魏康，沈鵬飛，彭立波，夏中玉，瞿玉興

(常州市中醫(yī)醫(yī)院 骨科，江蘇 常州 213000)

·論 著·

氨甲環(huán)酸對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期失血的影響

魏康，沈鵬飛，彭立波，夏中玉，瞿玉興

(常州市中醫(yī)醫(yī)院 骨科，江蘇 常州 213000)

目的：研究氨甲環(huán)酸對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期失血的影響。方法：回顧性分析我院2013年4月至2015年7月期間157例因類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(steinbrocker 3、4級(jí))行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料，其中對(duì)照組40例未使用氨甲環(huán)酸，單次給藥組56例在術(shù)前20 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸15 mg·kg-1，重復(fù)給藥組61例在單次給藥組基礎(chǔ)上于術(shù)后3 h再次靜脈滴注氨甲環(huán)酸10 mg·kg-1。比較3組術(shù)后總失血量、輸血率、深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生率、凝血指標(biāo)、術(shù)后引流量、術(shù)后血紅蛋白下降值及并發(fā)癥情況。結(jié)果：與對(duì)照組比較，重復(fù)給藥組和單次給藥組總失血量、術(shù)后引流量及術(shù)后第3天血紅蛋白減少值均顯著變小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；與單次給藥組比較，重復(fù)給藥組術(shù)后總失血量、引流量及術(shù)后第3天血紅蛋白減少值均進(jìn)一步減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。重復(fù)給藥組術(shù)后輸血率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后3組患者均未發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞，且術(shù)后凝血指標(biāo)組間比較均無(wú)顯著差異(均P>0.05)。單次給藥組7例、重復(fù)給藥組5例、對(duì)照組6例出現(xiàn)切口并發(fā)癥，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：氨甲環(huán)酸靜脈滴注可有效降低類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期總失血量與輸血率，且不增加血栓及并發(fā)癥的發(fā)生。另外，術(shù)前及術(shù)后3 h重復(fù)給藥作用優(yōu)于術(shù)前單次使用氨甲環(huán)酸。

氨甲環(huán)酸； 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 失血； 血栓

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是骨科大手術(shù)中失血量較大的手術(shù)之一，如何減少THA術(shù)后失血成為骨科醫(yī)生急需解決的問(wèn)題。目前，多項(xiàng)研究證實(shí)靜脈使用氨甲環(huán)酸可明顯降低THA的失血量及輸血率，同時(shí)不會(huì)增加血栓和創(chuàng)口并發(fā)癥的發(fā)生[1- 2]，現(xiàn)有研究報(bào)道的目標(biāo)疾病多針對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)、股骨頸骨折或股骨頭壞死患者[3- 5]，而鮮見(jiàn)有關(guān)氨甲環(huán)酸在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)患者THA圍術(shù)期中使用有效性與安全性的報(bào)道。

研究表明RA患者圍術(shù)期特點(diǎn)與其它行THA患者有很多不同之處，主要包括RA患者較OA患者更易發(fā)生深靜脈血栓[6]；RA患者手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)較OA患者高2～4倍，發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也較普通人群高[7]；RA患者術(shù)前基礎(chǔ)血紅蛋白水平低，常并存輕、中度貧血；并存的骨質(zhì)疏松導(dǎo)致髖臼側(cè)及股骨側(cè)骨面滲血較多，術(shù)中需植骨解決髖臼內(nèi)陷及骨缺損[8- 9]；RA患者術(shù)中需行更多的軟組織松解及滑膜切除，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。以上因素均將導(dǎo)致RA患者較OA患者具有高的輸血風(fēng)險(xiǎn)。為探討氨甲環(huán)酸對(duì)RA患者THA圍術(shù)期失血的影響，本研究探索了THA術(shù)中單次給予氨甲環(huán)酸及術(shù)后重復(fù)給藥對(duì)總失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后第3天血紅蛋白降低值及輸血率的影響，闡明了靜脈單次或重復(fù)使用氨甲環(huán)酸在RA患者THA圍術(shù)期的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年4月至2015年7月期間157例因RA行初次單側(cè)THA患者的臨床資料，RA分類(lèi)均為steinbrocker 3、4級(jí)[10]。排除氨甲環(huán)酸過(guò)敏、正在使用抗凝藥物、術(shù)前凝血功能異常、既往有血栓病史或術(shù)前雙下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)血栓、有血栓形成傾向(包括房顫、心臟起搏器和支架植入)及神經(jīng)疾病的患者。根據(jù)圍術(shù)期氨甲環(huán)酸的使用方式將納入研究對(duì)象分為3組：對(duì)照組40例未使用氨甲環(huán)酸，單次給藥組56例在手術(shù)切皮前20 min緩慢靜脈滴注氨甲環(huán)酸15 mg·kg-1，重復(fù)給藥組61例在單次給藥組基礎(chǔ)上于術(shù)后3 h再次通過(guò)靜脈滴注給予氨甲環(huán)酸10 mg·kg-1。各組術(shù)前臨床基線(xiàn)資料見(jiàn)表1，一般資料各組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均停用非甾體類(lèi)抗炎藥1周(塞來(lái)昔布除外)及抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷)，同時(shí)使用伊諾肝素(賽諾菲，美國(guó))0.2 ml替代治療，術(shù)前1 d停用。治療組術(shù)前20 min緩慢靜脈滴注氨甲環(huán)酸。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，若存在氣管插管困難等則采用腰硬聯(lián)合麻醉；術(shù)中控制性降壓，血壓維持在100/60 mmHg左右；患者取側(cè)臥位，采用后外側(cè)入路和生物型假體(強(qiáng)生，美國(guó))。常規(guī)留置1根負(fù)壓引流，不予夾閉。

表1 各組術(shù)前一般資料比較

Tab 1 Comparison of preoperative general data in three groups

組 別n年齡/歲(男∶女)/例體重指數(shù)/kg·m-2(全麻∶腰硬聯(lián)合)/例血小板/×109L-1血紅蛋白/g·dl-1血細(xì)胞比容重復(fù)給藥組6160．52±8．7916∶4523．54±3．1543∶18198．87±50．2911．74±0．910．36±0．05單次給藥組5660．14±9．3715∶4123．38±2．3937∶19210．05±40．2811．27±1．020．35±0．07對(duì)照組4060．31±9．1511∶2923．49±2．8327∶13203．56±48．0211．82±0．970．36±0．04

1.3 術(shù)后處理

所有患者均在術(shù)后24 h拔出引流管。術(shù)后第1天攝X線(xiàn)片確認(rèn)無(wú)假體周?chē)钦酆箝_(kāi)始下地活動(dòng)，并指導(dǎo)患者行髖關(guān)節(jié)屈伸、外展功能鍛煉。所有患者術(shù)后均按照中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[11]給予藥物聯(lián)合物理預(yù)防的方式進(jìn)行抗凝治療。術(shù)后至下地活動(dòng)前均使用雙下肢間歇充氣加壓裝置，同時(shí)使用依諾肝素預(yù)防血栓。術(shù)后引流量少于30 ml·h-1或術(shù)后12 h內(nèi)皮下注射依諾肝素0.2 ml(2 000 IU)，以后每隔24 h按常規(guī)劑量(體重<60 kg,0.2 ml；體重60～80 kg，0.3 ml；體重>80 kg，0.4 ml)使用至出院；出院后服用利伐沙班(拜耳，美國(guó))10 d，每天1次，每次10 mg。當(dāng)患者血紅蛋白<7 g·dl-1或7～10 g·dl-1伴頭昏、面色蒼白、心悸等不適時(shí)給予輸血。術(shù)后第5天均行雙下肢血管超聲檢查，明確是否形成血栓。如患者術(shù)后出現(xiàn)下肢明顯腫脹、疼痛表現(xiàn)，則立即行超聲檢查排除血栓可能。肺栓塞的排查依靠臨床表現(xiàn)，主要以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主。

1.4 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期總失血量，術(shù)后引流量，輸血例數(shù)，術(shù)后第3天血紅蛋白減少值，深靜脈血栓、癥狀性肺栓塞發(fā)生情況，術(shù)后第1天常規(guī)凝血指標(biāo)檢測(cè)，切口滲液、局部血腫及術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)；組間計(jì)量資料均數(shù)比較行方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 總失血量、引流量、輸血率及術(shù)后第3天血紅蛋白減少值

與對(duì)照組比較，重復(fù)給藥組總失血量、術(shù)后引流量及術(shù)后第3天血紅蛋白減少值均顯著變小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；單次給藥組術(shù)后總失血量、引流量及術(shù)后第3天血紅蛋白減少值也都明顯小于對(duì)照組相應(yīng)指標(biāo)值(均P<0.05)。與單次給藥組比較，重復(fù)給藥組術(shù)后總失血量、引流量及術(shù)后第3天血紅蛋白減少值均進(jìn)一步減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。輸血率3組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.149，P=0.028)。重復(fù)給藥組術(shù)后輸血率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，但與單次給藥組比較差異不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 總失血量、術(shù)后引流量、輸血率及術(shù)后第3天血紅蛋白減少值的比較

Tab 2 Comparison of total blood loss volume, postoperative drainage, transfusion rate and hemoglobin(Hb) decline on the third day postoperatively in three groups

組 別n總失血量/ml引流量/ml輸血例數(shù)術(shù)后第3天血紅蛋白減少值/g·dl-1重復(fù)給藥組61812．60±238．26ab213．65±81．67ab4(6．56)a2．74±0．61ab單次給藥組56987．34±220．31a332．47±101．39a7(12．50)3．27±0．54a對(duì)照組401298．85±264．12481．05±118．6310(25．00)3．82±0．67

a 與對(duì)照組比較,P<0.05； b 與單次給藥組比較,P<0.05

注：括號(hào)中為所占百分比

2.2 術(shù)后靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生情況及凝血指標(biāo)情況

3組均無(wú)患者發(fā)生深靜脈血栓或癥狀性肺栓塞，對(duì)照組有2例術(shù)后發(fā)生肌間靜脈血栓，單次給藥組與重復(fù)給藥組均有3例，3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?；颊呔憩F(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、壓痛明顯，下肢超聲證實(shí)為肌間靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療好轉(zhuǎn)。此外，術(shù)后凝血指標(biāo)纖維蛋白原水平、凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間3組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生情況及凝血指標(biāo)的比較

Tab 3 Comparison of the incidence of deep vein thrombosis, pulmonary embolism, and postoperative coagulative function index in three groups

組 別n纖維蛋白原/g·L-1凝血酶原時(shí)間/s活化部分凝血活酶時(shí)間/s肌間靜脈血栓/例深靜脈血栓/例肺栓塞/例重復(fù)給藥組613．40±0．5212．85±1．2629．25±4．203(4．92)00單次給藥組563．23±0．5112．97±1．3429．77±3．943(5．36)00對(duì)照組403．17±0．4613．25±1．2330．82±4．122(5．00)00

注：括號(hào)中為所占百分比

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

單次給藥組、重復(fù)給藥組和對(duì)照組局部血腫、切口滲液及術(shù)后深淺部感染等并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

Tab 4 Comparison of postoperative wound related complications in three groups

組 別n切口淺部感染/例切口深部感染/例局部血腫/例切口滲液/例重復(fù)給藥組610(0．00)02(3．28)3(4．92)單次給藥組561(1．79)02(3．57)4(7．14)對(duì)照組401(2．50)02(5．00)3(7．5)

注：括號(hào)中為所占百分比

3 討 論

氨甲環(huán)酸是賴(lài)氨酸的合成衍生物，與纖溶酶原的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)具有高親和性，可使纖溶酶原的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)飽和，從而阻斷含有賴(lài)氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，從而起到止血的作用[2,4]。氨甲環(huán)酸臨床主要用于全膝和THA、脊柱手術(shù)等[12- 14]，減少關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期出血，且不會(huì)增加靜脈血栓的發(fā)生[12- 13]。本研究結(jié)果顯示，RA患者行THA術(shù)中使用氨甲環(huán)酸對(duì)圍術(shù)期減少失血有效、安全。

研究顯示OA或股骨頭缺血性壞死患者術(shù)前基礎(chǔ)血紅蛋白值達(dá)13.4 g·dl-1[15]，本研究中RA患者術(shù)前基礎(chǔ)血紅蛋白值約為11.5 g·dl-1，與OA患者不同，RA患者術(shù)前基礎(chǔ)血紅蛋白水平較低、術(shù)中需進(jìn)行較多的軟組織松解及滑膜切除、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，這共同導(dǎo)致其圍術(shù)期更大的出血量。Leino等通過(guò)對(duì)75例RA患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示對(duì)照組RA患者的總出血量高達(dá)(2 254±1 040) ml[16]。還有研究指出33%～60%的RA患者并存中度貧血，RA患者如果術(shù)前血紅蛋白<12 g·dl-1，則術(shù)后輸血的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加[17]。

氨甲環(huán)酸的半衰期為2～3 h，理論上3 h后重復(fù)給藥可更加明顯減少術(shù)后失血量。研究證實(shí)THA術(shù)后重復(fù)輸注氨甲環(huán)酸對(duì)減少出血更加有效[18- 19]。術(shù)前靜脈使用氨甲環(huán)酸的常用劑量是15 mg·kg-1[15,20]，而相關(guān)研究指出術(shù)后3 h再次重復(fù)使用10 mg·kg-1較單次使用能進(jìn)一步減少失血量[19,21]。徐闖等研究重復(fù)使用氨甲環(huán)酸(松止血帶之前靜脈滴注氨甲環(huán)酸15 mg·kg-1，及術(shù)后3 h再次按該劑量重復(fù)使用)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)失血量及血栓發(fā)生率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重復(fù)劑量氨甲環(huán)酸減少TKA術(shù)后失血量且不增加血栓形成，具有有效性及安全性，氨甲環(huán)酸重復(fù)使用的最佳時(shí)點(diǎn)為術(shù)后3 h[18]。王劍等研究證實(shí)術(shù)前0.5 h、術(shù)后3 h分別將氨甲環(huán)酸按10 mg·kg-1靜脈滴注減少THA隱性失血量效果更佳，進(jìn)一步減少輸血量，且不會(huì)明顯增加下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率[19]。本研究結(jié)果也證實(shí)與單次給藥相比，術(shù)后3 h重復(fù)給藥能更有效地減少出血及降低血紅蛋白減少值，與以上研究報(bào)道結(jié)果一致。

研究證實(shí)RA患者較OA患者在術(shù)后30 d發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)相似[22]；另有研究指出RA患者較普通患者在THA圍術(shù)期更容易發(fā)生深靜脈血栓[6,23]。氨甲環(huán)酸的使用要注意血栓事件的發(fā)生，尤其高劑量使用的時(shí)候，藥物用量越大血栓風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。這可能與RA患者體內(nèi)炎癥因子如白細(xì)胞介素- 1、白細(xì)胞介素- 6及腫瘤壞死因子- α等高表達(dá)導(dǎo)致的促凝血因子上調(diào)及抗凝血因子下調(diào)有關(guān)[24]。本研究最終根據(jù)彩超及臨床表現(xiàn)兩方面證實(shí)給藥組均未發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞，且肌間靜脈血栓發(fā)生率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而，接受THA手術(shù)者是發(fā)生血栓的高危人群，其深靜脈血栓發(fā)生率為42%～57%，肺栓塞發(fā)生率為0.9%～28%[11]。本研究應(yīng)用氨甲環(huán)酸的同時(shí)嚴(yán)格按照中國(guó)預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南進(jìn)行綜合抗凝治療，效果顯著。我們認(rèn)為只有在進(jìn)行正規(guī)綜合抗凝治療的前提下應(yīng)用氨甲環(huán)酸才能有效控制血栓的發(fā)生，并獲得安全效果。

綜上所述，針對(duì)RA患者，THA圍術(shù)期靜脈使用氨甲環(huán)酸可有效降低失血量，減少輸血率，且不增加血栓事件和并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前、術(shù)后3 h重復(fù)給藥效果優(yōu)于術(shù)前單次給藥。

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(本文編輯：周蘭波)

The effects oftranexamic acid on bleeding in patients with rheumatoid arthritis following total hip arthroplasty

WEI Kang, SHEN Peng- fei, PENG Li- bo, XIA Zhong- yu, QU Yu- xing

(DepartmentofOrthopaedics,ChangzhouTraditionalChineseMedicineHospital,Changzhou213000,China)

Objective: To study the effects of tranexamic acid on bleeding in patients with rheumatoid arthritis(RA) following total hip arthroplasty(THA). Methods: The clinical data of 157 RA patients(steinbrocker 3- 4) from our hospital following primary unilateral THA from April, 2013 to July, 2015 were analyzed retrospectively. The patients were divided into three groups based on the regimen of tranexamic acid: 40 cases didn’t receive tranexamic acid(control group), 56 cases received a single intravenous dosage of 15 mg·kg-1tranexamic acid 20 min prior to operation(single group), 61 cases received an intravenous dosage of 15 mg·kg-1preoperatively and a second dosage of 10 mg·kg-13 hours postoperatively(repeated group). The outcomes including total blood loss, transfusion rate, the incidence of deep vein thrombosis(DVT), and pulmonary embolism(PE), postoperative drainage, coagulative function index, postoperative hemoglobin(Hb) decline on third day postoperatively and other wound related complications in different groups were compared. Results: There were less total blood loss, postoperative drainage and Hb decline in single drug group and repeated drug group when compared with control group(allP<0.05). And the effects were better in repeated drug group than that in single group(allP<0.05). Compared with control group, the rate of transfusion requirement in repeated drug group became lower significantly(P<0.05). No episode of DVT or PE occurred in three groups. Comparison of postoperative coagulative function index among three groups had no significant differences, respectively(allP>0.05). There were 7 wound complications in sigle group, 5 in repeated group, and 6 in control group, and there were no statistical differences(P>0.05). Conclusion: Intravenous administration of tranexamic acid is effective and safe on decreasing blood loss and transfusion requirement in RA patients following THA. Compared with a single dosage of tranexamic acid preoperatively, a second dosage of tranexamic acid 3 hours postoperatively can be recommended.

tranexamic acid; rheumatoid arthritis; total hip arthroplasty; blood loss; thrombus

2016- 08- 08

2016- 12- 24

江蘇省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(BK20131485)；常州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(CJ20141205)

魏康(1986-)，男，江蘇常州人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。E- mail: zslxd789@163.com

瞿玉興 E- mail:qyx8848@163.com

魏康,沈鵬飛,彭立波,等.氨甲環(huán)酸對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期失血的影響[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2017,36(2):192- 197.

R593.22； R687.4

A

1671- 6264(2017)02- 0192- 06

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.012