尹明新孔 立范開亮△張飛虎郝 浩孟憲卿趙 浩

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000）

·臨床觀察·

參附注射液對膿毒癥休克患者早期容量復(fù)蘇組織灌注的影響*

尹明新1孔 立2范開亮2△張飛虎2郝 浩2孟憲卿2趙 浩2

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000）

目的 觀察參附注射液對膿毒癥休克患者早期容量復(fù)蘇組織灌注的影響。方法 將60例膿毒癥休克患者按隨機數(shù)字表法分為參附組和對照組，各30例。對照組按照指南給予標準治療，參附組給予標準治療加參附注射液治療。記錄兩組患者用藥后6、12、48 h的中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈血氧飽和度（ScVO2）、尿量、乳酸、乳酸清除率，比較參附組與對照組各個指標的差異。結(jié)果 參附組用藥后6、12、48 h的CVP、MAP、ScVO2、尿量、乳酸、乳酸清除率與治療前比較均有明顯升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 參附注射液可改善膿毒癥休克患者早期容量復(fù)蘇組織灌注。

膿毒癥休克 早期容量復(fù)蘇 參附注射液 組織灌注

膿毒癥休克是指重癥膿毒癥患者在早期給予足量的液體復(fù)蘇之后，仍然存在組織灌注低于正?；蛘咂鞴俟δ苷系K情況的一種全身性疾?。?-3］。膿毒癥休克中醫(yī)辨證屬厥脫證，參附注射液用于厥脫證的治療，具有回陽救逆、益氣固脫、保護心肌細胞、增強心肌收縮力、升壓、改善微循環(huán)、增強組織細胞耐缺氧能力等作用。本研究采用對膿毒癥休克早期患者依據(jù)指南［4］制定的指導(dǎo)性復(fù)蘇治療（EGDT）聯(lián)合參附注射液進行早期復(fù)蘇治療，觀察參附注射液對膿毒癥休克患者早期容量復(fù)蘇組織灌注的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準符合2012年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南中的診斷標準［4］。中醫(yī)診斷標準參照《草案》及2012年膿毒癥及膿毒癥休克中西醫(yī)結(jié)合診療指南中關(guān)于膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點［5］，本研究對象為膿毒癥休克患者，中醫(yī)辨證為厥脫之陽氣暴脫證。納入標準：符合膿毒癥休克的西醫(yī)診斷標準；符合中醫(yī)辨證膿毒癥之陽氣暴脫標準。排除標準：低血容量性休克者；過敏性休克及心源性休克者；心肝腎等重要器官嚴重功能不全者。

1.2 臨床資料 選取2014年9月至2016年4月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院ICU膿毒癥休克患者，共計60例，其中原發(fā)疾病為重癥肺部感染41例，重癥急性胰腺炎6例，重癥膽囊炎3例，泌尿系統(tǒng)感染4例，其他感染6例。按隨機數(shù)字表法分為參附組和對照組各30例。參附組男性18例，其中重癥肺部感染患者12例，重癥胰腺炎患者2例，重癥膽囊炎患者2例，泌尿系統(tǒng)感染患者1例，其他感染患者1例；女性12例，其中重癥肺部感染患者7例，重癥胰腺炎患者1例，泌尿系統(tǒng)感染患者2例，其他感染患者2例；平均年齡（58.45± 6.32）歲。對照組男性16例，其中重癥肺部感染患者11例，重癥胰腺炎患者3例，其他感染患者2例；女性14例，其中重癥肺部感染患者11例，重癥膽囊炎患者1例，泌尿系統(tǒng)感染患者1例，其他感染患者1例；平均年齡（59.12±5.45）歲。兩組性別、年齡等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者根據(jù)2012年嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南［4］進行6 h EGDT液體復(fù)蘇及24 h集束化治療。參附組患者加用參附注射液100 mL加入0.9%氯化鈉注射液150 mL，60 min靜滴，每12小時1次。對照組則加用0.9%氯化鈉注射液250 mL，60 min靜滴，每12小時1次。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者治療前與治療后6、12、48 h的中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈血氧飽和度（ScVO2）、尿量、動脈血乳酸、乳酸清除率等指標的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后CVP、MAP、ScVO2、尿量比較見表1。參附組用藥后6、12、48 h的CVP、MAP、Sc-VO2、尿量，與治療前比較均有明顯升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組患者治療前后組織灌注指標比較（±s）

表1 兩組患者治療前后組織灌注指標比較（±s）

與對照組同時間比較，△P＜0.01。下同。

CVP（cmH2O）MAP（mmHg）ScVO2（%）尿量［mL/（kg·min）］4.10±0.92 51.27±2.70 40.43±1.98 0.19±0.04 10.10±1.50△71.93±3.55△72.13±2.18△2.69±0.23△10.70±1.26 79.23±2.73△74.23±3.07△2.64±0.16△48 h 11.43±1.46△81.90±5.12△82.17±2.83△2.07±0.21△對照組 0 h 4.23±0.86 51.73±2.52 41.27±1.53 0.20±0.04（n＝30） 6 h 9.07±1.29 66.87±2.60 69.03±2.11 2.28±0.17 12 h 9.90±1.19 73.37±3.55 71.53±2.39 2.26±0.21 48 h 10.63±1.03 78.93±2.96 80.57±1.91 2.16±0.17組別 時間參附組 0 h（n＝30） 6 h 12 h

2.2 兩組患者治療前后乳酸及治療后乳酸清除率比較 見表2。與對照組比較，參附組6、12、48 h乳酸、乳酸清除率明顯改善（P＜0.01）。

圖1 兩組患者治療前后ScVO2比較

表2 兩組患者治療前后乳酸及治療后乳酸清除率比較（±s）

乳酸（mmol/L） 乳酸清除率（%）7.31±0.47 3.36±0.36△17.22±0.86 2.06±0.23△21.23±0.94△48 h 0.76±0.27△26.76±2.00△對照組 0 h 7.15±0.87（n＝30） 6 h 3.77±0.48 16.67±1.12 12 h 2.76±0.37 19.61±1.86 48 h 0.93±0.24 23.95±1.13組別 時間參附組 0 h（n＝30） 6 h 12 h

3 討 論

膿毒癥休克發(fā)病機制較為復(fù)雜，至今尚未完全闡明。研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致膿毒癥休克的重要機制包括細胞病性缺氧、氧化/還原狀態(tài)失衡、心肌損傷、免疫抑制、微循環(huán)障礙［6-9］。

根據(jù)國際膿毒癥治療指南［4］要求對膿毒癥休克患者進行早期目標指導(dǎo)性復(fù)蘇治療（EGDT）、抗感染、應(yīng)用血管活性藥物及激素、機械通氣、控制血糖、預(yù)防深靜脈血栓及應(yīng)激性潰瘍、持續(xù)腎臟代替治療，并且在這些方面取得了較大進步，但是仍然無法有效地阻止大量的膿毒癥休克患者發(fā)展到多器官功能障礙綜合征（MODS）。

本病歸于中醫(yī)學(xué)的“厥脫”范疇?？琢⒔淌谡J為膿毒癥休克為膿毒癥發(fā)展的后期階段，中醫(yī)辨證以虛證為首。這一時期，腎氣衰微、氣化不利、陽氣暴脫。治療以回陽救逆為原則，竣補患者體內(nèi)陽氣［10］?？捉淌谶€提出，臟腑的功能是臟腑之氣的體現(xiàn)。“氣”既是臟腑活動的動力，又是維持機體各臟腑之間陰陽平衡的重要因素。厥脫癥是臟腑之氣暴脫的證候，所以臟腑之氣暴脫是臟腑功能喪失的原因［11］。由此針對厥脫患者的治療應(yīng)益氣固脫、回陽救逆，選用參附注射液進行治療。王今達教授“三證三法”中的提出的急性虛證之邪盛亡陽，證見精神萎靡，大汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，舌淡苔白，脈微欲絕，與膿毒癥休克患者癥狀基本等同，使用參附注射液同時配合大劑量參附湯進行治療［12］。

參附注射液源于參附湯。參附湯為古驗方，源自《婦人良方》，最早見于明代薛已的《正林類要》，由人參、附子兩味藥物組成，為竣補陽氣之劑，具有回陽、益氣、固脫、救逆之效，用于元氣大虧、陽氣暴脫之證。藥理研究顯示人參含30余種人參皂苷、糖類、少量揮發(fā)油、氨基酸、有機酸、膽堿和微量元素等成分［13］，能發(fā)揮抗炎、提升人體組織耐缺氧能力、免疫調(diào)節(jié)作用。附子中的主要成分為生物堿，可以通過增強心肌細胞收縮能力增加冠脈的血流量，保證心臟血液灌注，減少因缺血缺氧對心肌造成的損傷，同時增加了微循環(huán)的灌注，減輕了組織細胞的缺氧［14］。參附二藥合用，共奏回陽、救逆之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，參附注射液可明顯擴張冠狀動脈，增加心肌供氧量，增強心肌收縮力，增加心輸出量，改善微循環(huán)，減輕組織細胞缺血/再灌注損傷，雙向調(diào)節(jié)人體免疫功能［15-16］。

本研究采用標準治療聯(lián)合參附注射液治療，早期復(fù)蘇時CVP、MAP、ScVO2、尿量、動脈血乳酸、乳酸清除率等指標較對照組明顯改善。結(jié)果顯示，早期液體復(fù)蘇加用參附注射液治療可改善膿毒癥休克患者早期液體復(fù)蘇時組織灌注。

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The Effect of Shenfu Injection on Early Volume Resuscitation and Tissue Perfusion in Patients with SepticShock

YIN Mingxin，KONG Li，F(xiàn)AN Kailiang，et al. Shandong Traditional Chinese Medicine University，Shandong，Jinan 250000，China.

Objective：To observe the effect of Shen Fu injection on early resuscitation and tissue perfusion in patients with septic shock.Methods：60 patients with septic shock were randomly divided into two groups：the Shenfu group and the control group，30 patients in each group.The control group was given the standard treatment，and the Shenfu group was treated with the standard treatment and Shen Fu injection.The CVP，MAP，Sc-VO2，urine volume，lactate and lactate clearance rate were observed and compared between the two groups.Results：After treatment，the CVP，MAP，ScVO2，urine volume，lactate and lactate clearance rate of Shenfu group at 6 h，12 h，48 h were obviously improved compared with the control group and the difference was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion：Shenfu injection can improve early volume resuscitation and tissue perfusion in patients with septic shock.

Septic shock；Early volume resuscitation；Shenfu injection；Tissue perfusion

R631

B

1004-745X（2017）04-0666-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.031

2016-08-08）

國家自然科學(xué)基金資助項目（81503543）；2012年山東省科技發(fā)展計劃項目（2012YD19011）；2013年山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目（2013-080，2011-095）；2013年山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃面上項目（2013WS0250）；山東省自然科學(xué)基金資助項目（ZR2015HL058）；山東省重點研發(fā)計劃（2016GSF202029）

△通信作者（電子郵箱：fankailiang@126.com）