劉王巧 王春芳

（1 山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院眼科，山西 太原 030001）

閉角型青光眼患者激光周邊虹膜切除術(shù)的臨床觀察

劉王巧1△王春芳2*

（1 山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院眼科，山西 太原 030001）

目的觀察閉角型青光眼行激光周邊虹膜切除術(shù)的臨床療效。方法收集2013年7月至2014年12月山西省長(zhǎng)治市第二人民醫(yī)院收治的閉角型青光眼共60例（63只眼）青光眼患者作為研究對(duì)象。所有患者病眼均為臨床前期或先兆期，均行激光周邊虹膜切除術(shù)治療。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月對(duì)患者的視力、眼壓和中央前房深度進(jìn)行檢查。隨訪時(shí)間為12～24（平均16.8±6.0）個(gè)月。結(jié)果60例（63眼）患者中，男性26例（26只眼），女性34例（37只眼）；年齡35～72歲，術(shù)前視力0.08～1.2（平均0.43±0.22），術(shù)前眼壓17.35～34.24（平均22.86±3.35）mm Hg，術(shù)前中央前房平均深度為（2.27±0.30）mm。術(shù)后1 d、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月隨訪，平均視力分別為（0.48±0.20）、（0.47±0.19）、（0.48±0.19）、（0.48±0.19）、（0.49±0.15），術(shù)后12、24個(gè)月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值=-1.49，P＜0.05）、（t值=-1.30，P＜0.05）；平均眼壓分別為（18.16±1.48）mm Hg、（17.25±0.93）mm Hg、（17.17±0.64）mm Hg、（17.07±0.61）mm Hg、（17.08±0.60）mm Hg，與術(shù)前比較眼壓明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05，t值分別為10.16、12.78、13.23、13.48、8.54）。中央前房深度分別為（2.80±0.16）mm、（2.82±0.11）mm、（2.83±0.10）mm、（2.81±0.87）mm、（2.82±0.10）mm，較術(shù)前明顯加深，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05，t值分別為-13.23、-14.99、-15.30、-15.19、-9.97）。術(shù)中58只眼（93.55%）1次形成虹膜激光孔，4只眼（6.45%）2次形成虹膜激光孔。術(shù)后出現(xiàn)前房出血1例（1只眼），前房炎性反應(yīng)2例（2只眼），角膜水腫1例（1只眼），一過(guò)性眼壓升高2例（2只眼），1例（1只眼）患者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)虹膜激光孔閉合，經(jīng)對(duì)癥處理后均恢復(fù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論激光周邊虹膜切除術(shù)治療臨床前期或先兆期閉角型青光眼的臨床療效顯著，能快速降低眼壓，加深中央前房深度，具有方法簡(jiǎn)便、療效好、患者無(wú)痛苦等優(yōu)點(diǎn)，可替代傳統(tǒng)手術(shù)應(yīng)用于臨床。

閉角型青光眼；激光周邊虹膜切除術(shù)；臨床效果

原發(fā)閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）是臨床常見(jiàn)的眼科疾病。本病的治療方法以手術(shù)治療[1]為主，隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展及其在眼科中的廣泛應(yīng)用，激光周邊虹膜切除術(shù)（laser peripheral iridotomy，LPI）目前已經(jīng)成為治療臨床前期和先兆期閉角型青光眼的主要方法。本研究收集了2013年7月至2014年12月在山西省長(zhǎng)治市第二人民醫(yī)院接受治療的60例（63只眼）閉角型青光眼患者的臨床資料，分析激光周邊虹膜切除術(shù)治療閉角型青光眼的臨床效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

表1 手術(shù)前后視力比較

表1 手術(shù)前后視力比較

注：采用配對(duì)t檢驗(yàn)。每組數(shù)據(jù)均與術(shù)前作比較。*P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 眼數(shù) 視力 t值 P值術(shù)前 63 0.43±0.22 - -術(shù)后1 d 63 0.48±0.20 -0.51 ＞0.05術(shù)后1個(gè)月 63 0.47±0.19 -1.10 ＞0.05術(shù)后6個(gè)月 63 0.48±0.19 -1.44 ＞0.05術(shù)后12個(gè)月 63 0.48±0.19 -1.49 ＜0.05*術(shù)后24個(gè)月 25 0.49±0.15 -1.30 ＜0.05*

表2 手術(shù)前后眼壓比較

表2 手術(shù)前后眼壓比較

注：采用配對(duì)t檢驗(yàn)。每組數(shù)據(jù)均與術(shù)前作比較。*P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 眼數(shù) 眼壓 t值 P值術(shù)前 63 22.86±3.35 - -術(shù)后1 d 63 18.16±1.48 10.16 ＜0.05*術(shù)后1個(gè)月 63 17.25±0.93 12.78 ＜0.05*術(shù)后6個(gè)月 63 17.17±0.64 13.23 ＜0.05*術(shù)后12個(gè)月 63 17.07±0.61 13.48 ＜0.05*術(shù)后24個(gè)月 25 17.08±0.60 8.54 ＜0.05*

表3 手術(shù)前后中央前房深度比較

表3 手術(shù)前后中央前房深度比較

注：采用配對(duì)t檢驗(yàn)。每組數(shù)據(jù)均與術(shù)前作比較。*P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 眼數(shù) 前房深度 t值 P值術(shù)前 63 2.27±0.30 - -術(shù)后1天 63 2.80±0.16 -13.23 ＜0.05*術(shù)后1個(gè)月 63 2.82±0.11 -14.99 ＜0.05*術(shù)后6個(gè)月 63 2.83±0.10 -15.30 ＜0.05*術(shù)后12個(gè)月 63 2.81±0.87 -15.19 ＜0.05*術(shù)后24個(gè)月 25 2.82±0.10 -9.97 ＜0.05*

1.1 一般資料：收集2013年7月至2014年12月來(lái)山西省長(zhǎng)治市第二人民醫(yī)院眼科就診的原發(fā)性閉角型青光眼患者60例（63只眼）作為研究對(duì)象，所有患者中，男性26例（26只眼），女性34例（37只眼）；年齡35～72歲，視力0.08～1.2，眼壓17.35～34.24 mm Hg，中央前房深度1.66～2.68 mm。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①已診斷為閉角型青光眼臨床前期或先兆期；②前房角粘連性閉合范圍累計(jì)小于兩個(gè)象限；③視乳頭、視野無(wú)損害。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合納入標(biāo)準(zhǔn)但未按規(guī)定治療，無(wú)法判定療效或資料不全；②同時(shí)伴有其他內(nèi)眼疾病、晶狀體、玻璃體渾濁嚴(yán)重、眼底窺視不清等。

1.3 檢查項(xiàng)目和方法：術(shù)前常規(guī)全身檢查，分別于術(shù)前和術(shù)后1 d、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月記錄視力、眼壓、中央前房深度，并進(jìn)行常規(guī)裂隙燈顯微鏡及房角鏡檢查。具體方法：①視力檢查：通過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)定視力。②眼壓檢查：非接觸眼壓儀（日本 NIDEK NT-510）測(cè)量眼壓，令受檢者額頭緊貼額靠，下頜置于下頜托上，囑受檢者注視儀器中的視標(biāo)，然后由電腦自動(dòng)測(cè)量眼壓3次，取平均值。③常規(guī)裂隙燈顯微鏡檢查：相對(duì)暗室環(huán)境下，BQ900裂隙燈顯微鏡（蘇州六六醫(yī)用設(shè)備公司生產(chǎn)）檢查角膜大致情況，然后調(diào)節(jié)光刀寬度細(xì)微觀察角膜、虹膜、前房、晶狀體等情況。④中央前房深度測(cè)量：在暗室中令受檢者下頜置于IOL Master(德國(guó) Zeiss)的下頜托上，囑受檢者注視儀器中的視標(biāo)，然后由電腦自動(dòng)對(duì)中央前房深度進(jìn)行測(cè)量5次，取平均值。⑤房角鏡檢查：相對(duì)暗室環(huán)境下，令患者固定好頭部，檢查者將前房角鏡（德國(guó) Zeiss）迅速放入受檢者結(jié)膜囊內(nèi)，使其與角膜緊貼并防止氣泡進(jìn)入，指引受檢者看向正前方，將裂隙燈光線聚焦在房角結(jié)構(gòu)上，并360°轉(zhuǎn)動(dòng)房角鏡以觀察四個(gè)象限的房角結(jié)構(gòu)。

1.4 手術(shù)方法：患眼于術(shù)前約40 min開(kāi)始滴1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液，每5 min滴1次，共4次，盡可能使瞳孔縮小。在2點(diǎn)或10點(diǎn)方位的周圍，距瞳孔緣3/4與距虹膜根部1/4交界處尋找到虹膜隱窩或虹膜薄弱區(qū)后，用倍頻Nd：YAG激光儀（德國(guó)Zeiss VISULAS YAGIII）進(jìn)行激光穿透擊射。平均擊射能量約5 mJ，平均擊射次數(shù)2～5次，擊穿孔的大小0.5～1.0 mm。術(shù)后3天患眼常規(guī)應(yīng)用0.5%噻嗎洛爾滴眼液1滴/次，1～2次/天，妥布霉素地塞米松滴眼液1滴/次，4～5次/天，依患眼局部炎癥情況和眼壓情況加減或停用眼藥水。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件分析，計(jì)量資料滿足正態(tài)性分布時(shí)采用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 視力情況：患者在手術(shù)前平均視力為（0.43±0.22），術(shù)后1 d、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月的平均視力分別為（0.48± 0.20）、（0.47±0.19）、（0.48±0.19）、（0.48±0.19）、（0.49 ±0.15）。認(rèn)為術(shù)后1 d、1個(gè)月、6個(gè)月的視力與術(shù)前無(wú)改善（t值=-0.51、-1.10、-1.44，P值均＞0.05），術(shù)后12、24個(gè)月的視力與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值=-1.49、-1.30，P值均＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 眼壓情況：患者在手術(shù)前平均眼壓（22.86±3.35）mm Hg，術(shù)后1 d、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月的平均眼壓分別為（18.16± 1.48）mm Hg、（17.25±0.93）mm Hg、（17.17±0.64）mm Hg、（17.07±0.61）mm Hg、（17.08±0.60）mm Hg。手術(shù)前后眼壓比較，t值分別為10.16、12.78、13.23、13.48、8.54，P值均＜0.05，認(rèn)為術(shù)后患者眼壓較術(shù)前明顯下降，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 中央前房深度情況：患者在手術(shù)前中央前房平均深度為（2.27± 0.30）mm，術(shù)后1 d、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月分別為（2.80 ±0.16）mm、（2.82±0.11）mm、（2.83±0.10）mm、（2.81± 0.87）mm、（2.82±0.10）mm。 手術(shù)前后中央前房深度比較，t值分別為-13.23、-14.99、-15.30、-15.19、-9.97，P值均＜0.05，認(rèn)為術(shù)后患者中央前房深度較術(shù)前明顯加深，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.4 周邊虹膜激光孔形成情況：術(shù)中60例（63只眼）1次形成虹膜激光孔的共56例（59只眼），占93.65%；2次形成虹膜激光孔的共4例（4只眼），占6.35%；1例患者（1只眼）在術(shù)后6個(gè)月時(shí)虹膜激光孔閉合。

2.5 并發(fā)癥情況：60例（63只眼）患者中術(shù)后出現(xiàn)前房出血1例（1只眼），前房炎性反應(yīng)2例（2只眼），角膜水腫1例（1只眼），一過(guò)性眼壓升高2例（2只眼），經(jīng)對(duì)癥處理后均恢復(fù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討 論

3.1 閉角型青光眼的臨床特點(diǎn)：青光眼是由于房水循環(huán)受到阻礙引起眼內(nèi)壓增高，視網(wǎng)膜血管受到壓迫導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血，進(jìn)而引起視神經(jīng)萎縮及視野缺損的不可逆性致盲性眼疾，是當(dāng)今世界范圍內(nèi)導(dǎo)致視力喪失的第二大病因[2]。根據(jù)前房角形態(tài)，可以分為開(kāi)角型和閉角型青光眼兩類。閉角型青光眼的前房較正常人要淺，一般認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是由于瞳孔阻滯而導(dǎo)致的后房壓力增高，虹膜向前膨隆，虹膜根部長(zhǎng)時(shí)間與小梁網(wǎng)接觸發(fā)生虹膜前粘連故而堵塞房角，引起眼壓升高。

根據(jù)病程進(jìn)展情況，PACG又分為臨床前期、先兆期、急性發(fā)作期、間歇期、慢性期和絕對(duì)期。臨床前期診斷標(biāo)準(zhǔn)：一眼已發(fā)生急性閉角型青光眼，另一眼前房淺，房角窄，但眼壓正常，無(wú)自覺(jué)癥狀，暗室激發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性表現(xiàn)。先兆期診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有明確的一眼急性閉角型青光眼發(fā)作病史，在急性發(fā)作之前，患者在情緒波動(dòng)、腦力或體力過(guò)度疲勞，黑暗環(huán)境中工作或近距離閱讀之后，出現(xiàn)頭痛、惡心、另一眼脹痛、一過(guò)性黑朦，休息后自行緩解，暗室激發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性表現(xiàn)。

3.2 閉角型青光眼手術(shù)治療方法的選擇：中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組2008年制定的關(guān)于原發(fā)性青光眼診療意見(jiàn)中建議，PACG治療方法的選擇主要根據(jù)房角粘連關(guān)閉范圍，即房角粘連關(guān)閉范圍累計(jì)＜180°者適用（激光）虹膜切開(kāi)術(shù)，超過(guò)180°者適用濾過(guò)性手術(shù)[3]。微創(chuàng)的激光周邊虹膜切除術(shù)因其能通過(guò)激光造孔來(lái)溝通前后房，使房水直接由后房流入前房，在一定程度上解除瞳孔阻滯造成的虹膜膨隆并有效地增寬前房角[4-5]，迅速恢復(fù)生理性的房水排出途徑，因而是目前治療原發(fā)性閉角型青光眼的重要方法[6-7]，對(duì)單純性瞳孔阻滯而前房角濾過(guò)功能正常的青光眼療效確切。

3.3 LPI治療閉角型青光眼臨床前期及先兆期的臨床療效：我們的資料顯示，PACG的臨床前期及先兆期患眼經(jīng)LPI治療，手術(shù)前后視力相比較在1年內(nèi)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因?yàn)樗{入研究的患眼未發(fā)生青光眼的急性大發(fā)作，對(duì)視神經(jīng)沒(méi)有造成明顯損害；隨訪術(shù)后1年的患者視力較術(shù)前有所提升，說(shuō)明該手術(shù)的遠(yuǎn)期療效能夠減慢青光眼發(fā)作的進(jìn)程，在一定程度上保存視力。眼壓及前房深度與術(shù)前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，末次隨訪的平均眼壓為（17.08±0.60）mm Hg，較術(shù)前平均眼壓（22.86±3.35）mm Hg明顯下降；末次隨訪的中央前房深度為（2.82±0.10）mm，較術(shù)前平均中央前房深度（2.27±0.30）mm明顯加深，Lopez-Caballero等應(yīng)用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)評(píng)估激光周邊虹膜打孔術(shù)前后的眼前節(jié)結(jié)構(gòu)變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后前房容積、中央前房深度都顯著增加[8]與我們的研究結(jié)果相一致，進(jìn)一步證實(shí)了LPI治療臨床前期及先兆期的PACG療效顯著。

本研究中僅1例患者（1只眼）在術(shù)后6個(gè)月時(shí)虹膜激光孔閉合，該患者曾有虹睫炎病史，且術(shù)后發(fā)生前房出血，考慮其虹膜對(duì)手術(shù)的應(yīng)激性較強(qiáng)，脫落的色素顆粒再次黏著于虹膜激光孔處而發(fā)生閉合，其余62只眼在隨訪期內(nèi)保持激光孔通暢。4例（4只眼）患者因虹膜較厚，經(jīng)二次擊射形成虹膜激光孔，占6.45%。術(shù)前應(yīng)充分縮瞳，增強(qiáng)虹膜張力，以利于虹膜孔的形成。一過(guò)性眼壓升高2例（2只眼），考慮因脫落色素顆粒堵塞前房小梁網(wǎng)及前列腺素釋放增多有關(guān)，為避免術(shù)后的眼壓升高，應(yīng)該爭(zhēng)取一次擊射成功。

有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后1～3年在不使用降眼壓藥物的前提下能將眼壓控制在21 mm Hg內(nèi)的僅為70.4%～75%[9]。本組術(shù)后1～2年的隨訪期內(nèi)均能在未使用降眼壓藥物的情況下眼壓低于21mm Hg，與文獻(xiàn)的報(bào)道存在差異，分析原因可能為：納入研究的60例（63只眼）均為閉角型青光眼的臨床前期或先兆期，房角粘連范圍小于兩個(gè)象限，前房角濾過(guò)功能均正常；另外本研究隨訪時(shí)間短，尚需加大病例樣本量進(jìn)行觀察。

綜上所述，采用激光周邊虹膜切除術(shù)治療臨床前期及先兆期的閉角型青光眼，可有效控制眼壓[10]，患者的遠(yuǎn)期視力較術(shù)前有所改善，且使中央前房深度較術(shù)前明顯加深[11]，從根本上解除瞳孔阻滯，增加前房角寬度，促使虹膜遠(yuǎn)離小梁網(wǎng)，具有手術(shù)時(shí)間短、見(jiàn)效快、門診即可操作、且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低、患者無(wú)痛苦等優(yōu)點(diǎn)，可替代傳統(tǒng)手術(shù)應(yīng)用于臨床。值得注意的是，本組病例的隨訪時(shí)間僅為12～24（平均16.8±6.0）個(gè)月，鑒于青光眼疾病的復(fù)雜性和無(wú)法根治，長(zhǎng)期的隨訪就顯得尤為重要。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，如有非瞳孔阻滯因素，則可追加治療。如果臨床前期及先兆期的閉角型青光眼患者在行激光周邊虹膜切除術(shù)后，出現(xiàn)了房角進(jìn)行性地關(guān)閉或者神經(jīng)纖維層變薄，則應(yīng)該隨時(shí)調(diào)整治療方案，積極給予降低眼壓的藥物或者采取濾過(guò)手術(shù)等治療。

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Clinical Observation of Laser Peripheral Iridectomy in Patients with angle - closure glaucoma

LIU Wang-qiao1, WANG Chun-fang2

(1 Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China; 2 Department of Ophthalmology, the First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China)

ObjectiveTo observe the clinical eff i cacy of laser peripheral iridotomy for primary angle-closure glaucoma.MethodsCollected from July 2013 to December 2014, Changzhi Second People's Hospital,Shanxi,60 patients (63 eyes) of angle-closure glaucoma as research subjects. All patients were pre-clinical ocular disease or a precursor of, underwent laser peripheral iridotomy. Respectively, before surgery, 1 day, 1 month, 6 months, 12 months, 24 months, visual acuity of the patient, the central anterior chamber depth and intraocular pressure checked. Follow-up time was 12-24 (mean 16.8±6.0) months.Result60 (63 eyes) patients, 26 males (26 eyes), 34 females (37 eyes); aged 35-72 years of age, preoperative visual acuity of 0.08-1.2 (mean 0.43±0.22), preoperative IOP 17.35-34.24 (average 22.86±3.35) mm Hg, mean preoperative anterior chamber depth (2.27±0.30) mm. Postoperative 1 d, 1 month, 6 months, 12 months and 24 months follow-up, mean visual acuity was (0.48±0.20), (0.47±0.19), (0.48±0.19), (0.48±0.19), (0.49±0.15), 12 and 24 months after surgery before the surgery and the difference was statistically signif i cant (t value = -1.49, P＜0.05), (t value = -1.30, P＜0.05); the mean IOP was (18.16±1.48) mm Hg, (17.25±0.93) mm Hg, (17.17±0.64) mm Hg, (17.07±0.61) mm Hg, (17.08±0.60) mm Hg, compared with preoperative IOP decreased signif i cantly, the difference was statistically signif i cant (P values were ＜0.05, t values were 10.16, 12.78, 13.23, 13.48, 8.54). Central anterior chamber depth was (2.80±0.16) mm, (2.82±0.11) mm, (2.83 ±0.10) mm, (2.81±0.87) mm, (2.82±0.10) mm, signif i cantly deeper than the preoperative, preoperative differences were statistically signif i cant (P values were＜0.05, t values were -13.23, -14.99, -15.30, -15.19, -9.97). Surgery in 59 eyes (93.65%) 1 iris laser formed holes, four eyes (6.35%) 2nd hole formed iris laser. Postoperative hyphema in 1 case (1 eye), anterior chamber inf l ammation in 2 cases (2 eyes), corneal edema in 1 case (1 eye), transient intraocular pressure 2 cases (2 eyes ), and 1 case (1 eye) in patients after 6 months iris laser hole closed, recovered after symptomatic treatment, no serious complications.ConclusionLaser peripheral iridotomy pre-clinical or pre-clinical eff i cacy of angle-closure glaucoma is signif i cant, can quickly reduce intraocular pressure, deepen the central anterior chamber depth, with the method is simple, effective, patients had no pain and other advantages, can replace traditional surgery clinical application.

Angle-closure glaucoma; Laser peripheral iridotomy; Clinical effect

R775

B

1671-8194（2017）11-0031-03

*通訊作者

△山西醫(yī)科大學(xué)碩士研究生在讀