李寧 金春娜

中老年亞臨床甲狀腺功能減退與冠心病的相關(guān)性分析

李寧 金春娜

目的探討中老年亞臨床甲狀腺功能減退（SCH）與冠心?。–HD）的關(guān)聯(lián)性。方法選取中老年患者360例，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢查及TSH檢測(cè)結(jié)果，分為SCH合并冠心病組60例、冠心病組195例及隨機(jī)對(duì)照組105例，比較分析三組患者血液中血脂、載脂蛋白、尿酸及同型半胱氨酸等。結(jié)果合并組與冠心病組比較，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B、同型半胱氨酸及尿酸水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；促甲狀腺激素、抗甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；Gensini積分差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論中老年冠心病合并SCH患者，常伴有明顯的血脂異常、尿酸及同型半胱氨酸的升高；而TPO-Ab的增高結(jié)合Gensini積分，則進(jìn)一步預(yù)示冠狀動(dòng)脈的病變程度。

甲狀腺功能減退 亞臨床 冠心病

Objectives To explore the correlation between subclinical hypothyroidism（SCH）and coronary heart disease（CHD）in middle and elderly patients remains unknown.Methods360 cases in middle and elderly patients admitted to our hospital were included. According to the results of coronary angiography and serum thyroid stimulating hormone（TSH）level，all the patients were divided into three groups：SCH+CHD group（n=60），CHD group（n=195）and control group（n=105）. Serum lipid level，apolipoprotein，uric acid，homocysteine and thyroid function were tested.ResultsCompared to CHD+SCH and CHD group，the difference of total cholesterol，trilyceride，low density lipoprotein cholesterol and apolipoprotein B，homocysteine and uric acid level were statistically signifi cant（P<0.05）；TSH，thyroid perxidase antibodies and thyroglobulin levels were more signifi cantly（P<0.001），as well as Gensini score（P<0.05）.ConclusionSCH patients with CHD in middle and aged population are related with abnormal serum lipid level，and increase levels of uric acid and homocysteine.Increasing TPO-Ab combined with Genisi score can further predict subclinical hypothyroidism appears to be associated with adverse coronary artery lesion in middle and elderly patients.

Hypothyroidism Subclinical Coronary heart disease

臨床上將促甲狀腺激素水平增高，而游離T3、游離T4水平正常，且無(wú)明顯相關(guān)癥狀稱為亞臨床甲狀腺功能減退（SCH）。據(jù)統(tǒng)計(jì)老年人群中SCH發(fā)病率為5%~10%甚至更高［1］，并且甲狀腺功能可能隨年齡的增加而減退［2］。SCH患者有較高的動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)［3］，而動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的主要病理基礎(chǔ)。本資料通過比較與分析SCH合并冠心病患者與單純冠心病患者的臨床資料，旨在發(fā)現(xiàn)SCH與冠心病的關(guān)聯(lián)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年5月至2014年5月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診心內(nèi)科的中老年患者360例，均擬診為冠心病，其中男186例，女174例；年齡50~70歲，平均年齡（61.3±8.7）歲。根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為冠心病組（255例）及隨機(jī)對(duì)照組（105例），同時(shí)將冠心病組根據(jù)TSH檢測(cè)結(jié)果進(jìn)一步分為SCH合并冠心病組（簡(jiǎn)稱合并組）60例和單純冠心病組195例。三組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均經(jīng)Judkins法行冠脈造影檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈≥1支主要冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成伴管腔狹窄≥50%即可診斷為冠心??；SCH病程在6個(gè)月以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：與甲狀腺功能相關(guān)的其他病癥原因?qū)е碌募谞钕俟δ芨淖?；?yán)重的肝、腎病變；由于感染或其他原因?qū)е碌墓跔顒?dòng)脈狹窄或痙攣；長(zhǎng)期使用類固醇、非甾體類抗炎藥或胺碘酮；腫瘤化療；自身免疫性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病史。

1.2 血液樣本采集和分析 患者晨起空腹（≥8h）取肘靜脈血，分為兩份。一份標(biāo)本分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清中FT3、FT4、TSH及TPO-Ab、TG-Ab含量，試劑盒由羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司生產(chǎn)提供。參考正常范圍FT3：3.1~6.8pmol/L，F(xiàn)T4：12.0~22.0pmol/L，TSH：0.27~4.2mU/L；抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）：<34.00IU/ml；抗甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）：<115IU/ml。另一份標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)生化檢驗(yàn)，檢測(cè)總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、同型半胱氨酸（T-Hcy）、尿酸（UA）水平。參考正常范圍TC：3.0~5.2mmol/L；TG：1.5~1.7mmol/ L；HDL-C：>1.04mmol/L；LDL-C：<3.12mmol/L；ApoA1：0.92~1.62mmol/L；ApoB：0.6~1.1mmol/L；T-Hcy：0~15μmol/l；UA：150~420μmol/l；試劑盒由北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司提供。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影 采用Judkins法經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行冠脈造影手術(shù)，由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行操作，記錄左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）及右冠脈支（RCA）的造影結(jié)果，對(duì)病變部位做出明確判斷。臨床上對(duì)冠脈病變的定量分析是采用Gensini冠脈病變積分系統(tǒng)進(jìn)行，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄程度≤25%記1分，26%~50%記2分，51%~75%記4分，76%~90%記8分，91%~99%記16分，狹窄100%記32分，各個(gè)分支積分乘以其權(quán)重系數(shù)，相加后即為冠狀動(dòng)脈病變程度總的Gensini積分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，各組間數(shù)據(jù)兩兩比較采用ANOVA（LSD）法分析，多組間均數(shù)比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組生化指標(biāo)的比較 見表1。

表1 各組生化指標(biāo)比較（±s）

表1 各組生化指標(biāo)比較（±s）

SCH合并冠心病組單純冠心病組對(duì)照組P值TC（mmol/l）3.97±1.592.59±1.613.13±1.02<0.001 TG（mmol/l）2.45±1.563.87±1.641.55±0.81<0.001 HDL-C（mmol/l）1.27±0.531.23±0.371.22±0.310.392 LDL-C（mmol/l）3.86±0.952.54±0.912.14±0.19<0.05 ApoA1（mmol/l）1.22±0.151.12±0.231.27±0.160.187 ApoB（mmol/l）1.13±0.350.89±0.320.86±0.33<0.05 T-Hcy（μmol/l）23.91±5.8616.25±8.6711.42±1.890.029 UA（μmol/l）386±80337±71261±680.038

2.2 各組甲狀腺激素與相關(guān)抗體的比較 見表2。

表2 各組甲狀腺激素與相關(guān)抗體的比較（±s）

表2 各組甲狀腺激素與相關(guān)抗體的比較（±s）

SCH合并冠心病組單純冠心病組對(duì)照組P值FT3（pmol/L）4.97±1.024.65±0.974.13±1.02>0.05 FT4（pmol/L）18.15±3.5617.96±3.641.55±0.81>0.05 TSH（mU/L）7.57±2.531.93±1.071.29±0.31<0.001 TPO-Ab（IU/ml）211.86±160.1517.56±14.9115.48±13.89<0.001 TG-Ab（IU/ml）61.12±133.1515.22±12.1416.27±11.57<0.001

2.3 SCH合并冠心病組與單純冠心病組Gensini積分比較 SCH合并冠心病組平均Gensini積分為（38.02±47.56）分，單純冠心病組平均Gensini積分為（20.90±21.76）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

SCH是一種起病較為隱匿的中老年高發(fā)病，而通過甲狀腺功能檢測(cè)發(fā)現(xiàn)不少中老年冠心病患者伴發(fā)SCH。SCH與血脂異常存在關(guān)聯(lián)，而血脂異常是公認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素。本資料結(jié)果顯示，合并組TC、LDL-C、ApoB水平均高于其它兩組，合并組TG水平低于單純冠心病組但高于對(duì)照組，提示合并組血脂異常。此外，3組間HDL-C水平無(wú)明顯差異。因FT4能增強(qiáng)膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP）以及肝酯酶（HL）的作用，CETP將膽固醇酯從HDL2轉(zhuǎn)移給VLDL、LDL及乳糜微粒，并將TG反向轉(zhuǎn)移給HDL2，后者在HL作用下濃縮形成HDL3，因現(xiàn)有檢測(cè)方法無(wú)法區(qū)分兩種HDL-C，故本資料結(jié)果顯示HDL-C在合并組與單純冠心病組間無(wú)明顯差異。目前SCH引起血脂異常的具體機(jī)制尚不明確，可能是甲狀腺功能減低時(shí)，肝細(xì)胞上的LDL受體數(shù)目和活性下降，使體內(nèi)LDL依賴受體的降解減少，導(dǎo)致血LDL-C升高；SCH因脂蛋白酶活性減弱而使TC、ApoB升高，TG較對(duì)照組升高。從而導(dǎo)致罹患冠心病的幾率增加。

本組資料中，合并組的尿酸及同型半胱氨酸水平亦較其他兩組增高。高水平的尿酸和同型半胱氨酸與冠心病的關(guān)聯(lián)基本明確。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，SCH患者可能因腎臟排泄尿酸減少而引起血尿酸水平的升高［4］。而血同型半胱氨酸的升高，推測(cè)是由于SCH代謝率降低，胃酸分泌減少，腸道吸收功能障礙，致葉酸、維生素B12吸收不良，進(jìn)而使甲基化途徑受損，影響蛋氨酸合成，引起體內(nèi)同型半胱氨酸的蓄積。由SCH導(dǎo)致的尿酸及同型半胱氨酸水平升高與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)。

TPO-Ab是一種IgG抗體，其水平的增高，無(wú)論是否伴有SCH，均是炎癥浸潤(rùn)的早期標(biāo)志［5］。在一項(xiàng)關(guān)于甲狀腺功能減退的研究中發(fā)現(xiàn)，冠心病的發(fā)生與甲狀腺功能減退且伴有TPO-Ab、LDL-C、TC及T-Hcy的增高均高度相關(guān)［6］。本資料結(jié)果不僅支持這一觀點(diǎn)，且進(jìn)一步提示甲狀腺自身免疫抗體（也包括TG-Ab）的升高均與冠心病相關(guān)。

SCH還與冠心病的演變發(fā)展有關(guān)。Bai等［7］研究發(fā)現(xiàn)伴有SCH的冠心病患者冠脈的狹窄程度更嚴(yán)重。本資料發(fā)現(xiàn)合并組患者冠脈Gensini積分明顯高于單純冠心病組，且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示SCH與冠心病嚴(yán)重程度相關(guān)。

［1］ Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, et al. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med, 2000, 160(4): 526-534.［2］ 楊建梅, 高妍. 甲狀腺功能與長(zhǎng)壽: 對(duì)舊困惑的新見解. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2010, 26(4): 336-337.

［3］ Monzani F, Caraccio N, Kozakowa M, et al. Effect of levothyrocine replacement on lipid profile and intimamedia thickness in subclinical hypothyrioidism: a double-blind, placebo-controllde study. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89(5): 2099-2016.

［4］ Giordano N, Santacroce C, Mattii G, et al. The hyperuricemia and gout in thyroid endocrine disorders. Clin Exp Rheumatol, 2001, 19(6): 661-665.

［5］ Doria A, Sherer Y, Meroni PL, et al. Inflammation and accelerated atherosclerosis: basic mechanisms. Rheum Dis Clin North Am, 2005, 31(2): 355-362.

［6］ Yang H, Mohamed AS, Zhou SH. Oxidized low density lipoprotein, stem cells, and atherosclerosis. Lipids Health Dis, 2012, 11: 85.

［7］ Bai MF, Gao CY, Yang CK, et al. Effects of thyroid dysfunction on the severity of coronary artery lesions and its prognosis. J Cardiol, 2014, 64(6): 496-500.

313000 浙江省湖州市第三人民醫(yī)院（李寧）

310000 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（金春娜）