陳釗城 劉張?jiān)分?嚴(yán) 俊 鄧海軍 余 江 李國新 王吉興 陳建庭

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨科，廣州 510080)

·臨床研究·

腹腔鏡與傳統(tǒng)入路骶尾部脊索瘤切除術(shù)的比較*

陳釗城①劉張?jiān)分棰趪?yán) ?、卩嚭＼姠谟?江②李國新②王吉興**陳建庭

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨科，廣州 510080)

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合后路骶尾部脊索瘤切除術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。 方法 回顧性分析我院1999年1月～2015年1月27例骶尾部脊索瘤切除術(shù)的臨床資料，其中腹腔鏡手術(shù)15例(腹腔鏡組)，傳統(tǒng)開腹手術(shù)12例(傳統(tǒng)手術(shù)組)，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間中位數(shù)24 h(16～73 h)明顯早于傳統(tǒng)手術(shù)組72 h(48～120 h)(Z=-3.568，P=0.000)。2組手術(shù)時(shí)間分別為(280.7±99.0)、(284.5±106.1)min，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.096，P=0.924)。2組術(shù)中出血量分別為中位數(shù)700 ml(20～4000 ml)和500 ml(100～1600 ml)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.196，P=0.867)。2組術(shù)后住院時(shí)間中位數(shù)分別為14 d(6～77 d)和14.5 d(11～100 d)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.541，P=0.614)。2組手術(shù)并發(fā)癥(骶部切口二期愈合、肺部感染、低蛋白血癥、大小便障礙及會陰部感覺障礙)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 結(jié)論 與傳統(tǒng)入路手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合后路骶尾部脊索瘤切除術(shù)后排氣時(shí)間早。

骶尾部脊索瘤； 腹腔鏡

脊索瘤是原發(fā)性惡性骨腫瘤，臨床少見，占所有骨腫瘤1%～4.3%[1]，骶尾部脊索瘤更少見。手術(shù)切除仍是目前治療骶尾部脊索瘤的首選方法[2，3]。手術(shù)入路主要有后入路、前后聯(lián)合入路2種。多數(shù)人認(rèn)為對于病灶位于S3節(jié)段及以遠(yuǎn)，即低位骶骨腫瘤，后入路效果滿意；對于病灶涉及的骶椎節(jié)段較高的患者，為充分暴露病灶，應(yīng)考慮前后聯(lián)合入路[4，5]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于骶尾部腫瘤切除逐漸得到開展。國外已有病例報(bào)道腹腔鏡輔助下骶尾部腫瘤切除的可行性[6]，但無對照研究。腹腔鏡輔助聯(lián)合后路骶尾部脊索瘤切除術(shù)在國內(nèi)開展較少，僅見個(gè)案報(bào)道[7，8]。本研究將1999年1月～2015年1月15例腹腔鏡聯(lián)合后路骶尾部脊索瘤切除術(shù)(腹腔鏡組)與12例傳統(tǒng)入路骶尾部脊索瘤切除術(shù)(傳統(tǒng)手術(shù)組)進(jìn)行比較，探討腹腔鏡在骶尾部脊索瘤前后聯(lián)合入路中的微創(chuàng)優(yōu)勢。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究27例，男15例，女12例。就診首要癥狀：12例骶尾部疼痛伴便秘、排便費(fèi)力或小便障礙(尿潴留、尿不盡或尿失禁)，11例僅有腰骶尾部或臀部疼痛麻木感，4例僅表現(xiàn)為排便費(fèi)力伴小便障礙(尿潴留、尿不盡或尿失禁)。病程 1個(gè)月～6年，中位數(shù)1年。24例直腸指診可觸及直腸后方包塊，包塊質(zhì)硬、表面光滑、活動度差。術(shù)前常規(guī)行CT或MRI檢查，均診斷為單發(fā)骶尾部腫瘤(腫瘤最大徑3.0～15.0 cm，中位數(shù)10 cm)，考慮脊索瘤可能性大(圖1)。僅4例術(shù)前行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，病理診斷為骶尾部脊索瘤。經(jīng)充分告知后根據(jù)患者意愿選擇腹腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)入路手術(shù)。2組患者一般資料除腫瘤大小差異外(腫瘤大小的選擇偏倚將在討論中闡述)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷考慮骶尾部脊索瘤或術(shù)前活檢病理診斷為骶尾部脊索瘤，腫瘤單發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證。后入路手術(shù)主要適用于病灶位于S3節(jié)段及以遠(yuǎn)，即低位骶骨腫瘤，腫瘤向骶后生長為主。術(shù)前估計(jì)腫瘤出血多和病變范圍大，采用前后入路聯(lián)合手術(shù)。

表1 2組一般資料比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示;**Fisher精確檢驗(yàn)

1.2 方法

傳統(tǒng)開腹手術(shù)入路有單純后入路(6例)和前路聯(lián)合后路(6例)。開腹前路聯(lián)合后路是開腹結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈，分離腫瘤腹側(cè)(圖2)，后路截?cái)嗖糠主竟?，切除腫瘤(圖3)。

腹腔鏡聯(lián)合后路骶尾部脊索瘤切除術(shù)：氣管插管全麻，平臥位。腹部手術(shù)組于臍下皮褶處做環(huán)臍切口長約1.2 cm，置入12 mm trocar，建立氣腹并維持氣壓于13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。通過此trocar置入30°腹腔鏡。在腹腔鏡監(jiān)視下，避開腹壁下動脈，在右側(cè)腹直肌外緣雙側(cè)髂前上棘連線交點(diǎn)略下方和臍水平分別置入10、5 mm trocar，分別作為主、副操作孔，在左側(cè)對稱部位置入2個(gè)5 mm trocar作為助手操作孔。超聲刀游離乙狀結(jié)腸系膜，于骶岬水平進(jìn)入直腸后間隙，按照全直腸系膜切除的技術(shù)操作，沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙，在瘤體前方行銳性分離，盡可能游離直至尾骨尖部，目的是分離腫瘤腹側(cè)并將腔鏡紗布置于骶尾骨腹側(cè)與直腸背側(cè)之間。關(guān)閉腹壁戳孔口，至此腹部操作完成?；颊咿D(zhuǎn)換為俯臥位，重新消毒鋪單。骶部手術(shù)組取骶后縱切口，切開深筋膜，游離并牽起骶棘肌后，顯露骶骨背側(cè)，自兩側(cè)及尾骨尖開始分離骶骨與周圍韌帶肌肉的附著點(diǎn)，用食指探入已在前路手術(shù)時(shí)分離的骶骨-直腸間隙，即可觸及填塞的腔鏡紗布，將直腸推向前方，游離瘤體，盡量保留骶神經(jīng)根，視腫瘤侵犯程度截?cái)嗖糠主竟?，完整切除腫瘤，標(biāo)本包膜完整(圖3)。雙氧水及稀釋后的碘伏沖洗切口，大量蒸餾水浸泡，在切除骶尾骨后遺留的空腔內(nèi)留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)。腹腔鏡組腹部僅見4個(gè)trocar穿刺口，切口長度最長1.2 cm，最短0.5 cm。傳統(tǒng)手術(shù)組6例前后聯(lián)合入路，腹部切口12～20 cm，6例因腫瘤位置低且瘤體小而采取單純后路手術(shù)切除，腹部無切口。腹腔鏡組無出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1例術(shù)中出血量為4000 ml，腫瘤較大，12 cm×10 cm×10 cm，侵犯S2及以下椎體，腫瘤包繞浸潤S2神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)，周圍粘連嚴(yán)重。傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)中直腸破裂1例(8.3%)，系單純后入路手術(shù)，腫瘤與直腸后壁粘連緊密，非直視下游離腫瘤腹側(cè)時(shí)出現(xiàn)直腸后壁撕裂，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并行直腸破裂口修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)良好，無腸漏。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥(骶部切口二期愈合、肺部感染、低蛋白血癥、大小便障礙及會陰部感覺障礙)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后排氣時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。術(shù)后病理均為脊索瘤(圖4)。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示;**存在同一患者合并多種并發(fā)癥;***Fisher精確檢驗(yàn)

圖1 MRI提示骶骨脊索瘤 圖2 腹腔鏡下分離骶骨脊索瘤腹側(cè) 圖3 骶骨脊索瘤大體標(biāo)本 圖4 鏡下見大量空泡細(xì)胞和黏液形成，呈片狀生長(HE染色 ×10)

3 討論

骶尾部脊索瘤是低度惡性腫瘤，有局部侵襲性，但是因骶旁筋膜的屏障作用而極少侵及直腸壁。在直腸壁后方和骶骨之間，骶前筋膜將直腸固有筋膜和梨狀肌筋膜之間的間隙分為直腸后間隙和骶前間隙[9]。前路游離腫瘤腹側(cè)的關(guān)鍵是充分游離直腸后間隙。手術(shù)原則是徹底切除腫瘤，盡可能保留骶神經(jīng)以保障術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。腹腔鏡的局部放大作用能夠清晰顯示并保護(hù)神經(jīng)叢，因此，腹腔鏡前入路操作無增加骶神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究腹腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，術(shù)后大小便障礙、會陰部感覺障礙等并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤侵犯層面高低的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示腹腔鏡前入路操作較傳統(tǒng)手術(shù)入路未增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

腹腔鏡組術(shù)后患者腹部無明顯切口瘢痕，術(shù)后排氣時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)組明顯縮短[中位數(shù)24 h(16～73 h)vs. 72 h(48～120 h)，Z=-3.568，P=0.000]，提示腹腔鏡組較傳統(tǒng)手術(shù)組恢復(fù)快。一般來講，腫瘤越大局部組織粘連越嚴(yán)重，手術(shù)難度越大。腹腔鏡組腫瘤明顯大于傳統(tǒng)手術(shù)組[中位數(shù)15.0 cm(3.0～15.0 cm)vs. 6.5 cm(4.0～15.0 cm)，Z=-2.864，P=0.004] 。由于本研究為回顧性研究，病例時(shí)間跨度達(dá)16年，限于術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)等因素，在病例的選擇入組上可能出現(xiàn)較大偏倚，盡管如此，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間與傳統(tǒng)手術(shù)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，且腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間早(Z=-3.568，P=0.000)，恰恰說明腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。我們推論如果2組腫瘤大小無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，腹腔鏡組可能獲得更短的手術(shù)時(shí)間、更少的術(shù)中出血量、更短的術(shù)后住院時(shí)間及更早的術(shù)后排氣時(shí)間，可見，腹腔鏡組患者獲益似乎更大。當(dāng)然，這需要更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步論證。

傳統(tǒng)手術(shù)組1例術(shù)中瘤體與直腸后壁粘連緊密，無法直視下游離，術(shù)野顯露不佳，造成術(shù)中直腸破裂。比較而言，腹腔鏡視野開闊(圖2)，前路游離腫瘤腹側(cè)后，在直腸后方放置紗布可以起到保護(hù)直腸的作用，避免后入路手術(shù)時(shí)損傷直腸。這提示腹腔鏡聯(lián)合后路較傳統(tǒng)手術(shù)入路方式可能更具優(yōu)勢，特別是在腫瘤體積大、手術(shù)顯露困難的特殊病例。

Behaeghe等[10]報(bào)道16 例骶骨脊索瘤行腫瘤切除術(shù)中平均出血量5000 ml(1500～8000 ml)。Tang等[11]報(bào)道骶骨腫瘤切除術(shù)平均出血量約為3000 ml，容易誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致多器官功能衰竭。因此，減少術(shù)中出血的方法和減少出血量受到關(guān)注。在骶尾部脊索瘤腹側(cè)游離的過程中，往往涉及到骶前出血的問題，包括骶中動脈、骶外側(cè)動脈及骶前靜脈叢的損傷后大出血[12，13]。初同偉等[14]提出腹腔鏡下結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈可減少術(shù)中出血量，他們對21例骶骨腫瘤行腹腔鏡下雙側(cè)骼內(nèi)動脈結(jié)扎、骶骨腫瘤前方組織分離后做瘤體切除，術(shù)中出血500～1900 ml，平均800 ml。本研究腹腔鏡組出血量中位數(shù)700 ml(20～4000 ml)，與初同偉等[14]報(bào)道一致，與傳統(tǒng)手術(shù)組出血量中位數(shù)500 ml(100～1600 ml)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.196,P=0.867)。我們體會到減少術(shù)中出血的方法并非簡單依靠結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈，通過腹腔鏡下用超聲刀進(jìn)入正確的解剖層面，在直腸后間隙中，充分有效游離腫瘤腹側(cè)，仍可獲得滿意效果，盆腔內(nèi)操作出血量極少，甚至“零出血”。該手術(shù)過程中無須涉及髂內(nèi)血管、骶中血管的解剖，手術(shù)步驟相對簡單，無出現(xiàn)不可控制的大出血及腹部并發(fā)癥。

目前，傳統(tǒng)的個(gè)體式經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)療模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的多學(xué)科協(xié)作模式(multi-discipinary team，MDT)。腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)得到公認(rèn)，并已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科腫瘤切除的各個(gè)領(lǐng)域，得到良好的治療效果[15]。腹腔鏡下骶尾部脊索瘤切除術(shù)的優(yōu)勢在于：①直視下準(zhǔn)確進(jìn)入解剖間隙，明確判定瘤體的包膜層并行銳性分離。②在狹窄的盆腔中，借助腹腔鏡良好的手術(shù)視野，充分游離腫瘤腹側(cè)并將腔鏡紗布置于骶骨與直腸背側(cè)之間，將其作為后入路時(shí)分離的安全標(biāo)志，最大限度避免后入路時(shí)進(jìn)行非直視下腫瘤分離造成的骶前靜脈叢出血、骶神經(jīng)損傷及直腸損傷。③代替腹部開放切口，減少腹部創(chuàng)傷，對胃腸道干擾小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快。④腹腔鏡術(shù)后腹部無瘢痕，骶前局部組織粘連相對少，為可能出現(xiàn)的腫瘤局部復(fù)發(fā)行二次手術(shù)提供良好條件[16,17]。

本研究主要針對腹腔鏡前后路聯(lián)合骶尾部脊索瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值做初步探討。腹腔鏡在骶尾部脊索瘤前后聯(lián)合入路中暴露良好，在減少術(shù)中出血量方面也很可能更具優(yōu)勢，但該研究屬于回顧性研究，由于樣本量小、病例選擇偏倚、術(shù)后隨訪不足等缺陷，缺乏無病生存率等資料，上述結(jié)論仍待大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步論證。我們相信隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善和成熟，腹腔鏡在涉及腹腔范圍內(nèi)的脊柱手術(shù)應(yīng)用方面將不斷得到擴(kuò)展。

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(修回日期：2016-12-01)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

A Comparison Between Laparoscopic and Traditional Excision of Sacrococcygeal Chordomas

ChenZhaocheng,LiuZhangyuanzhu*,YanJu*,etal.

*NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510080,China

Correspondingauthor:WangJixing,E-mail:wjxwsy@yahoo.com

Objective To investigate the minimally invasive advantages of laparoscopic assisted excision of sacrococcygeal chordomas. Methods From January 1999 to January 2015, 27 patients receiving excision for sacrococcygeal chordomas in this hospital were enrolled. A combined laparoscopy anterior-posterior approach was used in 15 patients(laparoscopic group), while the traditional approach without laparoscopy was used in 12 patients(traditional group). The efficacy of two procedures was compared，including operation time, intraoperative blood loss, exhaust time, postoperative hospitalization time and complication rate. ResultsThe median exhaust time was shorter in the laparoscopic group as compared to the traditional group [24 h (16-73 h) vs. 72 h (48-120 h),Z=-3.568,P=0.000]. There were no significant differences in operation time, intraoperative blood loss, postoperative hospitalization time and complication rate between the two groups[(280.7±99.0) min vs. (284.5±106.1) min,t=-0.096,P=0.924; 700 ml (20-4000 ml) vs. 500 ml (100-1600 ml),Z=-0.196,P=0.867; 14 d (6-77 d) vs. 14.5 d (11-100 d),Z=-0.541,P=0.614; 9 cases vs. 6 cases, Fisher’s exact test,P=0.632]. Conclusion Combined laparoscopic anterior-posterior approach excision of sacrococcygeal chordomas can achieve earlier postoperative exhaust.

Sacrococcygeal chordoma; Laparoscope

國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(衛(wèi)辦醫(yī)政函[2012]649號)

A

1009-6604(2017)05-0428-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.012

2016-09-09)

** 通訊作者，E-mail：wjxwsy@yahoo.com

①(汕頭市第二人民醫(yī)院外一科，汕頭 515000)

②(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普外科，廣州 510080)