70%。

1.2.2 數(shù)據(jù)的采集和記錄 以入ICU時(shí)或入ICU后診斷為感染性休克為起點(diǎn)，以治療后28 d為研究終點(diǎn)，記錄患者入組時(shí)及EGDT 6 h結(jié)束時(shí)的心率、MAP、CVP、動(dòng)脈血及中心靜脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果，計(jì)算復(fù)蘇6 h后P(cv- a)CO2，評估患者24 h內(nèi)SOFA評分，記錄28 d病死率。

1.2.3 分組 根據(jù)患者28 d病死率分為存活組和死亡組，比較組間白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、C- 反應(yīng)蛋白(CRP)、心率、MAP、復(fù)蘇6 h P(cv- a)CO2、ScvO2、去甲腎上腺素用量、CVP、EGDT達(dá)標(biāo)率、乳酸、24 h內(nèi)SOFA評分的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，樣本率比較采用卡方檢驗(yàn)，應(yīng)用ROC曲線評估乳酸及乳酸清除率對感染性休克預(yù)后的評估價(jià)值，雙變量間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果

共入選感染性休克患者34例，其中嚴(yán)重肺部感染9例，消化道感染14例，泌尿道感染3例，其他部位感染8例，男女的比例為20∶14，平均年齡(70.4±12.5)歲(32～91歲)。根據(jù)28d病死率分為存活組24例，死亡組10例。入院時(shí)兩組患者的WBC計(jì)數(shù)、CRP均無顯著差異，入院時(shí)及復(fù)蘇6h后兩組MAP及心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組去甲腎上腺素用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組乳酸、CVP、ScvO2、P(cv-a)CO2、EGDT達(dá)標(biāo)率和SOFA評分比較

死亡組和存活組入院時(shí)乳酸值、復(fù)蘇6hCVP、ScvO2及EGDT達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)蘇6hP(cv-a)CO2、復(fù)蘇6h乳酸值及24h內(nèi)SOFA評分死亡組明顯高于存活組(P<0.05)。見表2。

組 別nMAP/mmHg心率/次·min-1入院時(shí)復(fù)蘇6h入院時(shí)復(fù)蘇6h入院時(shí)WBC/×109·L-1入院時(shí)CRP/mg·L-1去甲腎上腺素/μg·kg-1·min-1存活組2467．5±14．4280．93±11．40114．3±23．2398．71±18．9613．84±7．54111．68±68．380．347±0．362死亡組1057．7±11．7576．87±5．80113．1±30．9297．90±26．0921．72±14．99116．88±64．590．961±1．014t值1．8911．3720．1190．101-1．581-0．197-1．773P值0．0680．180．9060．920．1420．8450．111

組 別入院時(shí)乳酸水平/mmol·L-1復(fù)蘇6h乳酸水平/mmol·L-1復(fù)蘇6hP(cv?a)CO2/mmHg復(fù)蘇6hCVP/mmHg復(fù)蘇6hScvO2/%復(fù)蘇6hEGDT達(dá)標(biāo)率/%24h內(nèi)SOFA評分存活組5．03±4．193．27±2．694．37±3．718．96±3．4166．35±10．1762．50(15/24)10．04±2．82死亡組7．59±2．876．79±4．397．20±2．2010．40±5．7053．40±17．7640．00(4/10)12．30±2．36t值-1．765-2．358-2．241-0．9162．162-2．223P值0．0870．036a0．032a0．3660．0520．2760．033

注：括號中為例數(shù)比

2.3 6 h P(cv- a)CO2及24 h內(nèi)SOFA評分對患者的預(yù)后評估價(jià)值

復(fù)蘇6 h P(cv- a)CO2對預(yù)后評估的ROC曲線結(jié)果顯示，曲線下面積(AUC)為0.738(95%可信區(qū)間為0.568～0.907，P=0.031)，約登指數(shù)(Youden index)在P(cv- a)CO2為6.75 mmHg時(shí)最大，為0.45(敏感度70%，特異性75%)。24 h內(nèi)SOFA評分對預(yù)后評估的ROC曲線結(jié)果顯示，AUC為0.75(95%可信區(qū)間為0.581～0.919，P=0.023)，約登指數(shù)在SOFA評分為12.5時(shí)最大，為0.433(敏感度60%，特異性83.3%)。復(fù)蘇6 h P(cv- a)CO2和24 h內(nèi)SOFA評分的相關(guān)性分析顯示兩者無明顯相關(guān)性(Pearson相關(guān)性分析：相關(guān)系數(shù)為0.014，P=0.0939)。見圖1。

圖1 復(fù)蘇6 h P(cv- a)CO2及24 h內(nèi)SOFA評分對預(yù)后評估的ROC曲線

3 討 論

評估組織灌注狀態(tài)對感染性休克治療具有重要指導(dǎo)意義。近年來，臨床仍缺乏容易獲得且敏感的反映組織灌注的指標(biāo)，影響了休克的早期識(shí)別與復(fù)蘇治療。P(v- a)CO2是指混合靜脈血中二氧化碳分壓與動(dòng)脈血二氧化碳分壓之差，正常范圍為2～5 mmHg。研究者們在低血容量性、心源性、梗阻性和感染性休克中均發(fā)現(xiàn)了P(v- a)CO2的增加[2- 4]。有研究認(rèn)為P(v- a)CO2可以識(shí)別氧代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)但仍復(fù)蘇不充分的感染性休克患者，可較好地反映組織灌注及代謝狀態(tài)[5]。動(dòng)脈血二氧化碳分壓主要取決于肺泡通氣量，若肺泡通氣量及組織產(chǎn)生二氧化碳的量基本不變，則P(v- a)CO2取決于組織灌注水平。組織灌注不足時(shí)組織CO2清除能力下降，產(chǎn)生CO2淤滯現(xiàn)象，導(dǎo)致P(v- a)CO2升高[6]。感染性休克患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，組織CO2生成增加，使P(v- a)CO2進(jìn)一步增加。研究提示P(v- a)CO2與P(cv- a)CO2有較好的一致性[7]，而P(cv- a)CO2較易得到，可以代替P(v- a)CO2[8]，從實(shí)用性方面看臨床上使用P(cv- a)CO2的更多[9]。Futier等[10]研究顯示腹部手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者在術(shù)中P(cv- a)CO2明顯偏高，提示組織灌注不足。也有研究發(fā)現(xiàn)感染性休克患者P(cv- a)CO2大于6 mmHg，病死率顯著增加[11- 13](復(fù)蘇6 h后P(cv- a)CO2<6 mmHg組病死率為28.57%，P(cv- a)CO2≥6 mmHg組病死率為47.5%，P<0.05[12])。因此，我們有理由相信P(cv- a)CO2作為反映組織灌注的指標(biāo)，可以用于評估感染性休克疾病嚴(yán)重程度及患者的預(yù)后，并指導(dǎo)休克復(fù)蘇。

Vallee等[5]的研究提示，高P(cv- a)CO2組患者心指數(shù)、6 h乳酸清除率較低。趙紅杰等發(fā)現(xiàn)，與低P(cv- a)CO2組相比，高P(cv- a)CO2組患者心指數(shù)較低，乳酸較高，提示P(cv- a)CO2值越高組織灌注越差[14]。在膿毒癥患兒中，死亡組乳酸水平在各時(shí)間點(diǎn)均明顯高于存活組[15]。本研究中死亡組復(fù)蘇6 h后P(cv- a)CO2和乳酸值明顯高于存活組，提示死亡組經(jīng)早期液體復(fù)蘇后組織灌注仍不足，也表明復(fù)蘇6 h的P(cv- a)CO2對預(yù)后有一定的提示意義。

SOFA評分是由歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)制定的評分，1996年Vincent等[16]回顧性分析了1 643例感染患者入院24 h的SOFA評分，結(jié)果表明其與病死率有很好的相關(guān)性。Lilian等研究表明，SOFA評分在病死率的預(yù)測上與急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ/Ⅲ(acute physiology and health evaluation Ⅱ/Ⅲ)相差不多，與急性生理功能評分系統(tǒng)(simplified acute physiology score)基本一致[17]。SOFA評分采用持續(xù)變量，簡單、客觀、易獲得，適合對急危重癥患者病情的初步評估，分值越高則表明病情越重。近年來前瞻性、大樣本、多中心研究證明，SOFA評分與預(yù)后有良好的相關(guān)性[18]。本研究中，與存活組相比較死亡組24 h內(nèi)SOFA評分明顯升高，說明SOFA評分對預(yù)后有提示意義，與之前的研究結(jié)果一致。

本研究中，死亡組和存活組入院時(shí)乳酸值、復(fù)蘇6 h CVP及ScvO2無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖然存活組復(fù)蘇6 h EGDT達(dá)標(biāo)率高于死亡組(62.5%vs40%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，僅僅依靠EGDT指標(biāo)可能并不能夠準(zhǔn)確反映患者的組織灌注狀態(tài)，這就要求我們對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行更加深入的監(jiān)測，P(cv- a)CO2的監(jiān)測可有效地彌補(bǔ)這一不足。本研究中復(fù)蘇6 h P(cv- a)CO2對預(yù)后評估的ROC曲線結(jié)果說明感染性休克患者治療早期盡可能維持P(cv- a)CO2處于正常范圍，有利于改善患者的預(yù)后。在感染性休克復(fù)蘇過程中，P(cv- a)CO2可以幫助評估患者組織灌注、氧代謝狀態(tài)、判斷疾病嚴(yán)重程度及預(yù)測病情變化，監(jiān)測P(cv- a)CO2變化具有重要的臨床意義。24 h內(nèi)SOFA評分對預(yù)后評估的ROC曲線結(jié)果顯示，SOFA評分避免了有創(chuàng)操作，能有效地評價(jià)器官功能。兩者均有較大的AUC，說明對預(yù)后有較好的提示意義，且兩者無明顯相關(guān)性，二者的聯(lián)合應(yīng)用能提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。

綜上所述，嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者發(fā)病急、病情重，且多伴有組織灌注不足和器官功能受損，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵。感染性休克早期液體復(fù)蘇很重要的一點(diǎn)是及時(shí)迅速地掌握患者的組織灌注情況，而P(cv- a)CO2的測定無疑為解決這一問題提供了一種簡單實(shí)用的方法，SOFA評分對嚴(yán)重膿毒癥患者的器官功能狀態(tài)能起到很好的評估作用，二者對感染性休克患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有很好的判斷作用，從而指導(dǎo)治療。臨床工作中，兩者的監(jiān)測均具有很好的可操作性，值得在臨床上進(jìn)行推廣。

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(本文編輯：周蘭波)

Guiding significance of P(cv- a)CO2and SOFA score to the resuscitation in septic shock patients

ZHANG Bi- bo，GU Xiao- lei，SHAO Jie，ZHANG Jian- feng，ZHANG Lei，SHEN Jian， YU Xiao- ming

(IntensiveCareUnit,ChangshuNo.2People’sHospital,theFifthAffiliatedClinicalMedicalCollegeofYangzhouUniversity，Changshu215500,China)

Objective:To investigate the guidance and prognostic evaluation value of central venous- arterial carbon dioxide difference[P(cv- a)CO2] and sepsis- related organ failure assessment(SOFA)score in resuscitation of septic shock patients. Methods: A prospective, observational study was conducted in the ICU of our hospital and 34 patients with septic shock admitted from June, 2014 to June,2015 were included. Routine blood test, C- reactive protein, blood gas analysis were evaluated after admission, in addition, arterial and central venous blood gas analyses at 6 hours after resuscitation were also assessed, and P(cv- a)CO2was calculated. According to the mortality rate in 28 days, the patients were divided into death group and survival group. P(cv- a)CO2, lactate level, CVP, ScvO2and the rate to achieve EGDT at 6 hours after resuscitation, the dose of norepinephrine used and SOFA score in 24 hours were compared between the two groups. Prognostic evaluation value of P(cv- a)CO2and SOFA score were determined by receiver operating characteristic(ROC) curve. Results: The P(cv- a)CO2at 6 hours of resuscitation was significantly higher in death group [(7.20±2.20)mmHgvs(4.37±3.71)mmHg，P=0.032] and the area under ROC curve (AUROC) of P(cv- a)CO2for prognostic evaluation was 0.738. The SOFA score during the first 24 hours was significantly higher in death group, and AUROC of SOFA score for prognostic evaluation was 0.75. Conclusion: The higher the patients’ P(cv- a)CO2and SOFA score are, the worse the prognosis is. Both of P(cv- a)CO2and SOFA score can predict the disease severity and prognosis of the patients with septic shock. Early monitoring of P(cv- a)CO2and SOFA score can guide the resuscitation of septic shock.

septic shock； P(cv- a)CO2； SOFA score； prognosis

2016- 08- 05

2016- 12- 04

常熟市衛(wèi)計(jì)委科技計(jì)劃項(xiàng)目(csws201414)

張碧波(1974-)，男，江蘇常熟人，副主任醫(yī)師。E- mail:zbb116@sina.com

張碧波,顧曉蕾,邵杰,等.中心靜脈- 動(dòng)脈血二氧化碳分壓差和SOFA評分對感染性休克患者復(fù)蘇指導(dǎo)的意義[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2017,36(2):161- 165.

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10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.006