萬俊義，王恩寧，蔣世良，徐仲英，潘湘斌，宋會軍，呂濱，逄坤靜，劉倩倩，張戈軍

計算機斷層攝影術(shù)在經(jīng)皮肺動脈瓣植入術(shù)的應用及評價

萬俊義，王恩寧*，蔣世良，徐仲英，潘湘斌，宋會軍，呂濱，逄坤靜，劉倩倩，張戈軍

目的：計算機斷層攝影術(shù)（CT）評估肺動脈根部結(jié)構(gòu)在經(jīng)皮肺動脈瓣植入術(shù)（PPVI） 的應用。

方法：對2014-05至2016-07在我院擬行PPVI的19例肺動脈瓣重度關(guān)閉不全患者進行研究。分別行CT、經(jīng)胸超聲心動圖檢查（TTE）采集肺動脈根部解剖數(shù)據(jù)，并對比肺動脈瓣環(huán)測量差異。通過術(shù)后1～26個月隨訪，評估術(shù)前測量準確性。

結(jié)果：l9例患者術(shù)前CT測量肺動脈瓣環(huán)平均內(nèi)徑（24.3±3.5）mm，肺動脈瓣竇管結(jié)合部內(nèi)徑（25.4±4.0）mm，主肺動脈遠端平均內(nèi)徑（27.5±4.8）mm，右心室流出道平均內(nèi)徑（36.8±7.3）mm、主肺動脈長度（45.5±7.0）mm，左肺動脈開口內(nèi)徑（17.9±1.5）mm，右肺動脈開口內(nèi)徑（18.5±3.6）mm；TTE測量肺動脈瓣環(huán)內(nèi)徑(22.4±4.4)mm。CT測量肺動脈瓣環(huán)平均內(nèi)徑均值大于TTE測量肺動脈瓣環(huán)內(nèi)徑均值，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪1～26個月，19例患者均未出現(xiàn)支架斷裂或移位、瓣周漏、肺動脈瓣少量以上反流或冠狀動脈狹窄，1例右肺動脈開口受支架的裙部阻擋流速增快，2例肺動脈瓣殘余輕度狹窄。

結(jié)論：CT及TTE對于肺動脈瓣環(huán)測量結(jié)果存在差異，CT可準確有效評估肺動脈根部形態(tài)及毗鄰，在PPVI術(shù)前評估中有重要的應用價值。

肺動脈瓣閉鎖不全；體層攝影術(shù),X線計算機

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:489.)

經(jīng)皮肺動脈瓣植入術(shù)（PPVI）是治療肺動脈瓣反流的新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，也有良好的近、中期療效。提高PPVI手術(shù)成功率及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，是合理篩選患者及選擇合適的瓣膜支架。常見的影像學評估方法包括計算機斷層攝影術(shù)（CT）、超聲心動圖及心臟磁共振檢查。PPVI在我國尚處于起步階段，中國人群肺動脈根部解剖數(shù)據(jù)鮮有論及。本研究旨在分析我院行PPVI的19例患者肺動脈根部解剖數(shù)據(jù)，比較不同方法對肺動脈瓣環(huán)測量的異同，結(jié)合術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果，評估CT在PPVI術(shù)前的臨床應用價值，總結(jié)PPVI術(shù)前影像學評估的初步經(jīng)驗。

1 資料與方法

研究對象：選擇2014-05至2016-07在我院行PPVI的19例肺動脈瓣重度關(guān)閉不全患者進行研究。其中男6例，女13例；年齡（25.8±13.7）歲；身高（158.4±8.8）cm；體重（51.6±9.5）kg。19例患者17例為法樂四聯(lián)癥矯治術(shù)后，1例為肺動脈瓣狹窄外科成形術(shù)后，1例為肺動脈瓣狹窄經(jīng)皮球囊成形術(shù)后。入選標準：右心室流出道狹窄矯治術(shù)后重度的肺動脈瓣反流，且伴有以下任意一條：（1）研究對象有癥狀（勞力性呼吸困難、心悸、暈厥）；（2）磁共振測量反流分數(shù)≥30 %；（3）超聲心動圖測量肺動脈瓣反流≥3+；（4）右心室功能不全（右心室射血分數(shù)≤35 %）；（5）中度以上三尖瓣反流；（6）持續(xù)性房性或室性心律失常。排除標準：（1）預先存在肺動脈分支狹窄；（2）重度胸壁畸形（漏斗胸等）；（3）急性失代償性心力衰竭；（4）活動性感染或心內(nèi)膜炎；（5）出血傾向或凝血功能障礙；（6）已知對阿司匹林、肝素過敏或禁忌，或者對造影劑過敏；（7）女性患者尿液或血清妊娠試驗陽性；（8）髂股血管不適合導引鞘安全放置。本研究已通過我院倫理委員會審核，患者及家屬已簽署手術(shù)知情同意書。

經(jīng)胸超聲心動圖檢查（TTE）測定：19例患者由有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生根據(jù)標準超聲及相同圖像采集方法進行超聲心動圖檢查，于胸骨旁主動脈根部短軸切面測量心臟收縮末期肺動脈瓣環(huán)內(nèi)徑，同時測量主肺動脈內(nèi)徑、主肺動脈長度、右心室流出道內(nèi)徑、左、右肺動脈內(nèi)徑及評估肺動脈瓣反流程度。

CT測定：采用德國西門子公司雙源CT，掃描范圍為胸廓入口至膈肌下2 cm水平：回顧性心電門控+非管電流調(diào)制；準直為2 mm×32 mm×0.6 mm；圖像層厚0.6 mm；管電壓參考基準為100 kv，機架旋轉(zhuǎn)時間為270 ms/周，螺距0.2～0.43；對比劑注射方案采用三時相方案：（1）對比劑70～80 ml，4～5 ml/s；（2）對比劑和生理鹽水混合液，按3:7混合，共30 ml，4～5 ml/s；（3）生理鹽水30～40 ml，4～5 ml/s。CT圖像后處理（圖1）：應用Siemens Syngo Via VA30A圖像后處理工作站的后處理軟件，對圖像進行多平面重建、曲面平面重建和容積再現(xiàn)技術(shù)等重建。于雙斜位尋找肺動脈竇最低點，確定肺動脈瓣環(huán)層面，并通過軟件自動重建肺動脈瓣環(huán)軸位切面，測量肺動脈瓣環(huán)直徑（長徑、短徑），并計算平均徑。假設(shè)瓣環(huán)為圓形，直徑平均徑=（長徑+短徑）/2，同時測量肺動脈瓣竇管結(jié)合部內(nèi)徑，主肺動脈遠端平均內(nèi)徑[（長徑+短徑）/2]，右心室流出道平均內(nèi)徑[距肺動脈瓣環(huán)下1cm、(長徑+短徑）/2]、主肺動脈長度（肺動脈瓣環(huán)至肺動脈分叉處距離），左肺動脈開口內(nèi)徑，右肺動脈開口內(nèi)徑的測量。并比較CT與TTE測量肺動脈瓣環(huán)的差異。根據(jù)CT測量結(jié)果推薦選擇Venus-P自膨脹式生物瓣膜型號（杭州啟明公司）。

圖1 計算機斷層攝影術(shù)血管成像的肺動脈根部測量

住院期間及隨訪：住院期間、術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月及24個月隨診時行心電圖檢查、X線胸片及TEE，術(shù)后6個月同時行CT和磁共振檢查。觀察內(nèi)容包括：支架移位、瓣周漏、阻擋肺動脈開口、人工瓣膜狹窄或反流、冠狀動脈狹窄。

統(tǒng)計學處理：采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量以表示，應用配對資料t檢驗進行統(tǒng)計學分析，分類變量以百分比表示。以P<0.05定義為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

19例患者的肺動脈根部結(jié)構(gòu)CT測量結(jié)果（表1）：19例患者術(shù)前CT測量肺動脈瓣環(huán)平均內(nèi)徑（24.3±3.5）mm，范圍（18.0～30.8）mm。TTE測量肺動脈瓣環(huán)內(nèi)徑(22.4±4.4)mm，范圍（13.0～31.0）mm，CT測量主動脈瓣環(huán)平均內(nèi)徑均值大于TTE測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑均值，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。根據(jù)CT測量結(jié)果，選擇Venus-P自膨脹式生物瓣膜型號，術(shù)中植入24～30 mm瓣膜2例，26～30 mm瓣膜1例，28～30 mm瓣膜4例，30～30 mm瓣膜6例，30～35 mm瓣膜1例，32～30 mm瓣膜5例。

表1 19例患者的肺動脈根部結(jié)構(gòu)CT測量結(jié)果（mm，）

表1 19例患者的肺動脈根部結(jié)構(gòu)CT測量結(jié)果（mm，）

注：CT：計算機斷層攝影術(shù)

項目 數(shù)值肺動脈瓣環(huán)平均內(nèi)徑 24.3±3.5肺動脈瓣竇管結(jié)合部內(nèi)徑 25.4±4.0主肺動脈遠端平均內(nèi)徑 27.5±4.8右心室流出道平均內(nèi)徑 36.8±7.3主肺動脈長度 45.5±7.0左肺動脈開口內(nèi)徑 17.9±1.5右肺動脈開口內(nèi)徑 18.5±3.6

隨訪：19例患者均成功經(jīng)皮置入Venus-P自膨脹式生物瓣膜，住院期間觀察及術(shù)后隨訪1～26個月，所有患者未出現(xiàn)支架斷裂或移位、肺動脈瓣反流、瓣周漏或冠狀動脈受壓；1例患者右肺動脈開口被支架部分阻擋，流速增快2.5 m/s，2例患者肺動脈瓣口流速輕度增快。

3 討論

2000年Bonhoeffer等[1]報道了首例應用于臨床的PPVI，目前全球已成功實施約4 000例患者?？傮w來看，PPVI是安全、可行和有效的[2-4]。周達新等[5]在2013年首先使用杭州啟明公司Venus P瓣膜支架成功為2例法樂四聯(lián)癥術(shù)后合并重度肺動脈瓣反流的患者實施PPVI。PPVI糾正了肺動脈瓣反流、減輕了右心室容量負荷、促進右心室反向重塑、維持右心室功能在正常水平[6]。目前，我國PPVI技術(shù)尚處于起步階段，術(shù)前影像學評估尤其重要。本研究通過對19例PPVI患者進行CT及TTE測量總結(jié)了肺動脈根部解剖數(shù)據(jù)，通過對比發(fā)現(xiàn)CT測量肺動脈瓣環(huán)內(nèi)徑較TTE存在差異。

在國內(nèi)，約85 %法樂四聯(lián)癥患者手術(shù)矯治過程中采用跨肺動脈瓣補片術(shù)（右心室流出道、肺動脈縱向切開后加補片以擴大管腔內(nèi)徑），以解除右心室流出道及肺動脈狹窄，破壞了右心室流出道室壁的完整性，導致右心室流出道瘤以及肺動脈瓣反流[7]；而國外許多中心則會在右心室流出道置入帶瓣膜人工血管，短期不會出現(xiàn)肺動脈瓣反流，長期應用會出現(xiàn)人工血管鈣化梗阻和生物瓣膜退化導致肺動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄。由于手術(shù)方式不同，采用跨環(huán)補片方式手術(shù)的患者右心室流出道、主肺動脈及其分支形態(tài)更加多變[8]，肺動脈瓣環(huán)差異更大，術(shù)前準確評價患者肺動脈根部解剖形態(tài)至關(guān)重要。

肺動脈瓣環(huán)的測量是肺動脈根部重要參數(shù)，肺動脈瓣環(huán)內(nèi)徑?jīng)Q定瓣膜型號的選擇，型號過大可能出現(xiàn)瓣膜啟閉功能不全；型號過小可能出現(xiàn)瓣周漏甚至瓣膜移位。同時，心動周期會對肺動脈瓣環(huán)的評估產(chǎn)生影響，收縮期和舒張期肺動脈瓣環(huán)的內(nèi)徑不同，收縮期瓣環(huán)的內(nèi)徑較舒張期大，如果按照舒張期的測值選擇瓣膜型號可能低估，使人工瓣膜出現(xiàn)不匹配。本研究中CT測量肺動脈瓣環(huán)平均內(nèi)徑大于TTE測量內(nèi)徑（P

瓣膜支架有可能壓迫冠狀動脈引起心肌缺血和梗死，是PPVI最嚴重的并發(fā)癥[9]，CT能夠明確冠狀動脈位置是否變異及冠狀動脈與肺動脈根部毗鄰關(guān)系，預防瓣膜支架植入過程中導致冠狀動脈受壓。本組19例患者均未出現(xiàn)支架斷裂或移位、瓣周漏、肺動脈瓣少量以上反流或冠狀動脈狹窄。1例早期病例右肺動脈開口部分遮擋，原因主要有兩點：一是早期經(jīng)驗不足，瓣膜支架放置的位置過高，支架瓣膜的裙部阻擋了右肺動脈開口；二是選擇支架型號不合適，患者主肺動脈長度相對較短，術(shù)中選擇瓣膜支架過長，造成支架安置困難。因此，準確測量肺動脈瓣環(huán)的同時，還需要評估主肺動脈長度，才能選擇合適的支架型號。另2例患者術(shù)前即合并肺動脈瓣輕至中度狹窄，置入瓣膜支架后狹窄并未完全解除，肺動脈瓣流速仍偏快。

在國外，CT常用于評價冠狀動脈與肺動脈根部毗鄰關(guān)系，預防術(shù)中冠狀動脈受壓，瓣膜支架型號的選擇依據(jù)術(shù)中所植入支架直徑。而我國患者由于手術(shù)方式不同，肺動脈瓣環(huán)變異大，PPVI術(shù)前需要更全面的影像學評估，本組病例術(shù)前CT檢查提供了肺動脈根部結(jié)構(gòu)，冠狀動脈開口及走行，冠狀動脈與肺動脈毗鄰關(guān)系、肺動脈分支情況及推薦瓣膜支架型號等信息，19例患者介入治療均獲成功，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

總之，本研究總結(jié)分析了肺動脈根部解剖數(shù)據(jù)測量的初步經(jīng)驗，今后將進一步擴大樣本量，使影像學分析結(jié)果更好的指導臨床，從而規(guī)范PPVI的臨床應用。

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Application and Assessment of CT Scanning in Percutaneous Pulmonary Valve Implantation

WAN Jun-yi, WANG En-ning, JIANG Shi-liang, XU Zhong-ying, PAN Xiang-bin, SONG Hui-jun, LV Bin, PANG Kun-jing, LIU Qian-qian, ZHANG Ge-jun.

Department of Radiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (l00037), China
Co-corresponding Authors: ZHANG Ge-jun, Email: gjzhang212@163.com and LV Bin, Email:blu@vip.sina.com

Objective: To assess the application value of CT scanning in percutaneous pulmonary valve implantation (PPVI).

Methods: A total of 19 patients with severe pulmonary regurgitation planed to receive PPVI in our hospital from 2014-05 to 2016-07 were studied. CT scan and transthoracic echocardiography (TTE) were conducted to collect the data of pulmonary root anatomy and to compare the difference of pulmonary annulus size measured by CT and TTE. The accuracy of pre-operative measurement was evaluated by the follow-up study at (1-26) months after the operation.

Results: In all 19 patients, the mean anatomic measurements by CT were as follows: diameter of pulmonary annulus (24.3±3.5) mm, diameter of pulmonary sinotubular junction (25.4±4.0) mm, diameter at distal of main pulmonary artery (27.5±4.8) mm, diameter of right ventricular outf l ow tract (36.8±7.3) mm, length of main pulmonary artery (45.5±7.0) mm, diameter of left pulmonary artery (17.9±1.5) mm and diameter of right pulmonary artery (18.5±3.6) mm. The diameter of pulmonary annulus measured by CT was larger than TTE, P<0.05. During (1-26) months follow-up period, no patients suffered from stent fracture or translocation, peri-pulmonary valve regurgitation, obvious pulmonary regurgitation or coronary stenosis; 1 patient had increased f l ow rate at right pulmonary artery opening by stent blocking and 2 patients had residue mild stenosis of pulmonary valve.

Conclusion: Pulmonary annulus size measured by CT and TTE was different; CT may precisely assess the morphologyof pulmonary root with adjacent area which is important for pre-operative evaluation in PPVI patients.

Pulmonary valve insuff i ciency; Tomography, X-ray computed

2016-08-31)

(編輯：汪碧蓉)

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 放射科（萬俊義、王恩寧、蔣世良、徐仲英、宋會軍、呂濱、張戈軍），心外科（潘湘斌），超聲科（逄坤靜、劉倩倩）

萬俊義 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心血管影像診斷與介入治療工作 Email：wanjunyi911@aliyun.com； 共同通訊作者：張戈軍Email：gjzhang212@163.com； 呂濱 Email：blu@vip.sina.com*為共同第一作者

R541

A

1000-3614（2017）05-0489-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.05.016