韋志英

（濮陽(yáng)市婦幼保健院，河南省濮陽(yáng)市457000）

我院2016年醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)常見(jiàn)不合理用藥分析

韋志英

（濮陽(yáng)市婦幼保健院，河南省濮陽(yáng)市457000）

目的：通過(guò)對(duì)我院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果的匯總分析，了解我院的合理用藥情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法：隨機(jī)抽取我院2016年1月-2016年10月各病區(qū)出院病歷1000份，對(duì)合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果：1000 份病歷中，用藥不合理病歷有319份，占31.9%。結(jié)論：我院尚存在不少不合理用藥醫(yī)囑，臨床藥師應(yīng)積極參與臨床治療，糾正不合理用藥，進(jìn)一步提高合理用藥水平。

醫(yī)囑；點(diǎn)評(píng)；不合理用藥；典型案例；住院患者

臨床不合理用藥指的是在用藥過(guò)程中藥品超量或者劑量不足，同時(shí)由于診斷錯(cuò)誤、藥物選擇錯(cuò)誤、配方不合理、用法不當(dāng)、療程不當(dāng)?shù)?。臨床藥師是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展、藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型過(guò)程中的必然產(chǎn)物[1]，臨床藥師在臨床合理用藥中發(fā)揮了重要作用，做為一名臨床藥師只有不斷更新自己的藥學(xué)知識(shí)，才能為臨床醫(yī)生提供和設(shè)計(jì)最安全、最合理的用藥方案，才能保證藥物治療的合理、安全、有效。為促進(jìn)臨床合理用藥，充分發(fā)揮藥物的治療作用，減少藥物不合理使用現(xiàn)象的發(fā)生，我院根據(jù) 2010年原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》開展醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作，每月點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑100份，本文將2016年我院醫(yī)囑用藥點(diǎn)評(píng)中常出現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題和大家共同探討，避免類似的錯(cuò)誤在臨床重復(fù)出現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料來(lái)源于我院 2016 年 1 月 - 2016 年 10 月出院病歷，按照病區(qū)醫(yī)囑單的抽樣率（按出院 病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于 1%、且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少30份的原則抽病歷[2]，每月隨機(jī)抽取病歷100份，共1000份。

1.2 方法和標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[3]的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及《處方管理辦法》[4]對(duì)處方的規(guī)定及其附表規(guī)定的項(xiàng)目為標(biāo)準(zhǔn), 以藥品說(shuō)明書為第一參考，其余參照《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2010年版）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）、《中國(guó)國(guó)家處方集》、《中藥注射劑臨床使用基本原則》，另外 WHO、中華醫(yī)學(xué)會(huì)以及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等各專業(yè)委員會(huì)制訂的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)也是評(píng)價(jià)的依據(jù)。由臨床藥學(xué)室醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)組點(diǎn)評(píng)每份病歷并填寫醫(yī)囑審查單，登記患者基本情況和醫(yī)囑用藥情況，對(duì)醫(yī)囑用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。報(bào)醫(yī)院用藥評(píng)審專家組給出最后的建議和處理意見(jiàn)，把評(píng)審結(jié)果和改進(jìn)建議反饋到醫(yī)務(wù)科。

2 結(jié)果

1000 份病歷中，不合理用藥病歷319份占抽取總病歷數(shù)31.9%。不合理用藥前三位的分別是：無(wú)指征用藥73例（22.88%），圍手術(shù)期用藥不合理70例（21.94%），重復(fù)用藥58例（18.18%）。詳見(jiàn)表1：

表1 不合理用藥情況統(tǒng)計(jì)

3 不合理案例分析

3.1 無(wú)指征用藥

最常見(jiàn)的是鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液的無(wú)指征用藥，患者生化檢查鈉鉀鎂鈣均在正常值，有些醫(yī)師未嚴(yán)格按照鈉鉀鎂鈣的用藥指征用藥，當(dāng)作普通的靜脈營(yíng)養(yǎng)藥應(yīng)用。在產(chǎn)科、婦科、兒科、外科醫(yī)囑中都普遍存在此現(xiàn)象。

患兒，男，9天，因皮膚黃染5天入院，診斷為新生兒高膽紅素血癥、卵圓孔未閉，應(yīng)用注射用阿莫西林克拉維酸鉀和單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉。分析：結(jié)合患兒檢驗(yàn)報(bào)告和癥狀，患兒無(wú)感染指征，所以無(wú)抗菌藥物用藥指征。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉主要用于治療血管性或外傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和帕金森病，故亦屬于無(wú)指征用藥。

3.2 圍手術(shù)期用藥不合理

3.2.1 無(wú)指征用藥

Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率偏高，個(gè)別月甚至超過(guò)了30%，有些Ⅰ類切口手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，沒(méi)必要預(yù)防用抗菌藥物。如患者女42歲，診斷：纖維腺瘤，行超聲引導(dǎo)下左乳腫物微創(chuàng)旋切術(shù)，應(yīng)用注射用五水頭孢唑林。

3.2.2 預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

有些Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥超過(guò)了48小時(shí)。如：患兒，男，2歲4個(gè)月，診斷：右側(cè)腹股溝斜疝，行右側(cè)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后給予注射用五水頭孢唑林3天預(yù)防感染，腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)為Ⅰ類切口，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)停藥，個(gè)別情況可以延長(zhǎng)至48小時(shí)，該案例預(yù)防用抗菌藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)[5]。

3.2.3 選擇藥物不合理

預(yù)防用抗菌藥物未嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則（2015版）選用，而且一代和二代頭孢類藥物選擇未按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)原則，通常選擇價(jià)格較高的，如一代頭孢選用五水頭孢唑林，二代頭孢選用頭孢美唑，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。甚至有些選用用于治療的藥物。如，患者，女，32，二次剖宮產(chǎn)，術(shù)后預(yù)防感染用阿奇霉素磷酸二氫鈉。

3.2.4 2 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理

有些婦科和外科手術(shù)預(yù)防用抗菌藥時(shí)間在術(shù)前大于2小時(shí)，或術(shù)前未用術(shù)后開始使用。圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的最佳時(shí)機(jī)是術(shù)前半小時(shí)至2小時(shí)或麻醉開始時(shí)，目的是在切口暴露時(shí)抗菌藥物局部組織濃度已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵的細(xì)菌。

3.3 重復(fù)用藥

兒科氨溴索與溴己新同時(shí)使用，屬于重復(fù)用藥。溴己新在肝臟代謝成為氨溴索起作用，尤其對(duì)于肝功能受損的患者．應(yīng)直接使用氨溴索，以免增加肝臟負(fù)擔(dān)。兒童感冒藥復(fù)方氨酚那敏顆粒、對(duì)乙酰氨基酚口服液、氨酚麻美干混懸合用。這三種藥物均含有相同成分對(duì)乙酰氨基酚，增加肝毒性，容易引起藥物過(guò)量而中毒。

婦科奧硝唑膠囊與奧硝唑栓同時(shí)應(yīng)用，二者屬一種藥物不同劑型，同時(shí)應(yīng)用容易造成藥物蓄積和增加毒副作用。

3.4 無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出日益攀升，藥品費(fèi)用不斷增長(zhǎng)[6]，NICU和兒科僅憑患兒心肌酶 CK-MB 值輕度升高，臨床無(wú)心肌損傷癥狀，而選用非國(guó)家基本藥物的磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌。由于兒童CK-MB值明顯高于成人[7]，僅 CK-MB 值輕微升高,不能診斷為心肌損傷或者病毒性心肌炎 ，若需治療可選擇靜脈用維生素C或口服輔酶 Q10片等,患兒注意休息觀察即可。

3.5 抗菌藥物選擇級(jí)別高

兒科特殊使用級(jí)抗菌藥物有些未嚴(yán)格按照適應(yīng)癥，如患兒，女，年齡：半小時(shí)，診斷：早產(chǎn)兒（32周+1）、新生兒肺炎、低出生體重兒（1.7kg），患兒無(wú)發(fā)熱、咳嗽、面色發(fā)紺、抽搐、嘔吐等癥狀。分別給予頭孢唑肟治療3天，哌拉西林他唑巴坦治療8天，美羅培南治療8天，患兒治療后第2天，白細(xì)胞已經(jīng)從11×109／L降為8.48×109／L，中性粒細(xì)胞百分比34.54%，C反應(yīng)蛋白5mg／L,雙肺未見(jiàn)呼吸三凹征和濕性啰音，痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)均未找到細(xì)菌。患兒頭孢唑肟治療有效無(wú)更換抗菌藥物指征，和使用美羅培南的指征，且病情好轉(zhuǎn)后繼續(xù)使用抗菌藥物時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，和細(xì)菌的耐藥性。

婦產(chǎn)科手術(shù)后預(yù)防用抗菌藥物選擇級(jí)別高，如通常選用限制級(jí)抗菌藥物注射用頭孢美唑預(yù)防感染，根據(jù)抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則（2015版）應(yīng)選用頭孢唑林或頭孢呋辛+甲硝唑。

3.6 中藥注射劑使用不合理

中藥注射劑未嚴(yán)格按照功能主治辯證施藥，把一些中藥注射劑當(dāng)做“萬(wàn)金油”，如醒腦靜注射液主要用于氣血逆亂，腦脈瘀阻所致中風(fēng)昏迷，偏癱口喎；外傷頭痛，神志昏迷；酒毒攻心，頭痛嘔惡，昏迷抽搐。腦栓塞、腦出血急性期、顱腦外傷，急性酒精中毒見(jiàn)上述癥候者。一些醫(yī)師卻當(dāng)做普通的清熱解毒藥應(yīng)用。近年來(lái)中藥制劑的安全性越來(lái)越得到重視，很多藥品的說(shuō)明書一再更新，如痰熱清注射液2歲以下兒童禁用；細(xì)辛腦注射液6歲以下兒童禁用，一些醫(yī)師未及時(shí)更新知識(shí)，還在用。

3.7 超說(shuō)明書用藥

雖然超說(shuō)明書用藥并不意味著不合理用藥、違法用藥或?qū)嶒?yàn)性用藥[8]，但超說(shuō)明書用藥卻面臨著一定的風(fēng)險(xiǎn)和法律問(wèn)題。如，兒科用注射用重組人干擾素α1b霧化吸入治療支氣管肺炎，首先注射用重組人干擾素α1b適應(yīng)癥不能治療支氣管肺炎，除明確為小兒呼吸道合胞病毒肺炎者有效；其次其用法為肌肉或皮下注射，其霧化療效不確切，反而增加了毒副作用。

3.8 聯(lián)合用藥不合理

3.8.1 作用機(jī)制相同、藥理作用相似的不必要聯(lián)合

如：患兒男，1個(gè)月零5天，診斷：膿毒癥、支氣管肺炎、化膿性腦膜炎，給予美羅培南和青霉素聯(lián)合應(yīng)用，由于兩者的作用靶位均為青霉素結(jié)合蛋白，合用有競(jìng)爭(zhēng)抑制作用，且美羅培南抗菌譜廣，沒(méi)必要聯(lián)合應(yīng)用青霉素。

3.8.2 藥理作用相拮抗

消旋山莨菪堿與多潘立酮合用。分析：消旋山莨菪堿具有減弱胃腸運(yùn)動(dòng)、延遲胃排空作用，而多潘立酮是胃動(dòng)力藥，二者作用相反，互相拮抗。

3.9 用藥療程過(guò)長(zhǎng)

癥狀消失4天后繼續(xù)使用抗菌藥物，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加了耐藥性和二重感染的發(fā)生，如患兒會(huì)出現(xiàn)口腔白色念珠菌感染、假膜性結(jié)腸炎等。

4 討論

臨床不合理用藥的原因主要與臨床醫(yī)師掌握相關(guān)藥物知識(shí)不全面有關(guān)，只掌握了適應(yīng)證，忽視了用法用量、藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)、藥物的價(jià)格及是否為國(guó)家基本藥物等問(wèn)題。為解決此問(wèn)題，我院采取了評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)給相關(guān)科室反饋與建議，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題較多、得分較低的科室進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰；另外臨床藥師深入臨床對(duì)用藥問(wèn)題提供及時(shí)咨詢，與臨床醫(yī)生和護(hù)理人員深入交流，提供藥物前沿信息；在院內(nèi)舉行臨床醫(yī)生用藥知識(shí)全員培訓(xùn)。 在以上措施和努力下，不合理用藥情況得到了不斷改善?？傊t(yī)囑點(diǎn)評(píng)在促進(jìn)規(guī)范、合理用藥方面發(fā)揮著重要作用，提高了醫(yī)院對(duì)醫(yī)囑用藥的監(jiān)管能力，提高了臨床醫(yī)生安全、有效、經(jīng)濟(jì)使用藥物的能力。

［1］應(yīng)茵，黃萍，薛飛，等．臨床合理用藥專家質(zhì)詢制度的實(shí)踐與藥師的體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2011，28(3)：271- 273．

［2］衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28 號(hào).2010-02-10.

［3］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào).2010-02-10.

［4］衛(wèi)生部.處方管理辦法[S]. 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第 53 號(hào). 2007-02-14.

［5］衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43 號(hào).2015-08-27.

［6］Shi L，Yang H，Cheng G，et a1．Time Trends and Determinants of Pharmaceutical Expenditure in China (1990—2009)[J]．Pharmaco Economics，2014，32(3)：257-264．

［7］曹科，羅小娟，馬東禮，等. 基于干式化學(xué)法建立深圳地區(qū)3月 齡至18歲健康兒童青少年心肌酶譜參考區(qū)間值 [J].中國(guó)循證兒科雜志，2015，10（1）：52-55.

［8］Frattarelli DA．Galinkin JL，Green TP，et al，Off-labei rise of drugs in children[J]. Pediatrics，2014，133(3)：563-567．

Our Hospital in 2016 Orders Review Common Unreasonable Drug Use Analysis

WEI Zhi-ying
(Puyang Maternal and Child health hospital, Henan Puyang 457000, China)

Objective: Through the summary analysis of the results of the review of the medical advice in our hospital, To investigate the rational use of drugs， and provide a basis for rational drug use in clinic. Methods：A total of 1000 medical records of discharged inpatients in the hospital from January 2016 to October 2016 were randomly selected and statistically analyzed for rationality of use of drugs in clinic. Results: Unreasonable medical advice was observed in 319 （31.9%） of the 1000 medical records. Conclusion：Unreasonable drug use still exists in the hospital ，Clinical pharmacists should actively participate in clinical treatment, to correct the irrational drug use, indicating that the level of rational drug use should be further improved.

doctor’s advice； comment； unreasonable prescription； typical cases；inpatient

10. 15900/j. cnki. zylf 1995. 2017. 01. 010

2016-11-23）

韋志英（1970.12.20-），女，大學(xué)本科學(xué)歷，副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：875323881@qq.com