王紅洲，王萬華，陸麗蕓，馬召璽，吳亞平，唐 晴，錢小燕

靜脈溶栓流程改造在急性前循環(huán)腦梗死中的應(yīng)用

王紅洲，王萬華，陸麗蕓，馬召璽，吳亞平，唐 晴，錢小燕

目的 探討急性前循環(huán)腦梗死病人靜脈溶栓流程改造前后治療方法的療效。方法 收集136例急性前循環(huán)腦梗死病人的臨床資料，所有病例均在發(fā)病4.5 h內(nèi)，均予以靜脈溶栓治療，根據(jù)病人診治時(shí)間分為早期溶栓組和流程優(yōu)化溶栓治療組。選擇同期內(nèi)科保守治療病人136例作為對照組。結(jié)果 136例溶栓病人，溶栓24 h和2周后進(jìn)行神經(jīng)功能評分明顯優(yōu)于保守治療組。靜脈溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)相對增高，流程優(yōu)化組較早期溶栓組出血率降低，而療效更好。結(jié)論 給予急性前循環(huán)腦梗死病人進(jìn)行靜脈溶栓流程優(yōu)化治療，療效優(yōu)于同期保守治療者。

腦梗死；血栓溶解治療；院內(nèi)延遲；綠色通道

急性腦梗死治療有效的方法為急性腦梗死靜脈溶栓治療和卒中單元。而溶栓治療是唯一快速有效改善臨床轉(zhuǎn)歸的方法[1]。2013年7月，我院進(jìn)一步改造急診流程，強(qiáng)化規(guī)范溶栓治療?，F(xiàn)將我院2011年1月—2015年7月前循環(huán)腦梗死溶栓病例予以整理，對前期溶栓和流程優(yōu)化改造后溶栓的病人進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2011年1月—2015年7月就診的急性前循環(huán)腦梗死病人136例，年齡21歲～86歲(56.23歲±11.32歲)，均為發(fā)病4.5 h內(nèi)，經(jīng)CT檢查排除腦出血、顱內(nèi)占位性病變。所有病例復(fù)查頭CT，部分病例行頭MR檢查。根據(jù)診治時(shí)間將2011年1月—2013年6月的病例歸為前期溶栓組(A組)，2013年7月—2015年6月的病例歸為優(yōu)化流程治療組(B組)。按照TOAST分型在未溶栓的急性腦梗死中選擇和各型靜脈溶栓同等病人作為對照組(C組)。排除標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)作過程中有頭外傷病史者；癥狀發(fā)作后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分短時(shí)間內(nèi)明顯下降，保守治療恢復(fù)可能大者；頭MR提示為頸內(nèi)動脈病變或大腦中動脈主干病變，半球梗死面積超過2/3，溶栓再通可能小，出血風(fēng)險(xiǎn)大者；存在其他不符合靜脈溶栓指南推薦情況者。

1.2 治療方法 均在溶栓前簽署治療同意書，發(fā)病時(shí)間6 h內(nèi)予以rt-PA靜脈溶栓治療，根據(jù)體重給予總劑量為0.9 mg/kg，先將總劑量的10%在1 min內(nèi)靜脈推注，剩余劑量通過輸液泵靜脈滴注，60 min內(nèi)靜注完畢。溶栓前，溶栓后2周進(jìn)行NIHSS評分，半年后進(jìn)行mRS評分，溶栓結(jié)束24 h后復(fù)查頭CT，無出血者常規(guī)予以抗血小板治療。

1.3 流程改造和質(zhì)量控制方法 開通急診綠色溶栓通道，懷疑急性腦梗死病人由120院前救護(hù)通知急診室。到達(dá)急診室后立即開通綠色通道，詢問病史和查體同時(shí)急診完善隨機(jī)血糖、血常規(guī)、凝血功能檢查。加強(qiáng)對急診醫(yī)生的靜脈溶栓治療專項(xiàng)培訓(xùn)。急診室內(nèi)懸掛靜脈溶栓宣教圖和靜脈溶栓流程圖，急診室內(nèi)和神經(jīng)內(nèi)科病房配備靜脈溶栓包，盡量急診室內(nèi)靜脈溶栓，科室定期靜脈溶栓質(zhì)量控制，每周召開溶栓例會分析靜脈溶栓病人溶栓經(jīng)驗(yàn)和時(shí)間窗內(nèi)未溶栓病人的原因。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 入院至靜脈溶栓時(shí)間(door to needle time，DNT)，溶栓后24 h美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分，溶栓后2周NIHSS評分，3月后改良Rankin量表(mRS)評分，溶栓出血率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料分析 136例靜脈溶栓病人中有高血壓病85例(65.2%)，糖尿病32例(23.5%)，高脂血癥47例(34.6%)，吸煙43例(31.6%)，房顫27例(19.8%)，腦血管病家族史32.1%。136例病人靜脈溶栓的基線資料見表1。分析基線資料發(fā)現(xiàn)高血壓病、糖尿病、高脂血癥、房顫、吸煙史和卒中的發(fā)生有明顯相關(guān)性，病人均至少有一種及以上的危險(xiǎn)因素。

按TOAST分型分為大動脈粥樣硬化型(LAA)，心源性栓塞(CE)，小動脈阻塞(SAA)。詳見表1。入院至靜脈溶栓時(shí)間(DNT)，A組在48分～109分(76.2分±10.8分)，B組32分～78分(60.7分±9.1分)。

表1 TOAST分型和各種危險(xiǎn)因素的基線資料 例

2.2 出血情況比較 A組57例，B組79例，溶栓后腦出血16例，其中腦實(shí)質(zhì)出血6例，大量出血3例，因大量腦出血病人死亡1例。梗死區(qū)滲血12例。3例大量腦出血病人均為A組病例。與C組比較，溶栓組出風(fēng)險(xiǎn)較大(P<0.05)；流程優(yōu)化后出血風(fēng)險(xiǎn)明顯下降(P<0.05)。分析病人腦出血轉(zhuǎn)換相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)溶栓時(shí)間大于3 h、治療前NIHSS評分高和房顫是出血轉(zhuǎn)化的重要原因。詳見表2、表3。

表2 3組病人治療后出血情況及分型分布比較 例

表3 溶栓后病人出血多因素回歸分析

2.3 3組病人治療效果比較 A組溶栓前美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分為(13.6±2.6)分。B組溶栓前美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分為(12.8±3.9)分。兩組資料比較有可比性。兩組病人溶栓后24 h，2周，半年后的神經(jīng)功能評分見表4。兩組溶栓病人與非溶栓組療效比較，溶栓組2周和半年后的神經(jīng)功能改善明顯(P<0.05)。優(yōu)化療程組與前期治療組比較流程優(yōu)化組療效好(P<0.05)。

表4 3組病人神經(jīng)功能評分比較

3 討 論

腦梗死是最常見的腦血管疾病，病人預(yù)后常留下嚴(yán)重殘障，超早期靜脈溶栓治療是改善急性腦梗死病人預(yù)后的最有效方法，腦組織對缺血缺氧十分敏感，腦組織缺血5 min，就可出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性腦損傷?！皶r(shí)間就是大腦”，盡快開通血管，恢復(fù)血流，改善缺血半暗帶，是改善病人預(yù)后的最有效辦法[2]。根據(jù)中國指南推薦[3]，靜脈溶栓的時(shí)間窗為4.5 h，在很窄的治療時(shí)間窗內(nèi)，只有很少一部分病人實(shí)際接受靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)治療。院前延遲和院內(nèi)延誤，是卒中溶栓率低的主要原因[4]?？s小院前延遲時(shí)間需通過加強(qiáng)卒中知識宣傳教育，提高居民對腦卒中認(rèn)識，改進(jìn)院前120急救系統(tǒng)的效率，合理規(guī)劃醫(yī)院的布局和對醫(yī)院進(jìn)行卒中規(guī)范診治資格的認(rèn)證[5]。而院內(nèi)時(shí)間延誤是可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行控制的，因此，對于醫(yī)院和神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生需要做的是盡量減少院內(nèi)延誤，優(yōu)化靜脈溶栓診治流程。2013年AHA/ASA卒中指南提出盡量在院內(nèi)延遲時(shí)間(DNT)60 min內(nèi)完成評估并給予靜脈溶栓治療[6]。GWTW-Stroke的研究顯示，25 504例3 h內(nèi)靜脈溶栓的病人中，到醫(yī)院至用藥時(shí)間(DNT)≤60 min的病人僅占26.6%，DNT每縮短15 min，可降低5%的院內(nèi)死亡[7]。本研究資料顯示，靜脈溶栓的效果明顯優(yōu)于保守治療，權(quán)衡溶栓獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)，靜脈溶栓明顯受益。而在改善靜脈溶栓流程，減少了院內(nèi)延誤后，靜脈溶栓效果得到進(jìn)一步的提高。在流程優(yōu)化前57例急性缺血性卒中病人，靜脈溶栓DNT為(76.2±10.8)min，長于AHA/ASA 卒中指南60 min標(biāo)準(zhǔn)，流程優(yōu)化后DNT時(shí)間為60.7 min±9.1 min，院內(nèi)延遲時(shí)間明顯縮短。優(yōu)化流程后，入院后60 min內(nèi)接受溶栓治療病人占所有溶栓病人的86%，高于SITS-EAST 研究[8]報(bào)道的比例。對比優(yōu)化流程前和優(yōu)化流程后的靜脈溶栓病人，發(fā)現(xiàn)優(yōu)化流程后治療效果更好，出血轉(zhuǎn)化率更低。

回顧我院流程改造前的靜脈溶栓情況，發(fā)現(xiàn)造成時(shí)間延誤的主要問題是醫(yī)護(hù)人員對急性腦梗死靜脈溶栓的指征把握不準(zhǔn)確，治療銜接效率較低。一部分輕型腦梗死病人因?yàn)閬碓簳r(shí)NIHSS評分較低，這部分病人中有部分隨后出現(xiàn)了癥狀進(jìn)展性加重，卻已失去溶栓機(jī)會。最新的靜脈溶栓指南已建議輕型卒中也應(yīng)靜脈溶栓治療[9]。另外一個重要原因是獲得血常規(guī)、凝血功能檢查結(jié)果至給藥時(shí)間過長，一部分病人已完成靜脈溶栓前的各種準(zhǔn)備程序，但是在等待血常規(guī)和凝血功能報(bào)告階段被明顯延遲。尤其是凝血功能報(bào)告，常規(guī)急診化驗(yàn)平均需要45 min，嚴(yán)重影像了靜脈溶栓的DNT時(shí)間和溶栓效果。流程改造后，開通急診檢驗(yàn)綠色通道，病人抽取標(biāo)本后由專人緊急送往檢驗(yàn)科，在第一時(shí)間予以急查，檢驗(yàn)結(jié)果取得后由急診檢驗(yàn)科醫(yī)生立即電話通知報(bào)告，減少了等待時(shí)間，取得凝血功能時(shí)間縮短到28 min。

2007年美國缺血性卒中早期管理指南指出，排除凝血功能障礙、血小板減少及抗凝藥物的使用，溶栓不應(yīng)該因等待血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等結(jié)果而造成延誤[10]，目前國內(nèi)指南仍要求溶栓治療前應(yīng)提供病人的血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)。華山醫(yī)院等已在嘗試對沒有證據(jù)提示有凝血功能障礙的病人，不等待急診凝血功能，直接靜脈溶栓，可明顯減少等待時(shí)間。影像檢查過程和等待報(bào)告時(shí)間過長也是個主要問題，開通綠色通道后，病人在第一時(shí)間完成影像檢查，有專門培訓(xùn)的高年資神經(jīng)?？漆t(yī)生讀片后即進(jìn)入靜脈溶栓流程，不再等正式影像檢查報(bào)告，如個別病人診斷有疑問立即與影像科醫(yī)生溝通。“美國指南”明確推薦對急診影像結(jié)果的解讀由“有閱讀CT和MR腦實(shí)質(zhì)影像經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生”來完成，未特指影像?？漆t(yī)生[11]。開通綠色通道，流程優(yōu)化后，上述情況均得到明顯改善，溶栓效果明顯提高，提示改變院內(nèi)診治流程而縮短院內(nèi)延遲是靜脈溶栓治療中醫(yī)務(wù)人員需要解決的重要問題[12]。

對于急性腦梗死病人，靜脈溶栓快速有效，雖然有出血風(fēng)險(xiǎn)，仍是現(xiàn)階段最有效的治療方法。靜脈溶栓流程改造，縮短院內(nèi)延遲，可降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

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(本文編輯王雅潔)

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R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.036

1672-1349(2017)09-1121-04

2016-01-29)

引用信息： 王紅洲，王萬華，陸麗蕓，等.靜脈溶栓流程改造在急性前循環(huán)腦梗死中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1121-1124.