陳志東

摘 要 “云端藥歷”是臺(tái)灣衛(wèi)生福利部中央健康保健署利用云端技術(shù)于2013年開發(fā)的患者用藥歷史查詢系統(tǒng)，該系統(tǒng)能對患者的用藥記錄進(jìn)行歸檔，并存儲(chǔ)于健保資訊網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)。在醫(yī)師處方藥品和藥師藥事照護(hù)時(shí)，可通過“云端藥歷”查詢患者最近3個(gè)月內(nèi)的用藥記錄，從而避免發(fā)生患者重復(fù)用藥和藥物相互作用等情況，并有助于減少藥品浪費(fèi)。本文介紹 “云端藥歷”在臺(tái)灣合理用藥管理中的作用及取得的成效。

關(guān)鍵詞 “云端藥歷” 合理用藥 藥品浪費(fèi)

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號：1006-1533（2017）09-0017-04

Roles and effects of Pharmacloud system in rational medication management

CHEN Zhidong*

（Department of Pharmacy， the Sixth Peoples Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT The patient-centered Pharmacloud system was developed in 2013 by the National Health Insurance Administration， Ministry of Health and Welfare in Taiwan and using cloud technology， which can continuously collect all the medication data of patients from each hospital， clinic and pharmacy and then upload to Virtual Private Network. The medication record of patients in the last 3 months can be checked by Pharmacloud system when physicians are going to prescribe or pharmacists are going to perform caregive so as not only to avoid the unsafe medication such as duplication medication， drug interaction and so on but also to help reduce drug waste. The roles and effects of Pharmacloud system in rational medication management in Taiwan are introduced in this article.

KEy WORDS Pharmacloud system； rational medication management； drug waste

合理用藥包含3個(gè)基本要素安全、有效、經(jīng)濟(jì)，一直是世界各國或地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生主管部門所追求的共同目標(biāo)，并為之制定了相關(guān)政策以及各項(xiàng)制度和規(guī)范，采取了形式多樣的宣傳、教育、培訓(xùn)、檢查、監(jiān)測、交流甚至通報(bào)處罰等措施，但不合理用藥的情況依然普遍存在，遏止不合理用藥需有更多有效的專業(yè)手段。隨著由計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)延伸而生的云端技術(shù)得到普遍應(yīng)用，云端技術(shù)在合理用藥管理中的強(qiáng)大作用也已開始顯現(xiàn)，如臺(tái)灣地區(qū)就借助云端技術(shù)開發(fā)出了“云端藥歷”，用于合理用藥管理大獲成功，于2016年榮獲了第8屆“臺(tái)灣政府服務(wù)品質(zhì)獎(jiǎng)”[1]。目前，“云端藥歷”這股勁風(fēng)也刮到了韓國和印度，兩國聞風(fēng)而動(dòng)，已派人去臺(tái)灣學(xué)習(xí)取經(jīng)[2]179。應(yīng)用云端技術(shù)確保用藥安全將成為今后世界各國或地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理的一個(gè)發(fā)展趨向。本文介紹臺(tái)灣“云端藥歷”在合理用藥管理中的作用及取得的成效，供相關(guān)人員參考。

1 “云端藥歷”

藥歷即用藥歷史。那么，什么是“云端藥歷”呢？在回答這個(gè)問題之前，需先介紹一下臺(tái)灣民眾看病使用的健保卡（健保IC卡），健保卡里存儲(chǔ)著患者的藥歷。臺(tái)灣于2002年7月發(fā)放了首張健?？╗3]，現(xiàn)健保IC卡的IC芯片中有基本資料段、健保資料段、醫(yī)療專區(qū)和衛(wèi)生行政專區(qū)4個(gè)區(qū)段。健保資料段能存儲(chǔ)患者最近6次的就醫(yī)資料；醫(yī)療專區(qū)除存儲(chǔ)檢驗(yàn)、檢查資料外，還能存儲(chǔ)患者的藥歷，包括最多60組（筆）處方和藥物過敏史等資料[4]。因此，對患有多種慢性疾病或看病頻率較高的患者來說，健?？赡軣o法為接診醫(yī)師提供其完整的藥歷供參考。為突破健保卡存儲(chǔ)容量的限制并提高健保卡內(nèi)資料的存取速度，臺(tái)灣衛(wèi)生福利部中央健康保健署（以下簡稱為“健保署”）于2013年3月開始規(guī)劃藥歷查詢系統(tǒng)，經(jīng)參考加拿大不列顛哥倫比亞省的Pharmanet系統(tǒng)并結(jié)合云端技術(shù)，開發(fā)出了以患者為中心的“云端藥歷”（Pharmacloud system）。該系統(tǒng)能對患者的用藥記錄進(jìn)行歸檔，存儲(chǔ)于健保資訊網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)（Virtual Private Network），同時(shí)建立查詢系統(tǒng)，供醫(yī)師、藥師等查詢患者近3個(gè)月內(nèi)的藥歷，目的是為患者安全用藥把關(guān)。“云端藥歷”已于2013年7月起首先提供給特約醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)使用[5]。

2 “云端藥歷”的作用

2.1 確保用藥安全

2.1.1 醫(yī)師層面

醫(yī)師是處方開具者，是合理用藥的執(zhí)行者，但有時(shí)又是不合理用藥的制造者。醫(yī)師除要注意本人所開處方的安全性外，更需關(guān)注患者的用藥安全，因?yàn)楦骷裔t(yī)院的專業(yè)特色存在差異，而患者選擇跨科或跨院就診的現(xiàn)象又十分普遍，醫(yī)師在不知患者用藥詳細(xì)信息的前提下很可能開出與其他醫(yī)師相似或重復(fù)的處方，由此給患者帶來多重用藥、重復(fù)用藥和藥物相互作用等用藥不安全因素。若能避開這些不安全因素，就能提高患者的用藥安全性?！霸贫怂帤v”能提供醫(yī)師查詢患者在近3個(gè)月內(nèi)的詳細(xì)用藥記錄，包括處方來源及主要診斷，藥品的藥理作用、成分名稱、健保代碼、規(guī)格、用法用量，患者的就醫(yī)日期、慢性病連續(xù)處方箋領(lǐng)藥日期，藥品用量、給藥日數(shù)和單筆余藥日數(shù)試算結(jié)果等數(shù)據(jù)，供醫(yī)師開處方時(shí)參考[6]，不僅能避免醫(yī)師重復(fù)處方及患者重復(fù)用藥，且能使醫(yī)師參考患者以前使用的藥品來開具更符合患者疾病治療所需的處方或安排合適的其他治療時(shí)間，如牙科醫(yī)師通過“云端藥歷”可獲知患者是否使用抗凝藥，以便安排合適的拔牙時(shí)間；中醫(yī)師可通過“云端藥歷”了解患者的診斷和西藥使用情況，據(jù)此開具合適的中藥處方[7]。健保署要求醫(yī)師主動(dòng)查詢“云端藥歷”，以確?；颊哂盟幇踩绕涫菍σ恍┨厥饣颊遊8-10]，如75歲以上患者，65歲以上因患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病而開立慢性病連續(xù)處方箋的患者，年就醫(yī)次數(shù)超過90次的患者，列入醫(yī)院整合門診計(jì)劃的照護(hù)患者，緊急情況下的急診患者（如昏迷患者等）和需開具管制藥品的患者等。

2.1.2 藥師層面

藥師是處方調(diào)配者，是合理用藥的參與者。藥師通過主動(dòng)查詢“云端藥歷”，能從專業(yè)角度協(xié)助醫(yī)師共同把好患者用藥安全關(guān)。

1）藥師門診 雖然“云端藥歷”可為接診醫(yī)師提供患者更全面的藥歷信息，但查詢“云端藥歷”和評估藥歷都需花費(fèi)醫(yī)師一定的時(shí)間，這為藥師發(fā)揮作用提供了專業(yè)空間。臺(tái)灣已有醫(yī)院的藥師與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師建立合作機(jī)制并開設(shè)了藥師門診，在醫(yī)師看診前先由藥師與患者面談，通過“云端藥歷”查閱患者的詳細(xì)用藥情況，結(jié)合相關(guān)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果評估是否存在用藥相關(guān)問題。發(fā)現(xiàn)問題后給予患者個(gè)體化的用藥指導(dǎo)，同時(shí)從專業(yè)角度通過醫(yī)院信息系統(tǒng)向醫(yī)師提出相關(guān)建議，在醫(yī)師給患者處方前就當(dāng)好其用藥助手，醫(yī)師則可參考藥師的建議或提示在看診時(shí)考慮是否調(diào)整患者的用藥[11]。

2）用藥整合 健保署從2009年起推行《醫(yī)院門診整合照護(hù)計(jì)劃》，鼓勵(lì)醫(yī)院對就診次數(shù)較多、醫(yī)療費(fèi)用支出較高或患有兩種及以上慢性疾病的患者實(shí)行一次掛號跨科整合看診，以減少不必要的檢驗(yàn)、檢查和用藥等醫(yī)療資源浪費(fèi)[9]。其中的用藥整合是指藥師在處方調(diào)配前后按《用藥整合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程》執(zhí)行用藥整合服務(wù)，在符合用藥整合的患者簽署《提供用藥記錄資訊同意書》后，通過“云端藥歷”查詢患者近3個(gè)月內(nèi)的用藥情況，從專業(yè)角度檢查處方的適當(dāng)性與安全性，找出重復(fù)用藥、藥物相互作用、禁忌、用法或用量不當(dāng)?shù)葐栴}，然后填寫《藥師對醫(yī)師用藥建議單》，與醫(yī)師溝通、解決用藥安全問題，并追蹤用藥整合服務(wù)的成效[12-13]。

3）居家照護(hù) 健保署從2010年開始推行“藥事居家照護(hù)服務(wù)”，由經(jīng)過培訓(xùn)的藥師對高診次患者（如前一年門診就醫(yī)次數(shù)高于90次、在兩家以上醫(yī)院領(lǐng)取13張以上慢性處方箋等患者）進(jìn)行藥事居家照護(hù)[9，14]。高診次患者具有用藥品種多、時(shí)間長等特點(diǎn)，藥師居家照護(hù)的目的在于協(xié)助這類患者建立正確的用藥觀念，以避免患者重復(fù)用藥、確保用藥安全，并減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。以往執(zhí)行居家照護(hù)的藥師所面臨的最大困難就是難以獲悉患者完整的用藥信息，進(jìn)而影響居家照護(hù)的成效。通過查詢“云端藥歷”，可快速獲悉患者近三個(gè)月內(nèi)所有就診及用藥的詳細(xì)記錄，利用藥品成分名稱和就醫(yī)時(shí)間等關(guān)鍵詞的排序，能快速檢出患者是否有重復(fù)用藥或其他用藥相關(guān)問題，并可推算出剩余藥量，經(jīng)對照居家照護(hù)現(xiàn)場看到的藥品余量，即能獲知患者是否存在遺漏用藥等問題?！霸贫怂帤v”能為藥師節(jié)省照護(hù)時(shí)間，尤其是在照護(hù)無法詳細(xì)說清藥品相關(guān)信息的患者時(shí)，幫助更大。

2.1.3 患者層面

患者是藥品使用者，更應(yīng)主動(dòng)關(guān)心自身的用藥安全，在醫(yī)師因忙于看診而無暇查詢“云端藥歷”時(shí)，患者或陪同的家屬可主動(dòng)提醒醫(yī)師通過查詢“云端藥歷”來評估患者用藥的安全性，當(dāng)然也可去用藥咨詢室要求藥師查詢“云端藥歷”并給予用藥指導(dǎo)。

2.2 節(jié)省藥品費(fèi)用支出

“云端藥歷”的第二大作用是節(jié)省藥品費(fèi)用支出。醫(yī)師、藥師通過查詢“云端藥歷”，在有效避免患者重復(fù)用藥和藥物相互作用等用藥不安全因素的同時(shí)，也能避免患者過多用藥，節(jié)省藥品費(fèi)用支出，有效遏止藥品費(fèi)用支出的過度增長。

3 “云端藥歷”取得的成效

“云端藥歷”取得的成效如何？仍需經(jīng)過實(shí)踐的檢驗(yàn)。有醫(yī)師感言，使用“云端藥歷”后每月提示重復(fù)用藥次數(shù)高達(dá)9 000余次，有效避免不良藥物相互作用2 000余次[1]。對使用“云端藥歷”前后數(shù)據(jù)的對比分析和統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，“云端藥歷”取得的成效超乎預(yù)期，不僅明顯減少了患者重復(fù)用藥等不安全用藥因素，而且也能確保藥品費(fèi)用支出增長率的持續(xù)下降。

3.1 重復(fù)用藥率持續(xù)下降

“云端藥歷”從2013年7月開始在臺(tái)灣部分醫(yī)院推廣使用，至2014年8月底、2014年12月底和2015年11月底，使用“云端藥歷”的醫(yī)院已增至1 335、5 761和18 305家[15-16]，近四五成的就醫(yī)患者“享受”過“云端藥歷”查詢服務(wù)[7]。臺(tái)灣2014年第二季度六大類藥品的門診重復(fù)使用率較2013年同期平均下降了一成（表1）[2]171；隨著使用醫(yī)院數(shù)的增加，2015年第三季度六大類藥品的門診重復(fù)使用率較2014年同期下降了四成（表2）[16]。

3.2 藥品費(fèi)用支出增長率持續(xù)下降

醫(yī)改是世界性難題，醫(yī)療費(fèi)用支出的過度增長給政府和患者都帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！霸贫怂帤v”的使用已使得臺(tái)灣醫(yī)療費(fèi)用、尤其是藥品費(fèi)用支出的增長率呈明顯下降趨勢，臺(tái)灣2013—2015年醫(yī)療費(fèi)用支出較前一年分別增長4.29%、4.28%和2.26%，藥品費(fèi)用支出則分別增長8.52%、4.22%和1.12%，藥品費(fèi)用支出的增長率逐年成倍下降（表3）[17-20]。另外，與2014年第三季度相比，2015年第三季度僅六大類藥品費(fèi)用支出就減少了104億元（新臺(tái)幣）[1]，而被查詢過“云端藥歷”患者的人均藥費(fèi)支出降幅更明顯（表4）[16]。

4 結(jié)語

“云端藥歷”的使用有助于保證患者獲得完善而連續(xù)的藥事照護(hù)，有效避免重復(fù)用藥、遺漏用藥、藥物相互作用和藥品不良事件等相關(guān)問題的發(fā)生，進(jìn)而達(dá)到合理用藥管理中的安全和經(jīng)濟(jì)兩大目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了患者、醫(yī)師和健保三贏的局面。臺(tái)灣也有醫(yī)院將“云端藥歷”與院內(nèi)用藥管理系統(tǒng)進(jìn)行整合，建立了院內(nèi)專屬的用藥管理機(jī)制，如設(shè)置敬老領(lǐng)藥窗口、建立醫(yī)師與藥師合作機(jī)制、開發(fā)“云端藥歷”智慧判斷程序、追蹤不當(dāng)用藥和自備藥品管理等[15，21]。臺(tái)灣大樹連鎖藥店還推出了“云端藥歷”智能手機(jī)應(yīng)用程序，提供會(huì)員免費(fèi)享受包括“云端藥歷”查詢、用藥提醒鬧鈴和醫(yī)院復(fù)診提醒三大創(chuàng)新醫(yī)藥服務(wù)[22]。健保署亦在繼續(xù)完善和發(fā)展“云端藥歷”，從2016年開始改版為“健保醫(yī)療咨詢云端查詢系統(tǒng)”，除可供查詢原有的患者用藥記錄外，還逐漸增加了抗凝藥品用藥記錄、管制藥品用藥記錄、藥品過敏記錄、65歲以上患者用藥注意標(biāo)記、中醫(yī)用藥記錄等九大查詢項(xiàng)目[1]，將在合理用藥管理中發(fā)揮更大的作用[16]。

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