杜志梅 鄧志鳳 余海云 王喬穎 王彩霞

衢州市不同孕期孕婦甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍初建及探討

杜志梅 鄧志鳳 余海云 王喬穎 王彩霞

目的研究符合浙江省衢州市情況的妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍和變化趨勢(shì)，為臨床提供更準(zhǔn)確并符合本地情況的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。方法選擇2014年3月至2015年9月建卡孕檢和產(chǎn)科待產(chǎn)的本市常住妊娠婦女，入選妊娠婦女為T(mén)1期妊娠1~12周（妊娠早期）、T2期妊娠13~27周（妊娠中期）、T3期妊娠28~40周（妊娠晚期）［各組均為（整4周±1周）］，每階段妊娠婦女120例，共360例。測(cè)定其TSH、TT4、FT4和TPOAb指標(biāo)，確定本地區(qū)妊娠不同期TSH、TT4、FT4的參考范圍。結(jié)果TSH的參考范圍：T1 0.12~4.37mIU/L，T2 0.14~4.51mIU/L，T3 0.39~5.69mIU/L；FT4的參考范圍：T1 11.27~20.66pmol/L，T2 9.29~17.59pmol/L，T3 8.49~14.82pmol/L；FT3的參考范圍：T1 3.72~5.57pmol/L，T2 3.18~5.13pmol/L，T3 2.73~4.82pmol/L。結(jié)論建立衢州市健康孕婦血清甲狀腺功能指標(biāo)正常參考范圍，有助于地區(qū)妊娠期甲狀腺疾病的篩查診治。

妊娠 促甲狀腺激素 血清總甲狀腺素 血清游離甲狀腺素 抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體

近年來(lái)，妊娠期婦女甲狀腺疾病患病率有所上升。臨床上主要通過(guò)妊娠期對(duì)血清促甲狀腺激素（TSH）和游離甲狀腺素（FT4）等指標(biāo)來(lái)評(píng)估妊娠期婦女的甲狀腺功能。但是妊娠本身、種族、所在地區(qū)、飲食營(yíng)養(yǎng)、檢測(cè)試劑等多種因素均會(huì)影響妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)［1］。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）頒布的《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南》中指出各單位或各地區(qū)需要建立妊娠期特異的甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍。因此，本資料擬建立衢州市正常孕婦不同孕期甲狀腺激素的參考值范圍，為本市孕婦甲狀腺功能篩查提供準(zhǔn)確可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年3月至2015年9月在本院保健科建卡孕檢和產(chǎn)科待產(chǎn)的本市常住妊娠婦女。入選妊娠婦女為T(mén)1期妊娠1~12周（妊娠早期）、T2期妊娠13~27周（妊娠中期）、T3期妊娠28~40周（妊娠晚期）［各組均為（整4周±1周）］，各階段妊娠婦女120例，共360例。入選者平均年齡（28.3±3.1）歲，各階段患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選者均簽署實(shí)驗(yàn)知情同意書(shū)，實(shí)驗(yàn)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)甲狀腺疾病家族史、既往史或其他自身免疫性疾病史。（2）無(wú)服用影響甲狀腺功能的藥物（雌激素除外）史。（3）無(wú)甲狀腺腫大。（4）TPOAb陰性（<50IU/m1）。（5）無(wú)妊娠劇吐、滋養(yǎng)層細(xì)胞病、先兆子癇、妊娠糖尿病及妊娠高血壓等疾病，且為單胎妊娠。

1.2 檢測(cè)方法 （1）問(wèn)卷內(nèi)容：所有入選對(duì)象均填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、孕產(chǎn)次、異常妊娠分娩史，甲狀腺疾病史和家族史、自身免疫性疾病史、甲狀腺腫病區(qū)生活史等。（2）妊娠分期：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社第七版），定義妊娠第12周末以前為妊娠早期，妊娠第13~27周末為妊娠中期，妊娠第28周及其以后為妊娠晚期。（3）甲狀腺超聲檢查：甲狀腺超聲檢查由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)超聲技術(shù)人員完成。甲狀腺超聲正常的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）整個(gè)腺體回聲均勻一致。（2）無(wú)局部結(jié)節(jié)。（3）無(wú)甲狀腺腫大，甲狀腺腫的定義為甲狀腺長(zhǎng)、寬、厚度的乘積，再乘以校正系數(shù)0.479，女性>19.4ml視為腫大。（4）無(wú)甲狀腺明顯減小及缺如。（5）無(wú)腺瘤。（6）無(wú)鈣化及聲暈。（4）標(biāo)本采集：應(yīng)用真空采血裝置于上午7~9點(diǎn)分別抽取T1期、T2期、T3期入組妊娠婦女空腹靜脈血5ml，采入無(wú)抗凝劑玻璃管，6h內(nèi)分離，現(xiàn)場(chǎng)分裝后保存于-20℃冰箱，血清使用ADVIA CentaurXP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用Roche試劑測(cè)定TSH、TT4、FT4。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)采用K-S檢驗(yàn)。TSH、FT3和FT4采用中位數(shù)（M）和百分位數(shù)表示，根據(jù)美國(guó)臨床生化學(xué)會(huì)（NACB），以標(biāo)準(zhǔn)人群數(shù)據(jù)選擇95%可信區(qū)間建立參考值范圍（P2.5~P97.5）。

2 結(jié)果

2.1 妊娠3期血清TSH、FT4、FT3值 本次實(shí)驗(yàn)得出的妊娠3期血清TSH、FT3、FT4范圍值如表1，TSH水平從孕早期不斷下降至12周時(shí)達(dá)到谷底，隨后緩慢上升。FT3和FT4水平于妊早期最高，之后緩慢下降。

表1 妊娠3期血清TSH、FT4、FT3范圍值

2.2 妊娠3期血清TSH、FT4與參考值比較 見(jiàn)表2。

表2 妊娠3期血清TSH、FT4與參考值比較

3 討論

我國(guó)妊娠早期婦女亞臨床甲狀腺功能減退、甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進(jìn)的患病率分別為5.27%、0.6%和1.6%［2］。甲狀腺功能異?？赡軙?huì)導(dǎo)致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損，甚至引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎等后果［3］。妊娠期婦女的甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍與非妊娠期顯著不同。如臨床上采用非妊娠期參考值時(shí)，會(huì)發(fā)生妊娠期婦女甲狀腺功能異常的漏診或誤診。美國(guó)臨床生化學(xué)會(huì)制定的《實(shí)驗(yàn)室診斷與監(jiān)測(cè)甲狀腺疾病的應(yīng)用指南》［4］和國(guó)內(nèi)使用的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》（由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍生醫(yī)學(xué)分會(huì)制定）指出各單位或各地區(qū)需要建立妊娠期特異的甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍。因此，本研究致力于建立衢州市正常孕婦在不同孕期的甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍，以此為篩查診治妊娠期甲狀腺功能異常提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

妊娠期間，孕婦對(duì)甲狀腺激素需求總量增加，由于人絨毛膜促性腺激素（HCG）和促甲狀腺激素（TSH）有相似的受體單位，導(dǎo)致妊娠期間孕婦甲狀腺同時(shí)受到TSH和高水平HCG的雙重刺激，引起甲狀腺激素合成增加并反饋抑制了TSH水平［5］。在12周左右HCG水平達(dá)到巔峰，同時(shí)TSH水平降到谷底，之后隨孕周上升TSH水平逐漸回升，至孕晚期恢復(fù)非妊娠期正常水平［6］。

FT3和FT4水平在妊娠全期均明顯低于非妊娠期正常參考范圍，早孕期HCG升高時(shí)能刺激FT3和FT4合成，此時(shí)兩者水平最高，同時(shí)早孕期的FT3和FT4需要滿(mǎn)足母體和尚不能合成甲狀腺激素的胎兒需求。之后隨著HCG水平下降和TSH水平升高，F(xiàn)T3和FT4水平逐漸下降［7-8］。

本研究和2011年ATA頒布的《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南》中甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍相比，妊娠早、中、晚期TSH水平比ATA推薦上限高。與國(guó)內(nèi)指南中使用Roche試劑組水平相近。

綜上所述，妊娠期不同孕期甲狀腺功能檢查結(jié)果的差異性與種族、所在地區(qū)、飲食營(yíng)養(yǎng)、檢測(cè)試劑等有關(guān)，妊娠期間甲狀腺功能處于變化狀態(tài)，需要根據(jù)所在孕期和多次檢查來(lái)判斷，單純憑一次檢查或盲目采用ATA標(biāo)準(zhǔn)等很可能導(dǎo)致誤診或漏診。

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ObjectiveTo establish a trimester-specific reference for thyroid hormone in pregnant women from Quzhou of ZheJiang.MethodsFrom March 2014 to September，360 cases of pregnant women in Quzhou Meternity and Child Health Care Hospital were chosen and divided into 3 groups by pregnancy stage：T1：1 week to 12 week；T2：13 week to 27 week；T3：28 week to 40 week.TSH，TT4 and FT4 were meassured with immunochemiluminescent assay under the same laboratory conditions.ResultsTSH：T1 0.12~4.37mIU/L，T2 0.14~4.51mIU/L，T3 0.39~5.69mIU/L；FT4：T1 11.27~20.66pmol/L，T2 9.29~17.59pmol/L，T3 8.49~14.82pmol/L；FT3：T1 3.72~5.57pmol/L，T2 3.18~5.13pmol/ L，T3 2.73~4.82pmol/L.Conclusions To establish the normal reference range of serum thyroid function indexes of healthy pregnant women in Quzhou is very important for the diagnosis and treatment of thyroid diseases in the area.

Pregnancy Total thyroxine Free thyroxine Thyroid peroxidase antibody

浙江省衢州市科技局項(xiàng)目基金（2013J061）

324000 浙江省衢州市婦幼保健院