任朝來

“瀕死”的醫(yī)學(xué)定義及其研究

任朝來

“瀕死”一詞經(jīng)常出現(xiàn)在各種資料上、尤其醫(yī)學(xué)文件

上，瀕死心電圖通常是指從嚴(yán)重或致死的心律失常發(fā)展為死亡心電圖（ECG）過程中短暫的過渡性ECG變化［1］；瀕死危重創(chuàng)傷是指嚴(yán)重的創(chuàng)傷危及生命，處于瀕死狀態(tài)；心臟驟停后呼吸不會(huì)立即停止，存在頻率降低、呼吸深大或表淺和節(jié)律紊亂的呼吸，即瀕死呼吸，如果不進(jìn)行有效的干預(yù)，心臟驟停20~30s后呼吸即會(huì)完全停止；瀕死性哮喘是指哮喘突然急性嚴(yán)重發(fā)作并迅速惡化，短時(shí)間內(nèi)患者處于瀕死狀態(tài)，是危重哮喘最嚴(yán)重的一種。關(guān)于“瀕死”的含義存在較大差異，未明確表示出患者當(dāng)時(shí)具體的狀態(tài)，未規(guī)范“瀕死”的定義、內(nèi)容、嚴(yán)重程度等。而醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，要求嚴(yán)謹(jǐn)，為了準(zhǔn)確表達(dá)、科學(xué)研究、推進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，作者試圖給“瀕死”一個(gè)準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)的定義和標(biāo)準(zhǔn)。

“瀕死”的英文是impending death，agonal stage或articulo mortis，關(guān)于“瀕死”的全面闡述，查閱外文資料未果，僅部分作者使用過這個(gè)詞［2-4］。1972年危急值由Lundberg首次提出，現(xiàn)已被世界各地所采用，現(xiàn)定義為危及生命的極度異常的檢驗(yàn)結(jié)果，說明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，如果不給予及時(shí)有效治療，患者將處于危險(xiǎn)的狀態(tài)，或者立即給予治療可明顯改善預(yù)后。危急值是瀕死的一個(gè)表現(xiàn)，將“瀕死“定義為：病情迅速惡化、生命體征極其不穩(wěn)定并瀕臨死亡，通過搶救可能迅速恢復(fù)至一定程度或相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。瀕死的極端是心臟驟停，心臟驟停已有大規(guī)模研究，不列入本研究之列，而慢性消耗性疾病、惡性腫瘤等由于病情不能迅速逆轉(zhuǎn)而不在此列，故應(yīng)排除以下情況：探討處于生命末期的老年血液透析患者對(duì)瀕死狀態(tài)的感知和體驗(yàn)，以及非語言溝通在女性癌癥患者瀕死期中的作用。那么，瀕死的范圍是病情迅速惡化至心臟驟停。下面對(duì)“瀕死”做一些調(diào)查。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2012年1月至2015年12月本院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科中進(jìn)行心肺復(fù)蘇患者334例。

1.2方法記錄患者病情迅速惡化至心肺復(fù)蘇前的表現(xiàn)，研究其臨床特點(diǎn)。調(diào)查心肺復(fù)蘇前的輔助檢查結(jié)果和死亡因素；按照搶救成功與否，將病例分為成功組（153例）和失敗組（181例）。調(diào)查瀕死患者搶救成功與否的因素，如果患者有多個(gè)臨床疾病，以原發(fā)病或最直接危及生命的疾病為主要表現(xiàn)。搶救成功標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓>70mmHg；心室率40~200次/ min；氧分壓>80mmHg，不包括病情復(fù)發(fā)或原發(fā)病加重、惡化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用STATA 7.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瀕死的表現(xiàn)和疾病組成 見表1。

表1 瀕死的表現(xiàn)和疾病組成［n（%）］

2.2 血紅蛋白的危急值與死亡發(fā)生率關(guān)系 見表2-4。

表2 血紅蛋白（Hb）的危急值與死亡發(fā)生率關(guān)系（n）

表3 血PH值的危急值與死亡發(fā)生率關(guān)系（n）

表4 血PaO2的危急值與死亡發(fā)生率關(guān)系

2.3 兩組瀕死患者的搶救效果比較 見表5。

表5 兩組瀕死患者的搶救效果［min，±s）］

表5 兩組瀕死患者的搶救效果［min，±s）］

n措施正確率診斷明確時(shí)間缺氧持續(xù)時(shí)間休克持續(xù)時(shí)間失敗組18156%11±9.231±6.677±22.5成功組15394%5±3.312±2.646±13.9 t值8.1735.6015.39 P值0.0000.0000.000

3 討論

臨床上一些數(shù)值（或叫危急值）惡化到一定程度時(shí)，患者容易猝死，這些數(shù)值稱為瀕死危急值，是危急值中最嚴(yán)重的情況，具有危急值的患者處于瀕死狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)：急性失血時(shí)血紅蛋白<40g/L，或酸中毒時(shí)PH<6.9，或呼吸衰竭氧分壓<40mmHg時(shí)，患者死亡率較其它組存在顯著差異。有些瀕死危急值的嚴(yán)重程度與數(shù)值的大小相關(guān)外，也與其變化速度相關(guān)，如血鉀、血鈉、血糖，如臨床表現(xiàn)多與缺鉀程度并不相關(guān)但是癥狀的輕重與低血鉀發(fā)生的速度有明顯關(guān)系［5］，需要進(jìn)一步研究。

臨床上還存在一些類似于瀕死危急值的情況，如本研究發(fā)現(xiàn)的血壓<（32±12）mmHg，呼吸緩慢（呼吸頻率多<8次/min）及不規(guī)則，如血乳酸水平：ICU患者血乳酸濃度與病情危重程度呈正相關(guān)，是影響死亡率的重要因素，急性的持續(xù)少尿或無尿：少尿是急性腎損傷患者的獨(dú)立死亡的危險(xiǎn)因素等。猝死前癥狀缺乏特異性。猝死前先兆多表現(xiàn)為胸悶憋氣，心前區(qū)不適，煩躁不安，應(yīng)引起重視。

“瀕死”的急救應(yīng)正確、迅速，尤其應(yīng)迅速糾正休克和缺氧。對(duì)于創(chuàng)傷，有研究提出“白金10min”與“黃金1h”概念［6］。這些也適合“瀕死”的救治。使掌握這種知識(shí)的臨床醫(yī)生，尤其是急診、監(jiān)護(hù)室醫(yī)生能迅速抓住短暫的搶救機(jī)會(huì)，果斷并正確進(jìn)行處理，提高搶救成功率。

［1］ 齊治平.瀕死心電圖的分型與臨床.實(shí)用心電學(xué)雜志,2010, 19(3):203-206.

［2］ Rashid, MA. Successful emergency resuscitative thoracotomy and thoracoscopy in an injured patient with impending death. European journal of cardio-thoracic surgery, 2008, 33(6):74-77.

［3］ Willems DL. Terminal Patients' Awareness of Impending Death. Cancer nursing, 2005, 28(3):428-431.

［4］ Meadow W, Pohlman A, Frain L. Power and limitations of daily prognostications of death in the medical intensive care unit. Critical care medicine, 2011, 39(3):185-186.

［5］ 陳輝庭, 林桂花. 低鉀型周期性癱瘓154例回顧性分析. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2008, 29(2):162-163.

［6］ 何忠杰.白金10分鐘-急救新概念的定義和意義.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥, 2005, 12(3):218-219.

3016000 天津市靜海醫(yī)院