薛慶明 魏東山 劉海君

電視胸腔鏡在雙側(cè)肺同期手術(shù)中的臨床應(yīng)用

薛慶明 魏東山 劉海君

目的探討胸腔鏡手術(shù)在雙側(cè)肺部結(jié)節(jié)性病變中的應(yīng)用價值。方法2010年9月至2015年12月期間收治16例患者，經(jīng)胸部CT檢查證實雙肺均有結(jié)節(jié)性病灶，于胸腔鏡下同期手術(shù)，具體術(shù)式為肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)。結(jié)果16例患者無死亡病例，手術(shù)時間平均195min，術(shù)中出血平均150ml；胸腔引流管留置時間平均5.2d。術(shù)后住院時間平均13.6 d。其中1例行二次手術(shù)，后經(jīng)治療順利出院，其余患者術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論胸腔鏡下雙側(cè)肺同期手術(shù)相比于分期手術(shù)，縮短了治療時間，節(jié)約了醫(yī)療成本，使疾病治療更加及時，對于雙肺結(jié)節(jié)性病變且全身情況可以耐受者，胸腔鏡下雙側(cè)肺同期手術(shù)是一種較好選擇。

胸腔鏡 雙肺結(jié)節(jié) 手術(shù)

隨著高分辨螺旋CT在臨床廣泛應(yīng)用，以及更多的人對自身健康的重視而進行體檢，發(fā)現(xiàn)越來越多的無癥狀的肺部結(jié)節(jié)灶，其中不乏雙肺結(jié)節(jié)的患者，雙肺結(jié)節(jié)的診治工作相對更加復(fù)雜［1］。但隨著電視輔助的胸腔鏡手術(shù)（VATS）在臨床工作的熟練應(yīng)用，對雙側(cè)均為惡性或懷疑惡性的肺部結(jié)節(jié)可選擇同期手術(shù)，雖然較分期手術(shù)創(chuàng)傷性較大，但在治療及時性等方面有一定的優(yōu)越性［2］。本研究通過回顧性研究方法，收集了16例雙肺結(jié)節(jié)患者，同期VATS診治，一定程度上體現(xiàn)了胸腔鏡下雙肺同期手術(shù)的優(yōu)越性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2010年9月至2015年12月期間收治的16例雙肺結(jié)節(jié)患者，男6例，女10例；年齡48~62歲，平均53歲。其中有咳嗽咳痰、氣短癥狀者3例，其余均無明顯不適。經(jīng)胸部CT檢查證實雙肺均有結(jié)節(jié)性病灶，位于左肺上葉固有段7例，舌段5例，下葉背段4例；右肺上葉尖后段10例，前段1例，中葉2例，下葉背段3例。結(jié)節(jié)大小5.0~1.7mm。其中雙肺結(jié)節(jié)均為良性病變4例，一側(cè)為良性結(jié)節(jié)，另一側(cè)為原位癌5例，雙側(cè)均于胸腔鏡下行楔形切除術(shù)；一側(cè)為浸潤性腺癌，另一側(cè)為良性病變或原位癌6例，于胸腔鏡下一側(cè)行肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)，一側(cè)行肺楔形切除術(shù)，雙側(cè)均為浸潤性腺癌者1例，雙側(cè)均行肺段切除術(shù)。

1.2 方法 患者均于入手術(shù)室前30min CT引導(dǎo)下行肺部結(jié)節(jié)穿刺定位術(shù)，并注射美藍輔助定位。全身麻醉（全麻）下雙腔氣管插管單肺通氣，患者取側(cè)臥位。手術(shù)器械：胸腔鏡、雙關(guān)節(jié)卵圓鉗、胸腔鏡下直線切割閉合器等?；紓?cè)腋中線第7肋間為光源孔；患側(cè)腋前線第4或3肋間切口2.0 cm為操作孔，肺段與肺葉切除的患者于肩胛下線第8肋間開約2cm另一操作孔［3］。進入胸腔后在定位針及美藍染色效果引導(dǎo)下，利用胸腔鏡下直線切割閉合器切除病灶，送術(shù)中冷凍切片病理檢查，其中診斷為良性病灶及原位癌者同側(cè)手術(shù)完成，診斷為浸潤性腺癌者進一步行肺段或肺葉切除術(shù)以及規(guī)范化淋巴結(jié)清掃術(shù)。常規(guī)留置引流管、關(guān)胸后改為另一側(cè)臥位，重新消毒、鋪巾，麻醉醫(yī)師調(diào)整氣管插管，改為將要手術(shù)側(cè)單肺通氣，如上述方法進行本側(cè)手術(shù)。

本組16例無死亡病例，無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間135~245min，平均195min，術(shù)中出血量少，平均150ml；胸腔引流管留置時間2~8d，平均5.2d。術(shù)后住院時間8~19d，平均13.6d。術(shù)后每天均進行疼痛指數(shù)監(jiān)測，各疼痛程度監(jiān)測例數(shù)如表1所示（輕度疼痛：VAS評分0~3分，中度疼痛：4~6分，重度疼痛：7~10分）。其中1例因術(shù)后低氧血癥、二氧化碳潴留行呼吸機輔助通氣，CT檢查提示一側(cè)胸腔積液、肺不張，無法行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)，于術(shù)后第1天下午二次手術(shù)，后經(jīng)治療順利出院。其余患者無明顯并發(fā)癥，順利出院，部分患者返院行化療等進一步治療?；颊咝g(shù)后疼痛情況見表1。

2 結(jié)果

表1 患者術(shù)后疼痛情況（n）

3 討論

臨床工作中會遇到一些雙肺≤2cm小結(jié)節(jié)或≤1cm微小結(jié)節(jié)，以及毛玻璃樣結(jié)節(jié)的患者，如何制定診療計劃相對復(fù)雜。隨著VATS技術(shù)的成熟以及在臨床上的廣泛應(yīng)用，對于如進行PET-CT檢查或隨訪等措施后，雙肺結(jié)節(jié)均不能排除惡性且需要手術(shù)的患者增加了一種選擇——雙側(cè)肺同期手術(shù)。正是基于VATS具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點［4］，才使雙側(cè)肺同期手術(shù)被醫(yī)生及患者接受。通過臨床觀察，同期手術(shù)具有較多的優(yōu)越性：相比于分期手術(shù)，避免了病情延誤，使患者得到了更及時的治療；同期手術(shù)可使患者免除再次手術(shù)的焦慮，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，利于病情恢復(fù)；同時在較大程度上減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但也有其局限性：雖然于胸腔鏡下手術(shù)，但相對于單側(cè)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，操作步驟復(fù)雜，肺功能的損傷大，疼痛倍增，術(shù)后咳痰不利，帶管時間延長，甚至誘發(fā)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。通過本研究經(jīng)驗，臨床上應(yīng)選擇年齡相對較輕患者，并通過術(shù)前肺功能檢查、動脈血氣分析、爬樓實驗、屏氣試驗等充分評估肺儲備功能，同時術(shù)前應(yīng)請麻醉科會診討論病情；兩側(cè)估計肺組織切除少者一側(cè)應(yīng)先進行手術(shù)，更利于術(shù)中肺通氣換氣。術(shù)中盡量在不違反治療原則情況下保存肺組織，如可行肺段切除應(yīng)避免行肺葉切除術(shù)；術(shù)中一側(cè)手術(shù)完成后，應(yīng)充分膨肺，排出胸膜腔內(nèi)積氣，對側(cè)臥位后應(yīng)保持胸腔引管通暢。手術(shù)結(jié)束應(yīng)謹(jǐn)慎拔除氣管插管；術(shù)后應(yīng)加強呼吸道護理，應(yīng)用足量祛痰藥物，充分鎮(zhèn)痛，及時復(fù)查胸部CT了解胸腔內(nèi)情況。

雙側(cè)肺同期手術(shù)，明顯縮短了治療時間，節(jié)約了醫(yī)療成本，對雙側(cè)肺部結(jié)節(jié)性病變的診斷和治療具有重要意義［5］。臨床工作中，對于雙肺結(jié)節(jié)病灶均不能排除惡性，且全身情況可以耐受者，胸腔鏡下雙側(cè)肺同期手術(shù)為一種較好的選擇［6］。

［1］ 李建東, 孔曉梅.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)病灶15例臨床分析.中國實用內(nèi)科雜志, 2011, 31(9):716-717.

［2］ 常飛云, 王宏偉, 劉富才, 等.孤立性肺結(jié)節(jié)100例臨床分析.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2012, 43(5):363-365.

［3］ 歐陽征, 冉鵬, 肖家榮, 等.兩孔法電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸.臨床肺科雜志, 2012, 17(2):122-124.

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［6］ 顧江魁, 立偉,葛陽.電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸52例.安徽醫(yī)學(xué), 2010, 31(7):771-773.

ObjectiveTo investigate the value of video assisted thoracic surgery in bilateral pulmonary nodules.MethodsRetrospective analysis of 16 patients who were treated from September 2010 to December 2015.The double lung nodules were confi rmed by Chest CT examination，and were removed during the same period from the VATS.Surgical methods included pulmonary wedge resection or segmentectomy or lobectomy.ResultsThere was no mortality in 16 patients，the average operation time was 195min，average bleeding was 150ml；the average time of pleural drainage tube was 5.2d.The average hospitalization time was 13.6d.One of the patients underwent surgery again，and discharged after treatment，the other patients recovered well.Conclusions Compared with staged operation from the VATS，bilateral lung surgery shortens the treatment time，saves the medical cost and makes the treatment more timely. Therefore，a patient with nodules in bilateral lungs and his body can tolerate surgery，bilateral pulmonary surgery at the same period from the VATS is a good choice.

Video assisted thoracic surgery Bilateral pulmonary nodules Operation

310006 杭州市第一人民醫(yī)院（薛慶明）

132013 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（魏東山 劉海君）