肖祎煒，俞 鋼，尚 寧，馬小燕，張江宇，馬秋萍，安思微

(1.廣東省婦幼保健院超聲科，2.胎兒醫(yī)學(xué)科，3.病理科，廣東 廣州 511442)

婦產(chǎn)科影像學(xué)

產(chǎn)前超聲評(píng)估先天性膈疝預(yù)后

肖祎煒1*，俞 鋼2，尚 寧1，馬小燕1，張江宇3，馬秋萍1，安思微1

(1.廣東省婦幼保健院超聲科，2.胎兒醫(yī)學(xué)科，3.病理科，廣東 廣州 511442)

目的 探討產(chǎn)前超聲在先天性膈疝預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法 分析65例出生后經(jīng)手術(shù)或隨診證實(shí)為先天性膈疝的胎兒的產(chǎn)前超聲聲像圖特征，測(cè)量胎兒健側(cè)肺的肺頭比(LHR)、與該孕周正常胎兒的LHR進(jìn)行比較，計(jì)算O/E LHR，探討其與新生兒預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 65例中，45例出生后行手術(shù)治療后存活，8例手術(shù)后死亡，12例未行手術(shù)即死亡，總死亡率30.77%(20/65)。肝上型膈疝死亡率66.67%(8/12)；肝下型膈疝死亡率22.64%(12/53)。合并其他結(jié)構(gòu)異常共9例，死亡8例，其中6例合并胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常。LHR為0.40～2.72，平均1.59±0.69；不同LHR膈疝胎兒出生后死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=19.360，P<0.001)，LHR≤1.0的膈疝胎兒出生后死亡率高于LHR>1.0的膈疝胎兒。O/E LHR為23%～90%，平均(58.25±17.61)%，不同O/E LHR膈疝胎兒出生后死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=15.261，P=0.002)，O/E LHR≤45%的膈疝胎兒出生后死亡率高于O/E LHR>45%的膈疝胎兒。結(jié)論 產(chǎn)前超聲可用于診斷胎兒先天性膈疝，并評(píng)估健側(cè)肺的發(fā)育情況及患兒預(yù)后。

超聲檢查，產(chǎn)前；先天性膈疝；胎兒

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia， CDH)是單側(cè)或雙側(cè)膈肌發(fā)育不良或發(fā)育缺陷導(dǎo)致的先天性畸形，指腹腔臟器通過(guò)膈膜的缺損部分突入胸腔，肺的發(fā)育受影響，甚至導(dǎo)致肺發(fā)育不良而引起圍產(chǎn)兒的死亡。Badillo等[1]報(bào)道CDH圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)30%～50%。胎兒期對(duì)CDH的正確診斷及評(píng)估對(duì)圍生期處理、產(chǎn)后新生兒的護(hù)理及手術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義有利于降低膈疝患兒的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究探討產(chǎn)前超聲在CDH預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，以期提高圍產(chǎn)兒的生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2016年1月于我院行產(chǎn)前超聲檢查且繼續(xù)妊娠至胎兒出生，手術(shù)或出生后隨診證實(shí)為CDH的65胎胎兒，產(chǎn)前均行染色體檢查。1胎為雙胎妊娠，其余均為單胎妊娠，65例孕婦年齡19～42歲，平均(28.3±4.1)歲，孕周21～32周，平均(26.1±2.1)周。所有孕婦檢查前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8、GE Voluson E6彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，探頭頻率3～5 MHz。孕婦取平臥位或側(cè)臥位，常規(guī)測(cè)量胎兒生物學(xué)參數(shù)，系統(tǒng)篩查胎兒全身系統(tǒng)及胎盤、羊水、臍帶情況，胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常者，經(jīng)胸腹部多切面觀察橫膈、胃泡、腸管、肝臟、脾臟、心臟和肺組織，觀察其相對(duì)位置關(guān)系，彩色多普勒觀察異?；芈曈袩o(wú)血供及血供的來(lái)源。采用肺輪廓追逐法描記健側(cè)肺的面積，即在四腔心水平的胸部橫切面，切面盡量保持對(duì)稱，兩側(cè)各可見(jiàn)一條肋骨，描記健側(cè)肺的面積(單位mm2，圖1)，然后再除以頭圍(單位mm)計(jì)算胎兒的肺頭比(lung-to-head ratio, LHR)，并與該孕周正常胎兒同側(cè)肺的LHR進(jìn)行比較，計(jì)算O/E LHR(observed/expected lung-to-head ratio)，O/E LHR=CDH胎兒健側(cè)肺LHR/該孕周正常胎兒同側(cè)肺LHR×100%[3]。比較不同LHR和O/E LHR患兒的預(yù)后情況的差異。隨訪至胎兒出生后6個(gè)月，了解出生后呼吸道癥狀及術(shù)后恢復(fù)情況。

圖1 孕28周胎兒，左側(cè)膈疝 四腔心水平胸部橫切面，兩側(cè)各可見(jiàn)一條肋骨，虛線為描記的右側(cè)肺的面積

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，對(duì)不同LHR膈疝胎兒出生后預(yù)后的比較、不同O/E LHR膈疝胎兒出生后預(yù)后的比較、肝上型膈疝及肝下型膈疝胎兒出生后預(yù)后的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究65例選擇繼續(xù)妊娠至胎兒出生的孕婦均在妊娠35周后分娩，平均分娩孕周(37.1±1.7)周，45例出生后行手術(shù)治療后存活，8例手術(shù)后死亡，12例未行手術(shù)即死亡，總死亡率30.77%(20/65)。65例膈疝患兒中，左側(cè)膈疝57例(57/65，87.69%)，死亡率24.56%(14/57)；右側(cè)8例(8/65，12.31%)，死亡率75.00%(6/8)；無(wú)雙側(cè)膈疝患兒。肝上型膈疝12例(12/65，18.46%)，死亡率66.67%(8/12)；肝下型膈疝53例(53/65，81.54%)，死亡率22.64%(12/53)；肝上型膈疝胎兒出生后死亡率高于肝下型膈疝(χ2=8.903，P=0.003)。合并其他結(jié)構(gòu)異常9例(9/65，13.85%)，其中6例合并胸腔內(nèi)其他病變，1例為肺隔離癥(圖2)，1例為肺囊腺瘤樣畸形，2例胸腔積液(圖3)，2例心包積液；另外3例合并心臟或其他結(jié)構(gòu)異常，1例法洛四聯(lián)癥，1例先天性巨結(jié)腸，1例短食道。合并染色體異常1例(1/65，1.54%)，為8號(hào)染色體8p23.3-p23.1位置發(fā)生缺失，片段大小約8.59 Mb，14號(hào)染色體14q31.1-q23.33位置發(fā)生重復(fù)，片段大小約26.59 Mb。見(jiàn)表1。

圖2 孕26+周胎兒,左側(cè)膈疝合并肺隔離癥

65例CDH患兒產(chǎn)前超聲圖像均表現(xiàn)為正常膈肌弧形低回聲消失，胸腔內(nèi)出現(xiàn)異?；芈暎谓M織受壓，心臟及縱隔受壓移位，左側(cè)膈疝疝入組織為胃、腸管、肝臟等(圖2)，右側(cè)膈疝疝入組織為肝臟、腸管等(圖3)。合并羊水過(guò)多15例(15/65，23.08%)，死亡率40.00%(6/15)；無(wú)羊水過(guò)多50例，死亡率28.00%(14/50)。在出生后確認(rèn)有肝臟疝入的12例患兒中，產(chǎn)前超聲診斷10例，漏診2例。

65胎胎兒LHR 0.40～2.72，平均1.59±0.69；不同LHR膈疝胎兒出生后死亡率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.360，P<0.001)，多個(gè)組間兩兩比較，LHR≤1.0的膈疝胎兒出生后死亡率高于LHR>1.0的膈疝胎兒，但1.01.4組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同LHR膈疝胎兒出生后預(yù)后情況見(jiàn)表2。O/E LHR為23%～90%，平均(58.25±17.61)%；不同O/E LHR膈疝胎兒出生后死亡率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.261，P=0.002)，多個(gè)組間兩兩比較，O/E LHR≤45%的膈疝胎兒出生后死亡率高于O/E LHR>45%的膈疝胎兒，但O/E LHR≤35%與35%65%組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同O/E LHR膈疝胎兒出生后預(yù)后情況見(jiàn)表3。

表1 65例膈疝患兒預(yù)后情況(例)

表2 不同LHR膈疝胎兒出生后預(yù)后情況

表3 不同O/E LHR膈疝胎兒出生后預(yù)后情況

3 討論

新生兒中CDH的發(fā)病率約為1/2 200[4]，由于腹腔內(nèi)容物疝入胸腔，引起肺發(fā)育不良、心功能不全以及產(chǎn)后可造成新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓等原因，致使圍產(chǎn)兒死亡率高，本組中圍產(chǎn)兒死亡率30.77%，與既往研究[1]報(bào)道相符。因此，產(chǎn)前正確診斷及評(píng)估具有重要的意義。產(chǎn)前超聲是最常用、最有效的CDH的檢查手段，同時(shí)，也是評(píng)估CDH胎兒預(yù)后的重要方法[5]。

3.1 合并其他結(jié)構(gòu)畸形和/或染色體異常對(duì)預(yù)后的影響 約35%～50%的CDH胎兒合并其他結(jié)構(gòu)畸形和/或染色體異常[6]，其中，同時(shí)合并其他結(jié)構(gòu)畸形和染色體異常者占10%，病死率約100%，合并其他結(jié)構(gòu)異常但不合并染色體異常者，圍生期病死率為92%[7]。本組病例中，合并其他結(jié)構(gòu)畸形和/或染色體異常共9例，占13.85%，僅1例同時(shí)合并染色體異常。這可能與合并嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形及染色體異常多選擇引產(chǎn)有關(guān)。9例中，僅1例胎兒存活，為合并染色體微小結(jié)構(gòu)異常及先天性巨結(jié)腸，其余8例均死亡，死亡率88.89%。6例合并胸腔內(nèi)其他占位性病變的胎兒出生后均死亡，考慮在合并胸腔內(nèi)其他占位病變時(shí)，因其加重了對(duì)肺臟的壓迫，更容易導(dǎo)致肺發(fā)育不良，因此死亡率較高。

3.2 LHR、O/E LHR與預(yù)后的關(guān)系 CDH患兒主要的死亡原因是肺發(fā)育不良和繼發(fā)的肺動(dòng)脈高壓[8]。目前產(chǎn)前超聲有多種方法評(píng)價(jià)CDH胎兒肺發(fā)育情況[9-10]。LHR是最早引入評(píng)價(jià)CDH引起的肺發(fā)育不良的指標(biāo)，即在四腔心切面測(cè)量健側(cè)肺的最長(zhǎng)徑和其垂直徑，兩者相乘為肺的面積，采用其與頭圍的比值評(píng)估胎兒的肺發(fā)育狀況，因其假設(shè)肺為球形，所以有學(xué)者[3]研究發(fā)現(xiàn)原始的LHR測(cè)量方法過(guò)度評(píng)估了肺的面積。Victoria等[11]改良了肺面積的測(cè)量，采用肺輪廓追逐法，即人工手動(dòng)描記出健側(cè)肺的面積。肺輪廓追蹤法誤差小，是測(cè)量膈疝胎兒健側(cè)肺面積的有效的方法。本研究即采用此方法。LHR有助于衡量胎兒肺發(fā)育不良的程度及評(píng)估出生后發(fā)生肺衰竭的危險(xiǎn)度。LHR通常界值為1.0，妊娠24～26周時(shí)，LHR>1.4提示預(yù)后良好，LHR<1.0預(yù)后較差，LHR<0.6死亡率達(dá)100%[12]。本研究顯示妊娠21～32周時(shí)，LHR≤1.0，死亡率為88.89%，1.01.4，死亡率12.50%，不同LHR膈疝胎兒出生后死亡率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=19.360，P<0.001)，LHR≤1.0膈疝胎兒出生后死亡率高、預(yù)后差，與研究[12]報(bào)道相符。

因LHR與孕周相關(guān)，Jani等[13]提出了不依賴孕周的預(yù)測(cè)指標(biāo)，即CDH胎兒測(cè)量所得到健側(cè)肺的LHR與該孕周正常胎兒LHR的比值(O/E LHR)，該值越高提示胎兒出生后存活概率越大。目前，O/E LHR是國(guó)際上普遍接受的評(píng)估CDH胎兒肺發(fā)育不良的指標(biāo)[14-15]，研究[16]認(rèn)為O/E LHR<15%為極重度肺發(fā)育不良，胎兒死亡率100%，15%≤O/E LHR≤25%為重度肺發(fā)育不良，胎兒存活率為15%，26%≤O/E LHR≤45%為中度肺發(fā)育不良，胎兒存活率約30%～60%，O/E LHR>45%為輕度肺發(fā)育不良，胎兒存活概率較大。本組中，僅1例O/E LHR為23%、低于25%，出生后死亡；O/E LHR≤35%者存活率14.29%；35%65%，存活率85.71%，不同O/E LHR膈疝胎兒出生后死亡率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.261，P=0.002)，O/E LHR≤45%膈疝胎兒出生后死亡率高、存活率低，與研究[16]報(bào)道大致相符。

3.3 影響預(yù)后其他因素 除合并其他結(jié)構(gòu)畸形及染色體異常外，影響膈疝預(yù)后的因素還有孕周、羊水過(guò)多及肝膈疝。肝膈疝是肝臟疝入胸腔，亦稱肝上型膈疝，研究[17]表明其為影響膈疝預(yù)后的因素，肝臟未疝入胸腔者稱為肝下型膈疝。隨訪研究[4]顯示肝膈疝與肝下型膈疝新生兒病死率分別為65%與7%，出生后需要體外膜肺氧合治療的比例分別為80%與25%。本組中，肝上型膈疝與肝下型膈疝新生兒死亡率分別為66.67%與22.64%，即肝上型膈疝胎兒出生后死亡率高于肝下型膈疝，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.903，P=0.003)，提示肝上型膈疝是影響預(yù)后的重要的危險(xiǎn)因素。在出生后確認(rèn)有肝臟疝入的12例中，產(chǎn)前超聲診斷10例，漏診2例。因胎兒肝臟與肺臟的回聲相似，需檢查醫(yī)師仔細(xì)分辨有無(wú)肝臟疝入胸腔，注意觀察膽囊的位置，CDFI顯示肝靜脈、門靜脈的走行及通過(guò)胸腔內(nèi)肝臟的血供來(lái)確認(rèn)肝臟是否疝入胸腔。

綜上所述，產(chǎn)前超聲能夠診斷胎兒CDH，并通過(guò)測(cè)量LHR、O/E LHR評(píng)估健側(cè)肺的發(fā)育情況，同時(shí)，產(chǎn)前超聲能夠診斷有無(wú)肝臟疝入胸腔以及有無(wú)合并畸形等用以評(píng)估胎兒CDH的預(yù)后。

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Prenatal ultrasound in prognosis assessment of congenital diaphragmatic hernia

XIAOYiwei1*,YUGang2,SHANGNing1,MAXiaoyan1,ZHANGJiangyu3,MAQiuping1,ANSiwei1

(1.DepartmentofUltrasound, 2.DepartmentofFetalMedicineCenter, 3.DepartmentofPathology,GuangdongWomenandChildrenHospital,Guangzhou511442,China)

Objective To investigate the value of prenatal ultrasound in prognosis assessment of congenital diaphragmatic hernia. Methods The ultrasonographic features of 65 fetuses with congenital diaphragmatic hernia were analyzed, which were confirmed by after birth surgery or examination. The lung-to-head ratio (LHR) of unaffected side and O/E LHR (LHR compared to normal fetuses on same gestational weeks) were obtained, and then the relationship with the prognosis of neonates were analyzed. Results In 65 cases, 45 fetuses survived and 8 fetuses died after surgery, while 12 cases did not undergo surgery and death promptly. Overall mortality was 30.77% (20/65). In 12 hepatic intrathoracic type of diaphragmatic hernia cases, the mortality rate was 66.67% (8/12). In 53 hepatic intra-abdominal type of diaphragmatic hernia cases, the mortality rate was 22.64% (12/53). In 9 cases combined with other structural abnormalities, there were 8 cases were dead and 6 cases (6/8) with abnormal chest structure. LHR values were from 0.40 to 2.72, the average value was 1.59±0.69. It showed statistical difference on the mortality rate in fetus of congenital diaphragmatic hernia with different LHR (χ2=19.360,P<0.001), The mortality rate in fetal of congenital diaphragmatic hernia with LHR 1.0 or less was higher than that with LHR >1.0. O/E LHR measurement values were from 23% to 90% and the average value was (58.25±17.61)%. It showed statistical difference on the mortality rate in fetus of congenital diaphragmatic hernia with different O/E LHR (χ2=15.261，P=0.002). The mortality rate in fetal of congenital diaphragmatic hernia with O/E LHR ≤45% was higher than that with O/E LHR>45%. Conclusion The prenatal ultrasound can be used to diagnose congenital diaphragmatic hernia, and to assess the development of unaffected lung and prognosis.

Ultrasonography, prenatal； Congenital diaphragmatic hernia； Fetus

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目(A2016170)。

肖祎煒(1978—)，女，江西萬(wàn)安人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：婦產(chǎn)超聲。

肖祎煒，廣東省婦幼保健院超聲科，511442。E-mail: 727976212@qq.com

2016-08-29

2016-12-28

10.13929/j.1003-3289.201608124

R445.1; R682.1

A

1003-3289(2017)04-0566-05