馮凱+姚卓賢+夏宗玲

摘 要 目的：為Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理預(yù)防使用提供參考。方法：隨機(jī)抽取某三甲醫(yī)院2016年1月—12月I類切口手術(shù)患者病例720份，對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：在720例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，預(yù)防使用抗菌藥物207例，占28.75%。預(yù)防使用抗菌藥物以頭孢菌素為主，占92.27%，頭孢唑林和頭孢替安的使用頻次位于前2名。其中，預(yù)防用藥不合理共51例，占24.64%。結(jié)論：該院I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率符合衛(wèi)生部規(guī)定，但仍存在不合理現(xiàn)象，應(yīng)通過(guò)更新藥品目錄、舉辦專題講座、藥師主動(dòng)進(jìn)科室宣教等模式，更加規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用。

關(guān)鍵詞 Ⅰ類切口手術(shù) 圍術(shù)期 抗菌藥物 預(yù)防使用

中圖分類號(hào)： R978.1； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2017）09-0053-04

Investigation and analysis of perioperative prophylactic application of antibacterials in type I incision operation in 2016 in a tertiary hospital

FENG Kai*， YAO Zhuoxian， XIA Zongling**（Department of Pharmacy， The First Peoples Hospital of Changzhou City， Changzhou 213000， China）

ABSTRACT Objective： To provide reasonable reference for perioperative rational prophylactic application of antibacterials in type I incision operation. Methods： The data from 720 patients in type I incision operation were randomly selected and their perioperative prophylactic application of antibacterials was retrospectively analyzed. Results： There were 207 cases of prophylactic application of antibacterials， accounting for 28.75% of the 720 cases. Cephalosporins was the main class of prophylactic application of antibacterials， accounting for 92.27%， in which the frequency of the use of cefazolin and cefotiam was ranked the top 2. There were 51 cases of unreasonable prophylactic medication， accounting for 24.64%. Conclusion： The using rate of perioperative prophylactic application of antibacterials in type I incision operation in this hospital is in line with the requirements of the Ministry of Health， but there still exist unreasonable phenomena. It is necessary to take such measures as updating the drug catalog， holding a special lecture， taking education into the clinical department by pharmacists so as to standardize the perioperative rational prophylactic application of antibacterials in type I incision operation.

KEy WORDS type I incision optration； perioperative； antibacterials； prophylactic application

為有效控制細(xì)菌耐藥的現(xiàn)象，規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，2011年衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（簡(jiǎn)稱《活動(dòng)方案》），對(duì)醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物給予規(guī)范指導(dǎo)，2015年衛(wèi)生部重新修訂了《抗菌藥物指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》），進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)院抗菌藥物的規(guī)范管理。為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，某三甲醫(yī)院積極出臺(tái)措施，加強(qiáng)臨床管控和藥學(xué)干預(yù)。本研究調(diào)查了該院2016年Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況并進(jìn)行合理性分析，為I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理預(yù)防使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)，以“I類切口”為檢索條件，隨機(jī)抽取某三甲醫(yī)院2016年1月—12月共計(jì)720份出院患者病例，其中排除因術(shù)前感染而治療性使用抗菌藥物的病例。所有病例中，男性261例，女性459例，年齡3～92歲，中位年齡48.3歲。

1.2 方法

匯總所有患者的基本情況（包括病歷號(hào)、科室、性別、年齡、住院時(shí)間、出院診斷、身體機(jī)能）、手術(shù)相關(guān)信息（包括手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時(shí)間）、抗菌藥物使用情況（包括藥物名稱、用藥時(shí)機(jī)、用量用法、持續(xù)時(shí)間）等信息。參照《指導(dǎo)原則》及《活動(dòng)方案》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防使用抗菌藥物的種類

隨機(jī)抽取的720份病例，主要包括甲狀腺、乳腺、腹股溝斜疝、眼科、骨科手術(shù)等。其中預(yù)防使用抗菌藥物的有207例，占28.75%。預(yù)防用藥品種主要包含5大類10個(gè)品種，其中使用最多的為頭孢菌素，占92.27%，使用最多頻次的分別為頭孢唑林和頭孢替安（表2）。

2.2 預(yù)防使用抗菌藥物的時(shí)機(jī)及療程

207份預(yù)防使用抗菌藥物的病例中，2份萬(wàn)古霉素病例預(yù)防用藥時(shí)機(jī)均為術(shù)前1～2 h，療程均<24 h。術(shù)前0.5～1 h預(yù)防使用抗菌藥物的有182份，占87.92%，術(shù)前未預(yù)防用藥術(shù)中或術(shù)后用藥的有23份，占11.11%。預(yù)防使用抗菌藥物療程<24 h的有181份，占87.44%，預(yù)防使用抗菌藥物療程24～48 h的有10份，占4.83%，預(yù)防使用抗菌藥物療程>48 h的有16份，占7.73%（表3）。

2.3 預(yù)防使用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)

對(duì)抽取的207份預(yù)防用藥病例按照表1的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不合理預(yù)防用藥頻次93項(xiàng)，預(yù)防用藥不合理數(shù)共計(jì)51份（有些不合理現(xiàn)象疊加效應(yīng)），占預(yù)防用藥病例總數(shù)的24.64%（表4）。

3 討論

3.1 I類切口抗菌藥物使用率及用藥指征

《活動(dòng)方案》要求I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，本次調(diào)查720例患者中有207例預(yù)防使用抗菌藥物，占28.75%，低于方案規(guī)定，但仍存在不需預(yù)防用藥的甲狀腺、乳腺手術(shù)等預(yù)防使用抗菌藥物，眼科手術(shù)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防給藥的不合理現(xiàn)象。近年來(lái)藥劑科加強(qiáng)干預(yù)，成立了由臨床藥師負(fù)責(zé)的I類切口點(diǎn)評(píng)小組，藥師查找文獻(xiàn)建立規(guī)范的點(diǎn)評(píng)細(xì)則，如《指導(dǎo)原則》中對(duì)高齡界定未及明確，以往文獻(xiàn)中作者各說(shuō)紛紜，藥師查找《2015年高齡老年人血壓管理中國(guó)專家共識(shí)》[1]明確80歲以上作為高齡評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。隨著點(diǎn)評(píng)的深入和積極的臨床反饋，I類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥逐漸規(guī)范。

3.2 I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的品種選擇

《指導(dǎo)原則》中指出，清潔手術(shù)切口感染的病原菌多為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，常見的預(yù)防用抗菌藥物為第一、二代頭孢菌素。頭孢唑林、頭孢呋辛因?qū)ξ廴揪槍?duì)性強(qiáng)、有充分有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及價(jià)格適當(dāng)而受推薦。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該院頭孢呋辛不在醫(yī)院藥品采購(gòu)范圍之內(nèi)，造成臨床抗菌藥物的選擇處于尷尬境地，導(dǎo)致Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥二代頭孢以頭孢替安為標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防控制感染情況尚可。臨床藥師積極提議，建議下一次藥事會(huì)更新抗菌藥物應(yīng)用目錄，增加頭孢呋辛的供應(yīng)。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)部分預(yù)防用藥使用頭孢硫脒、哌拉西林舒巴坦鈉等不合理現(xiàn)象，頭孢硫脒雖為一代頭孢但是價(jià)格昂貴，同時(shí)缺乏有效循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，哌拉西林舒巴坦鈉等青霉素類藥物因抗菌譜、細(xì)菌耐藥率，包括安全性等方面缺陷，同樣不適合預(yù)防用藥首選[2]。

3.3 I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)

圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物減少手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)與用藥時(shí)機(jī)密不可分[3]。調(diào)查顯示，除萬(wàn)古霉素病例選擇在術(shù)前1～2 h給藥外，其余88.48%的病例預(yù)防用藥時(shí)機(jī)為術(shù)前0.5～1 h，表明《指導(dǎo)原則》更新以來(lái)，該院大部分醫(yī)師對(duì)術(shù)前給藥時(shí)機(jī)已充分掌握，但是仍有少許醫(yī)師仍然選擇術(shù)中或術(shù)后用藥，錯(cuò)過(guò)了抗菌藥物發(fā)揮作用的最佳時(shí)機(jī)，增加了患者手術(shù)的感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的用法用量

選擇藥物的合適劑量決定圍手術(shù)期預(yù)防感染的效果。2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》中建議頭孢唑林劑量為1～2 g，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)2份病例中醫(yī)生用藥時(shí)對(duì)頭孢唑林劑量把握不準(zhǔn)，0.5 g單支的頭孢唑林5支、6支預(yù)防感染，劑量過(guò)大易增加抗菌藥物使用強(qiáng)度，導(dǎo)致過(guò)度用藥引發(fā)細(xì)菌耐藥性。當(dāng)然，肥胖會(huì)影響抗菌藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝等，F(xiàn)alagas等[4]指出，在成年患者中，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量來(lái)進(jìn)行調(diào)整。因此，應(yīng)參照說(shuō)明書并結(jié)合文獻(xiàn)正確選擇抗菌藥物的用法用量。

3.5 I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的用藥療程

圍手術(shù)期抗菌藥物的使用應(yīng)覆蓋整個(gè)手術(shù)過(guò)程及手術(shù)后4 h。I類切口手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不得超過(guò)24 h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48 h，如術(shù)后發(fā)生高熱、血象、C反應(yīng)蛋白等異常再綜合判斷抗菌藥物是否應(yīng)治療使用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)207例患者中，仍有非心臟手術(shù)的12例患者術(shù)后24 h無(wú)指征持續(xù)使用抗菌藥物，平均使用時(shí)間為3.25 d。有報(bào)道表明，規(guī)范化的短程用藥方案預(yù)防手術(shù)部位感染的效果與長(zhǎng)期用藥方案的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]，而且長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物，增加了細(xì)菌耐藥，增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，該院2016年I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率符合衛(wèi)生部規(guī)定，但仍存在一些問題，預(yù)防使用抗菌藥物的品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、劑量和療程等都需要臨床醫(yī)師乃至醫(yī)院管理者進(jìn)一步規(guī)范。筆者建議：首先，醫(yī)院藥事會(huì)應(yīng)盡早增補(bǔ)頭孢呋辛作為I類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇；其次，醫(yī)院可制定一系列政策，如舉辦專題講座、院周會(huì)通報(bào)現(xiàn)狀、對(duì)規(guī)范使用科室及屢次違反用藥原則的個(gè)人賞罰分明等，進(jìn)一步規(guī)范Ⅰ類切口預(yù)防用藥；最后，臨床藥師應(yīng)發(fā)揮更大的作用，除做好點(diǎn)評(píng)及帶教組員工作外，更應(yīng)走進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，通過(guò)制作簡(jiǎn)訊、科室宣教等模式讓I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物規(guī)范使用觀念深入醫(yī)生心中，為保障患者安全用藥，提高醫(yī)院合理用藥總體水平努力。

參考文獻(xiàn)

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