姜衛(wèi)東 ，姜晨陽

· 心血管病臨床觀察/研究·

自擬利心沖劑聯(lián)合新活素治療難治性心力衰竭的臨床研究

姜衛(wèi)東1，姜晨陽2

目的 評(píng)價(jià)利心沖劑聯(lián)合新活素治療難治性心力衰竭的臨床療效。方法 選擇2014年5月—2016年4月我院收治的難治性心力衰竭病人62例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，其中對(duì)照組30例，治療組32例。對(duì)照組采用常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用利心沖劑口服聯(lián)合新活素，初始負(fù)荷量1.5 μg/(kg·min)，繼續(xù)以 0.075 μg/(kg·min) 的速度靜脈維持 5 d。利心沖劑組方：黃芪 30 g，黃精 15 g，補(bǔ)骨脂 12 g，葶藶子12 g，益母草30 g。每次1袋，沖服，1次/日，14 d 為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。結(jié)果 治療組心功能改善臨床顯效率 (62.5%) 和總有效率 (87.5%) 均較對(duì)照組 (16.7%和50.0%) 顯著提高 (P<0．05)，且無明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。兩組治療后與治療前比較，N 末端 B 型利鈉肽原 (NT -proBNP)、 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短率 (FS ) 均有顯著改善 (P<0．05 ) 。結(jié)論 采用利心沖劑聯(lián)合新活素治療難治性心力衰竭療效明顯，且較安全。

難治性心力衰竭；利心沖劑；新活素；心悸

慢性心力衰竭是心血管病領(lǐng)域一個(gè)尚未攻克的頑固堡壘，過去 20多年由于理念的轉(zhuǎn)變和神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑的積極應(yīng)用，慢性心力衰竭病死率逐年降低，但5年病死率仍然高達(dá) 60%～80%，與常見的惡性腫瘤相仿，成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥[1]。難治性心力衰竭是指經(jīng)常規(guī)藥物治療后，病人癥狀和臨床狀態(tài)難以控制，甚至惡化的各種心臟病的最后階段或臨終狀態(tài)[2]。本研究在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上使用利心沖劑并聯(lián)合新活素治療慢性難治性心力衰竭，臨床療效明顯提高。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院 2014年5月— 2016年4月入院治療的慢性充血性難治性心力衰竭病人62例，男28例，女34例 ；年齡 62歲～ 83 歲 (67.56歲±1.89歲) 。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組30例，治療組32例。病人經(jīng)足量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、洋地黃制劑等治療后心衰癥狀未能緩解，均符合難治性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。包括冠心病34例，擴(kuò)張性心肌病12例，高血壓性心臟病10例，風(fēng)濕性心臟病6例。排除急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性心肌梗死、心源性休克、 病毒性心肌炎、肥厚型心肌病、慢性腎臟病≥Ⅲ期、 中重度貧血 (血紅蛋白 <90 g/L )、嚴(yán)重肝腎功能損害者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心力衰竭及心功能分級(jí)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2014年《慢性心力衰竭診斷與治療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，病人在原有心臟病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難、活動(dòng)耐力差、胸悶喘憋等癥狀，結(jié)合心臟超聲等確診。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA )標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)心衰病氣陽兩虛、水濕內(nèi)停證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 2002 年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》擬定[4]，主證：心悸氣短、面浮肢腫、胸悶胸痛、畏寒肢冷、小便短少；次證： 自汗、腹脹、煩躁；舌脈：舌質(zhì)暗淡或暗紅，苔白膩，脈細(xì)促或結(jié)代。

1.3 治療方法 兩組均按照2014年《 慢性心力衰竭診斷與治療指南》給予西醫(yī)常規(guī)治療。治療組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用利心沖劑口服聯(lián)合新活素靜脈輸注，新活素初始負(fù)荷量 1.5 μg/(kg·min)，繼續(xù)以 0.075 μg/(kg·min) 的速度靜脈維持 5 d。利心沖劑組方：黃芪 30 g，黃精 15 g，補(bǔ)骨脂 12 g，葶藶子12 g，益母草 30 g。每次1袋，沖服，1次/日，14 d 為1個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。

1.4 觀察方法 用藥期后監(jiān)測(cè)臨床病情變化，N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP )，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(FS)，同時(shí)觀察不良反應(yīng)。

1．5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：水腫全部消退，肝臟縮小>2 cm，頸靜脈怒張消失，雙肺濕啰音明顯減弱或消失，呼吸困難癥狀消失，能平臥入眠，心功能改善≥2級(jí)。 有效：水腫減輕或消退，肝臟縮小 <2 cm，頸靜脈怒張減輕，雙肺濕啰音減少，呼吸困難癥狀改善，能側(cè)臥入睡，心功能Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)。 無效：心功能無改善，上述癥狀無好轉(zhuǎn)[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能改善情況(見表1)

表1 兩組心功能改善情況比較 例(%)

2.2 兩組觀察指標(biāo)比較(見表 2)

表2 兩組觀察指標(biāo)比較(±s)

2.3 不良反應(yīng) 治療組中出現(xiàn) 2 例低血壓癥狀(1例年齡為68歲，另1例年齡為78歲)，減慢點(diǎn)滴速度后癥狀改善，均可繼續(xù)治療。尚有1例 (女，78歲) 用藥第 5 天出現(xiàn)輕度頭暈，次日頭暈癥狀緩解，繼續(xù)用藥無復(fù)發(fā)，未見其他不良反應(yīng)。

3 討 論

隨著人口老齡化及高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率的逐年增加，心力衰竭的發(fā)病率持續(xù)上升，已成為社會(huì)，病人家庭經(jīng)濟(jì)的沉重負(fù)擔(dān)，是全世界嚴(yán)重的公共健康問題。心力衰竭是以腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，心室功能惡化及心室重塑為特征的綜合征，也是心肌細(xì)胞基因異常表達(dá)的結(jié)果[6]。 難治性心力衰竭是多種器質(zhì)性心臟病發(fā)展至晚期的臨床綜合征，臨床應(yīng)用利尿劑及洋地黃、血管擴(kuò)張劑等治療無明顯效果，用藥手段較為有限，療效不滿意，治療難治性心力衰竭主要目的是改善臨床癥狀，降低再入院率和病死率。

新活素的化學(xué)名為奈西立肽，在體內(nèi)與血管平滑肌及內(nèi)皮細(xì)胞的鳥苷酸環(huán)化酶受體結(jié)合，激活細(xì)胞內(nèi)第二信使環(huán)磷酸鳥苷 (cGMP)，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，降低動(dòng)脈血壓，降低肺毛細(xì)血管楔壓、右房壓和周圍血管阻力，增加心輸出量及每搏輸出量。在降低收縮壓時(shí)不引起反射性心率加快，能顯著改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及呼吸困難等癥狀，同時(shí)有明顯的排鈉利尿作用，降低醛固酮和去甲腎上腺素水平，抑制腎素及內(nèi)皮素分泌[7]，達(dá)到較快改善心力衰竭臨床癥狀的目的。ASCEND -HF 試驗(yàn)納入7 141例AHF病人，結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用奈西立肽可明顯改善呼吸困難的癥狀，且對(duì)腎功能無不良影響[8]。

利心沖劑是我科治療慢性心力衰竭的自擬方。慢性心力衰竭的基本病機(jī)為心氣虛乏，心陽式微為本，瘀阻水停為標(biāo)，日久則肝腎虛損，虛、瘀、痰飲是主要的病理變化，治則宜益氣溫陽、活血利水。利心沖劑以益氣溫陽藥強(qiáng)心為本，輔以活血通絡(luò)，使氣旺血行，兼利水消腫。 方中黃芪、黃精補(bǔ)氣健脾利水消腫，補(bǔ)骨脂溫陽化氣以振奮心腎氣陽；益母草活血利水，葶藶子瀉肺利水平喘，諸藥合用，共奏溫陽利水、瀉肺平喘、活血化瘀保心之功，充分體現(xiàn)了益氣活血利水的治法精髓。

難治性心衰病人發(fā)病的病因較為復(fù)雜，但心衰病人常與心肌能量代謝、鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)失衡、心肌細(xì)胞傳導(dǎo)及心肌細(xì)胞發(fā)生障礙或損壞有密切的聯(lián)系。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：利心沖劑能改善心衰大鼠的血流動(dòng)力學(xué)，改善大鼠心功能，通過增加 Bcl-2 的表達(dá)，Bax/Bcl-2 比值降低，抑制了心肌細(xì)胞凋亡，使心力衰竭得以改善，這種抑制心肌細(xì)胞凋亡的作用可能是通過調(diào)節(jié)凋亡相關(guān)基因?qū)崿F(xiàn)的[9]。

口服利心沖劑聯(lián)合新活素短期靜脈輸注治療，能夠改善慢性難治性心力衰竭病人的臨床癥狀，達(dá)到“急則治其表，緩則治其本”的目的，進(jìn)一步提高病人心功能，減少心力衰竭病人的再住院率和病死率。

[1] 楊清華，邢俊娥，何新兵，等．益氣活血法及溫陽利水法對(duì)慢性心力衰竭患者心室重塑的干預(yù)效應(yīng)[J]．廣西醫(yī)藥，2010，33(2)：7．

[2] 劉斌.新活素、左西孟坦和托伐普坦聯(lián)合應(yīng)用治療固性心力衰竭療效觀察[J].國(guó)際心血管病雜志，2015，42(6)：431.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J]．中華心血管病雜志，2014，42( 2)：98-122．

[4] 鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 (試行 )[M]．北京 ：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002 ：30．

[5] 魏蕭，李東野.心脈隆注射液治療慢性頑固性心力衰竭患者的臨床應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17(12)：2171.

[6] Kegitz V，Shug AL，F(xiàn)leck E．Defective myocardial carnitine metabo lism in congestive heart failure secondary to dilated cardiomyop athy and to coronary，hypertensive and valvular heart disease[J]．Am J Cardiol，1990，65(11)：755-760．

[7] 王君，鄭興.心力衰竭新藥的臨床研究[J]．國(guó)際心血管病雜志，2014，41(2)：72-74．

[8] Connor CM，Starling RC，Hernandez AF，et al．Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure[J]．N Engl J Med，2011，365 (1)：32-43 ．

[9] 解金洪，姜衛(wèi)東，高想.利心沖劑對(duì)心衰大鼠血流動(dòng)力學(xué)和凋亡相關(guān)基因表達(dá)的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10(11)：1353.

(本文編輯王雅潔)

1.江蘇省南通市中醫(yī)院(江蘇南通 226001)，E-mail：2207748790@qq.com； 2.南通大學(xué)杏林學(xué)院

引用信息：姜衛(wèi)東，姜晨陽.自擬利心沖劑聯(lián)合新活素治療難治性心力衰竭的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1065-1067.

R541.6 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.015

1672-1349(2017)09-1065-03

2016-06-15)