羅宏 陶凡* 萬海方 汪國香 黃麗霞

異丙酚和七氟醚對肺結(jié)核患者單肺通氣肺內(nèi)分流和氧合的影響

羅宏 陶凡* 萬海方 汪國香 黃麗霞

目的探討異丙酚和七氟醚對肺結(jié)核患者單肺通氣肺內(nèi)分流和氧合的影響。方法選擇因肺結(jié)核病變擇期行胸腔鏡手術(shù)患者40例，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會分級（ASA） I~II 級，隨機(jī)分為兩組：異丙酚TCI組（P組）和七氟醚吸入組（S組），分別于雙肺通氣后15min（T1）、單肺通氣后5min（T2）、15min（T3）、30min（T4）、60min（T5）記錄平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2，并采集動脈血和右心房血行血?dú)夥治?，計算肺?nèi)分流率和氧合指數(shù)，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組間MAP、HR、SpO2差異不顯著（P>0.05），單肺通氣時P組和S組T2、T3、T4、T5時間點(diǎn)與雙肺通氣T1時間點(diǎn)比較，氧合指數(shù)顯著降低（P<0.01），肺內(nèi)分流率顯著增加（P<0.01）；P組和S組比較，氧合指數(shù)各時間點(diǎn)差異不顯著（P>0.05），但肺內(nèi)分流率S組T3、T4點(diǎn)顯著增加（P<0.05）；S組術(shù)后并發(fā)癥高于P組（P<0.05）。結(jié)論異丙酚TCI可安全有效的應(yīng)用于肺結(jié)核患者胸腔鏡手術(shù)麻醉，且在單肺通氣后15min、30min減輕肺內(nèi)分流，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

異丙酚 七氟醚 單肺通氣 肺內(nèi)分流

開胸手術(shù)常施行單肺通氣（OLV），缺氧性肺血管收縮（HPV）在OLV時使非通氣肺血流從總血流的40%減少至20%，減少肺內(nèi)分流，以維持基本的氧分壓［1］。研究表明，吸入性麻醉劑均能不同程度地抑制HPV，使肺內(nèi)分流增加［2］，異丙酚對單肺通氣時的肺內(nèi)分流的影響結(jié)論不一。肺結(jié)核患者肺組織局部滲出性病變、肺纖維化，氣道順應(yīng)性差，肺功能較差，因此在肺結(jié)核手術(shù)患者單肺通氣時提高氧合指數(shù)、減少肺內(nèi)分流尤為重要。本研究通過比較異丙酚TCI和七氟醚吸入麻醉對肺結(jié)核手術(shù)患者單肺通氣后肺內(nèi)分流和氧合指數(shù)的影響，探討異丙酚用于肺結(jié)核手術(shù)患者單肺通氣麻醉的有效性和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2015年10月在

本院因肺結(jié)核行胸腔鏡手術(shù)患者40例。ASA Ⅰ~Ⅱ級。男27例，女13例；年齡24~58歲。體重45~72kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為異丙酚組（P組，n=20）和七氟醚組（S組，n=20）。手術(shù)種類包括：肺葉或肺段切除術(shù)20例，肺楔形切除術(shù)13例，肺大泡切除加胸膜固定術(shù)5例，全肺切除術(shù)2例（其中包括肺結(jié)核空洞，結(jié)核球等）。所有患者均無精神、癲癇病史，經(jīng)檢測無肝腎功能障礙，嚴(yán)重心、肺功能障礙（肺功能FEV1>60%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥。本項目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。1.2方法患者入手術(shù)室后采用Datex-Ohmeda S/5多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）等，開放外周靜脈，靜脈注射咪唑安定0.03~0.05mg/kg。局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈置管輸液及橈動脈穿刺建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。全身麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射舒芬太尼0.3~0.5μg/kg，維庫溴銨0.1~0.15mg/kg，異丙酚（阿斯利康公司）1.5~2mg/

kg（P組靜脈靶控輸注異丙酚4.0μg/ml，北京思路高TCI輸液泵），肌松完善后行Robertshaw雙腔氣管導(dǎo)管插管（根據(jù)支氣管口徑選擇合適的DLBT，女性用F35或37號，男性用F37或39號）。結(jié)合聽診和纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管對位良好后固定，采用Dr?ger麻醉機(jī)容量控制模式行機(jī)械通氣，潮氣量8~10ml/kg，呼吸頻率10~12次/min，吸入氧濃度為100%，氧流量2L/min，術(shù)中據(jù)PetCO2調(diào)控呼吸機(jī)參數(shù)，控制PetCO2在35~45 mmHg。P組靜脈靶控輸注異丙酚3.5~4.0μg/ml，S組1.7%~2%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）吸入維持麻醉，術(shù)中據(jù)BIS值調(diào)整異丙酚靶濃度和七氟醚吸入濃度，維持BIS在40~60之間。兩組患者均根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度，切皮前靜脈注射舒芬太尼5~10μg，術(shù)中靜脈注射舒芬太尼0.1~0.2μg/（kg·h），維庫溴銨0.05~0.1mg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前15min停止異丙酚靶控輸注和七氟醚吸入。血壓波動>20%時給予血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束后充分吸痰、鼓肺，恢復(fù)雙肺通氣，待患者清醒、咳嗽反射活躍且通氣指標(biāo)滿意后拔出雙腔氣管導(dǎo)管，送麻醉復(fù)蘇室（PACU），面罩吸氧并進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄麻醉后仰臥位雙肺通氣后15min（T1）、側(cè)臥位單肺通氣后5min（T2）、單肺通氣后15min（T3）、單肺通氣后30min（T4）、單肺通氣后60min（T5）的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2，各時間點(diǎn)抽取動脈血和右心房血各1ml行血?dú)夥治觯ˋBL 800血?dú)夥治鰞x），記錄動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值、混合靜脈血氧分壓（PvO2）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）。根據(jù)公式：氧合指數(shù)=動脈血氧分壓/吸入氧濃度 計算氧合指數(shù)，根據(jù)公式Qs/Qt= （CcO2-CaO2）/ （CcO2-CvO2）×100%（CcO2為肺毛細(xì)血管血氧含量，CaO2為動脈血氧合量，CvO2為混合靜脈血氧含量）計算肺內(nèi)分流（Qs/Qt）。記錄手術(shù)時間（min）、拔管時間（手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管時間，min）、送PACU后5min鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分）、術(shù)后躁動、喉痙攣等發(fā)生情況，術(shù)后隨訪并記錄術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組患者T1-T5時間點(diǎn)HR、MAP組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中各組SpO2均>95%，各時間點(diǎn)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。七氟醚組術(shù)后出現(xiàn)3例蘇醒期躁動（15%），1例拔管后喉痙攣（5%），經(jīng)靜脈注射異丙酚、面罩加壓給氧后好轉(zhuǎn)，未再次行氣管插管，異丙酚組無一例發(fā)生蘇醒期躁動和喉痙攣（0%），兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.44，P<0.05），異丙酚組復(fù)蘇質(zhì)量優(yōu)于七氟醚組。兩組患者術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)聲嘶、肺不張等并發(fā)癥。

表1 兩組患者術(shù)中MAP、HR、SpO2的變化±s）

表1 兩組患者術(shù)中MAP、HR、SpO2的變化±s）

T1T2T3T4T5 MAP（mm/Hg）P組78.8±10.389.1±6.786.6±15.587.0±14.685.7±16.4 S組77.6±7.682.0±11.276.6±11.178.3±14.981.0±12.5 HR（次/min）P組77.8±8.585.5±10.480.8±4.881.8±15.683.0±12.9 S組76.2±13.884.7±11.985.8±12.883.7±12.187.5±12.8 SpO2（%）P組99.5±0.998.4±0.999.1±0.999.5±0.998.9±1.2 S組99.5±0.697.6±1.499.2±1.099.3±0.899.4±0.9

2.2 氧合指數(shù)和肺內(nèi)分流的變化 與雙肺通氣T1時間點(diǎn)比較，兩組單肺通氣T2、T3、T4、T5時間點(diǎn)PaO2、氧合指數(shù)均顯著降低（P<0.01），T2點(diǎn)最低，但兩組患者最低PaO2均>90mmHg；兩組患者單肺通氣T2、T3、T4、T5時間點(diǎn)肺內(nèi)分流率均顯著增加（P<0.01），異丙酚組T2點(diǎn)最高，七氟醚組T3點(diǎn)最高，后逐漸降低；PaCO2、PH值各時間點(diǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組間比較，氧合指數(shù)各時間點(diǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），肺內(nèi)分流率七氟醚組單肺通氣后15min（T3點(diǎn)）、30min（T4點(diǎn)）顯著增加（t=2.79，t=2.1，P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者動脈氧合和肺內(nèi)分流的變化（x±s）

3 討論

OLV期間，手術(shù)側(cè)肺無通氣卻存在一定的動靜脈分流，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥，HPV使缺氧區(qū)肺小動脈收縮，肺血管阻力增加，血流轉(zhuǎn)向非缺氧區(qū)，是減少肺內(nèi)分流、預(yù)防低氧血癥的最重要機(jī)制［3］。七氟醚等吸入麻醉藥被認(rèn)為可抑制HPV，導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加，且影響呈劑量依賴性［4-5］。臨床研究表明［6］，單肺通氣時靜脈應(yīng)用異丙酚，非通氣肺血管直徑明顯減小，紅細(xì)胞流量和速度降低，對HPV無明顯的抑制作用。金延武等［7］發(fā)現(xiàn)，肺癌患者采用異丙酚麻醉時肺內(nèi)分流較少，肺功能損傷相對較輕。而肺結(jié)核患者由于肺部組織充血、水腫、白細(xì)胞浸潤等滲出性病變，肺纖維化、粘連，氣道順應(yīng)性差，會加重通氣/血流比例失調(diào)和低氧血癥。黃麗霞等［8］發(fā)現(xiàn)，在肺結(jié)核OLV患者行允許性高碳酸血癥通氣策略，可抑制IL-6的表達(dá)，從而減輕OLV時對肺的損傷，而異丙酚對肺結(jié)核患者OLV時肺內(nèi)分流和氧合指數(shù)的影響未見報道。

本資料結(jié)果顯示，與雙肺通氣比較，兩組患者單肺通氣后血壓、心率、SpO2無顯著變化，單肺通氣后PaO2、氧合指數(shù)均顯著下降，但最低PaO2>90mmHg，SpO2>95%，均未出現(xiàn)低氧血癥，說明異丙酚和七氟醚吸入可以安全用于肺結(jié)核患者單肺通氣的麻醉。兩組患者單肺通氣后動脈氧分壓下降、肺內(nèi)分流增加，但均不是持續(xù)下降和增加。兩組動脈氧分壓T2點(diǎn)最低，后逐漸上升；肺內(nèi)分流異丙酚組T2點(diǎn)最高，七氟醚組T3點(diǎn)最高，后逐漸降低，表明非通氣側(cè)肺的HPV效應(yīng)隨時間逐漸加強(qiáng)，臨床表現(xiàn)為單肺通氣后動脈氧分壓先下降后逐漸上升，但始終低于雙肺通氣時的水平，肺內(nèi)分流先增加后逐漸降低，但始終高于雙肺通氣時的水平。異丙酚組在T3、T4點(diǎn)時肺內(nèi)分流較七氟醚組減輕，兩者出現(xiàn)差異的可能原因在于異丙酚對非通氣側(cè)肺HPV的抑制作用較輕，表現(xiàn)為肺內(nèi)分流減輕。兩組患者對PaO2、氧合指數(shù)影響相似，原因可能是七氟醚使肺微小動脈擴(kuò)張，心排量（CO）增加，通氣側(cè)肺血流量也增加，抵消了部分肺內(nèi)分流對動脈血壓的影響，這與王洪濤等［9-10］的研究結(jié)果相似。

由于靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥的量效之間缺乏明確的換算標(biāo)準(zhǔn)，本資料以BIS監(jiān)測反映麻醉深度為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中維持BIS值在40~60之間，對異丙酚和七氟醚給藥進(jìn)行調(diào)節(jié)，以保證必要的、相似的麻醉深度和兩組麻醉藥的可比性［11］。

綜上所述，靜脈靶控輸注異丙酚和七氟醚吸入均可以安全用于肺結(jié)核患者單肺通氣的麻醉，而靜脈靶控輸注異丙酚在單肺通氣后15min、30min減輕肺內(nèi)分流，術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量也優(yōu)于七氟醚吸入組。

［1］ Mark Evans A, Ward JP. Hypoxic pulmonary vasoconstriction-invites article. Adv Exp Med Bio, 2009, 648:351-360.

［2］ 孫震, 尤圣武, 呂晶, 等.兩種麻醉方法下食道癌根治術(shù)患者單肺通氣期間肺內(nèi)分流的比較.中華麻醉學(xué)雜志,2006, 26(2):110-113.

［3］ Schwarzkopf K, Schreiber T, Bauer R, et al. The effeets of increasing concentrations of isoflurane and desflurane on pulmonary perfusion and systemic oxygenation during one-lung ventilation in pigs. Anesth Analg, 2001, 93(6):1434.

［4］ Wen-Yun Xu, Na Wang, Hai-Tao Xu, et al.Effects of sevoflurane and propofol on right ventricular function and pulmonary circulation in patients undergone esophagectomy.Int J Clin Exp Pathol, 2014, 7(1):272-279.

［5］ Yanwu Jin, Xin Zhao, Haibo Li , et al.Effects of sevoflurane and propofol on the inflammatory response and pulmonary function of perioperative patients with onelung ventilation.Experimental and Therapeutic Medicine, 2013, 7(1):781-785.

［6］ Kellow NH, Scort AD, White SA, et al.Comparison of the effects of Propofol and isofIurane anaesthesia on right ventricular function and shunt fraction during thoracic surgery.Br J Anaesth, l995, 75(5):578-582.

［7］ 金延武, 趙鑫, 馮顥, 等.七氟烷和異丙酚麻醉對肺癌切除術(shù)患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)及肺功能影響的比較.中華麻醉學(xué)雜志, 2010, 30(4):385-388.

［8］ 黃麗霞,汪國香,徐旭東,等.允許性高碳酸血癥對肺結(jié)核患者單肺通氣時炎癥因子的影響.中華傳染病雜志,2015,33(3):154-158.

［9］ 王洪濤, 冷玉芳, 錢金娣.舒芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注對單肺通氣肺內(nèi)分流的影響.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2011, 36(7):860-862.

［10］ Schwarzkopf K, Hueter L, Schreiber T, et al.Oxygenation during one-lung ventilation with propofol or sevofIurane.Middle East J Anesthesiol, 2009, 20(3):397-400.

［11］ 倪劍武, 楊濤, 張學(xué)政, 等.七氟烷和異丙酚對單肺通氣肺內(nèi)分流和氧合的影響.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2010, 40(3):273-275.

ObjectiveTo investigate the effects of propofol and sevofl urane anaesthesia on intrapulmonary shunt and arterial oxygenation of pulmonary tuberculosis patients with one-lung ventilation.MethodsForty pulmonary tuberculosis patients with ASA I- II level pulmonary tuberculosis scheduled for a lobectomy were randomly divided into two groups （propofol group and sevofl urane group）.The arterial blood of patients was sampled at 15mins （T1） before one-lung ventilation，5mins （T2），15mins （T3），30mins （T4），and 60mins（T5） after one-lung ventilation，the arterial oxygenation and other hemodynamic parameters were determined. Simultaneously，the associated clinical data were also recorded.ResultsThe mean PaO2of patients from propofol group and sevofl urane group at T2，T3，T4 and T5 were signifi cantly lower than that from T1 （P<0.01）. The intrapulmonary shunt ratio was signifi cantly increased after one-long ventilation （P<0.01）. The mean PaO2 of patients from propofol group were not signifi cantly different from that from sevofl urane group at various time points（P>0.05）. However，the intrapulmonary shunt ratio of patients from propofol group were signifi cantly increased compared with that from sevofl urane group at T3、T4（P<0.05）.Conclusions Propofol anaesthesia for patients with pulmonary tuberculosis undergoing lobectomy can decrease the intrapulmonary shunt at some time points during one-long ventilation compared with sevofl urane anaesthesia.

Propofol Sevofl urane One-lung ventilation Intrapulmonary shunt

杭州市科技局重點(diǎn)專科專病科研攻關(guān)項目(20130733Q13)

310003 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

*通信作者