李麗莉，鄢丹，田宗梅，顧紅燕#（.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥劑科，北京00038；.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院信息中心，北京00038）

我院2013－2015年住院患者抗凝血藥應(yīng)用合理性分析Δ

李麗莉1＊，鄢丹1，田宗梅2，顧紅燕1#（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥劑科，北京100038；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院信息中心，北京100038）

目的：為抗凝血藥臨床合理使用提供參考。方法：從醫(yī)院信息系統(tǒng)提取我院2013－2015年住院患者抗凝血藥使用的醫(yī)囑信息，計(jì)算和分析該類藥品的銷售金額、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）以及各科室使用情況。結(jié)果：2013－2015年，低分子肝素鈣注射液（6 000 AXaIU）、依諾肝素鈉注射液（6 000 AXaIU）、達(dá)肝素鈉注射液（5 000 IU）和利伐沙班片（10 mg）的金額比呈上升趨勢(shì)，那屈肝素鈣注射液（6 150、4 100 AXaIU）和磺達(dá)肝癸鈉注射液（2.5 mg）的金額比呈下降趨勢(shì)。那屈肝素鈣注射液（4 100 AXaIU）、達(dá)肝素鈉注射液（5 000 IU）和依諾肝素鈉注射液（6 000 AXaIU）的DDDs位居前3位。利伐沙班片的DDC值最高，為167.60～180.25元。那屈肝素鈣注射液（6 150、4 100 AXaIU）、低分子肝素鈣注射液（6 000 AXaIU）、磺達(dá)肝癸鈉注射液（2.5 mg）和華法林鈉片（3 mg）3年內(nèi)使用同步性較好，B/A值為0.50～1.50。血管外科的利伐沙班銷售金額及使用率均居第1位。結(jié)論：結(jié)合醫(yī)院疾病譜及各種藥品的特點(diǎn)和不良反應(yīng)，我院近3年抗凝血藥使用趨于合理，但其使用情況仍應(yīng)作為常規(guī)藥學(xué)監(jiān)測(cè)內(nèi)容。

抗凝血藥；低分子肝素；利伐沙班；合理用藥

《新編藥物學(xué)》將抗血栓藥分為抗凝血藥和抗血小板藥兩種[1]。目前，臨床常用的抗凝血藥根據(jù)給藥途徑可以分為胃腸道內(nèi)使用藥和胃腸道外使用藥兩種。胃腸外使用的抗凝血藥主要有肝素和低分子肝素，只能靜脈或皮下注射，主要用于不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、深靜脈血栓形成或心導(dǎo)管手術(shù)時(shí)；胃腸道內(nèi)使用口服抗凝血藥主要有華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等，用于高危房顫、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等[2]。與肝素相比，低分子肝素具有抗Ⅹa因子作用強(qiáng)、抗凝血酶作用弱的特點(diǎn)，且主要通過腎代謝，生物利用度高，血漿半衰期長(zhǎng)[3-4]，近十年來逐漸替代肝素在抗凝領(lǐng)域廣泛使用?？鼓幹饕牟涣挤磻?yīng)為出血[5-6]，部分藥物如華法林與多種食物、藥物有相互作用，需要定期監(jiān)測(cè)患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）[7-8]，稍有不慎即可引起不良后果；而新型口服抗凝血藥價(jià)格昂貴，且目前國(guó)內(nèi)尚無逆轉(zhuǎn)制劑。因此，對(duì)這類藥品的使用情況進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)測(cè)和分析有助于確?；颊吲R床用藥安全和有效。本文就我院近3年低分子肝素類注射液和口服抗凝血藥的使用情況進(jìn)行收集、處理和分析，從藥學(xué)角度初步判斷該類藥品在我院使用的合理性，為醫(yī)院合理用藥管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

藥品分類按照《新編藥物學(xué)》（第17版）[1]和《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》[9]分類方法。我院抗凝血藥共有9個(gè)品種，其中低分子肝素類注射液現(xiàn)有那屈肝素鈣注射液（6 150 AXaIU、4 100 AXaIU）、低分子肝素鈣注射液（6 000AXaIU）、依諾肝素鈉注射液（6 000AXaIU）、達(dá)肝素鈉注射液（5 000 IU）和磺達(dá)肝癸鈉注射液（2.5 mg）6種，口服抗凝藥有華法林鈉片（2.5、3 mg）和利伐沙班片（10 mg）。分別從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取我院2013－2015年抗凝血藥的使用量、銷售金額和各科室利伐沙班片的使用情況。

1.2 方法

建立我院2013－2015年各抗凝血藥應(yīng)用情況Excel表，包括藥品通用名、商品名、限定日劑量（DDD）值、使用量、銷售金額、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）；統(tǒng)計(jì)利伐沙班片使用信息，包括科室、患者編號(hào)、使用量等。以世界衛(wèi)生組織公布的DDD為藥物利用研究的測(cè)量單位，未收載的以《新編藥物學(xué)》（第17版）為基礎(chǔ)，結(jié)合藥品說明書確定。計(jì)算各藥品的DDDs（DDDs＝藥品總用量/該藥的DDD值）、DDC（DDC＝藥品總銷售金額/ DDDs），便于各藥品間就使用量和費(fèi)用進(jìn)行量化比較。統(tǒng)計(jì)各年度抗凝血藥銷售金額和使用量的情況，并計(jì)算所占比例，金額比＝（抗凝血藥銷售金額/該年度該分類項(xiàng)下總銷售金額）×100%。將藥品銷售金額設(shè)為A，對(duì)應(yīng)DDDs設(shè)為B，計(jì)算排序比（B/A），判斷銷售金額與DDDs之間的同步情況：B/A接近1（0.5≤B/A≤1.5）時(shí)，表明同步性較好；B/A＝1時(shí)，同步性最好，表明其經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益一致；B/A＜1時(shí)，說明藥品使用率低而價(jià)格相對(duì)較高，經(jīng)濟(jì)性較差；反之B/A＞1則說明藥品使用率高而價(jià)格相對(duì)較低，經(jīng)濟(jì)性較好[10]。

2 結(jié)果與分析

2.1 近3年內(nèi)各類抗凝血藥銷售金額統(tǒng)計(jì)

我院2013－2015年抗凝血藥銷售金額和金額比結(jié)果見表1。由表1可知，對(duì)于胃腸外給藥的抗凝血藥，2013－2015年，金額比總體下降的藥物有那屈肝素鈣注射液（6 150、4 100 AXaIU）和磺達(dá)肝癸鈉注射液（2.5 mg）。金額比總體上升的藥物有低分子肝素鈣注射液（6 000 AXaIU）、依諾肝素鈉注射液（6 000 AXaIU）和達(dá)肝素鈉注射液（5 000 IU）3種?？诜鼓幏矫婵梢?，2種規(guī)格的華法林鈉片近3年金額比基本穩(wěn)定，利伐沙班片2015年金額比約是2013年的2倍左右。

2.2 近3年內(nèi)抗凝血藥DDDs和DDC統(tǒng)計(jì)

我院2013－2015年抗凝血藥DDD、DDDs、DDC及排序見表2。由表2可知，近3年DDDs排名前3位的藥物有那屈肝素鈣注射液（4 100 AXaIU）、達(dá)肝素鈉注射液（5 000 IU）和依諾肝素鈉注射液（6 000 AXaIU），其中依諾肝素鈉注射液（6 000AXaIU）DDDs由2013年的第8位顯著上升至前3位，跨度較大。磺達(dá)肝癸鈉注射液（2.5 mg）的DDDs由2013年的第3位下降至第8、第9位。2種規(guī)格的華法林鈉片使用量近3年來比較平穩(wěn)，未出現(xiàn)大幅度地增加或減少，利伐沙班片的DDDs近3年幾乎翻了一番。

表1 我院2013－2015年抗凝血藥銷售金額和金額比統(tǒng)計(jì)Tab 1 Consumption sum and sum ratio of anticoagulant drugs in our hospital from 2013 to 2015

表2 我院2013－2015年抗凝血藥DDD、DDDs、DDC及排序Tab 2 DDD，DDDs，DDC and sorting of anticoagulant drugs in our hospital from 2013 to 2015

DDC方面，從近3年數(shù)據(jù)來看，利伐沙班片DDC值在167.60～180.25元內(nèi)波動(dòng)，且始終位居第1；其次為磺達(dá)肝癸鈉注射液（2.5 mg）；第3位為那屈肝素鈣注射液（4 100 AXaIU）。DDC值最低的抗凝藥物為華法林鈉片（2.5 mg）。

2.3 近3年內(nèi)抗凝血藥B/A統(tǒng)計(jì)

我院2013－2015年抗凝血藥B/A見表3。由表3可知，2013－2015年間0.5≤B/A≤1.5的品種分別有7、6、7種，B/A＝1的品種有1、1、0種；B/A＜1的品種分別有3、4、5種；B/A＞1的品種分別為5、4、4種。其中，那屈肝素鈣注射液（4 100 AXaIU）2013和2014年的B/A＝1.00，低分子肝素鈣注射液（6 000 AXaIU）、那屈肝素鈣注射液（4 100 AXaIU、6 150 AXaIU）、磺達(dá)肝癸鈉注射液（2.5 mg）和華法林片（3 mg）連續(xù)3年的B/A值在0.5～1.5之間，達(dá)肝素鈉注射液（5 000 IU）2014和2015年的B/A＝3.00。

2.4 住院患者利伐沙班片使用率科室排序

表3 我院2013－2015年抗凝血藥B/ATab 3 B/Aof anticoagulant drugs in our hospital from 2013 to 2015

對(duì)DDC排名第1位的口服抗凝血藥利伐沙班片進(jìn)行進(jìn)一步分析，統(tǒng)計(jì)各科室利伐沙班片使用人次，并計(jì)算使用率。使用率（%）＝該科室使用利伐沙班片人次/我院住院患者利伐沙片班使用總?cè)舜巍?00%。我院2013－2015年住院患者利伐沙班片使用率排名前10位科室見表4。由表4可知，近3年內(nèi)使用率排名第1位的科室都為血管外科，2015年使用率達(dá)47.80%。2015年使用率排名第2的科室為干部呼吸科，使用率為11.53%；第3位的科室為呼吸內(nèi)科，使用率為5.08%。

2.5 住院患者利伐沙班銷售金額科室排序

統(tǒng)計(jì)各科室利伐沙班片銷售金額，并計(jì)算金額比。金額比（%）＝該科室利伐沙班片銷售金額/我院住院患者利伐沙班片總銷售金額×100%。我院2013－2015年住院患者利伐沙班片銷售金額前10位科室見表5。由表5可知，從銷售金額上分析，2013－2015年間血管外科金額比均位居第1位，2015年金額比為52.52%。2015年利伐沙班片金額比第2位和第3位的科室分別為干部呼吸科和腫瘤內(nèi)科。

表4 我院2013－2015年住院患者利伐沙班片使用率排名前10位科室Tab 4 Top 10 departments in the lists of utilization rate of Rivaroxaban tablets in the inpatients of our hospital from 2013 to 2015

表5 我院2013－2015年住院患者利伐沙班片銷售金額前10位科室Tab 5 Top 10 departments in the lists of consumption sum of Rivaroxaban tablets in the inpatients of our hospital from 2013 to 2015

3 討論

抗凝血藥主要的不良反應(yīng)為出血，另外還有惡心、外周水腫、皮膚瘙癢、皮疹、注射部位皮膚壞死、高鉀血癥和肝酶增高等，同時(shí)還可引發(fā)肝素誘導(dǎo)型血小板減少癥（HIT）[11]。臨床使用過程中稍有不慎就有可能對(duì)患者造成不良后果。本研究對(duì)我院近3年使用的低分子肝素類注射液和口服抗凝血藥進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從銷售金額上看，低分子肝素類注射液的銷售金額遠(yuǎn)高于口服抗凝血藥，其中又以那屈肝素鈣注射液（4 100 AXaIU）和達(dá)肝素鈉注射液（5 000 IU）為主，2015年的銷售金額都在100萬元以上，這可能與我院收治患者的疾病譜分布有關(guān)。隨著我國(guó)血栓性疾病發(fā)病率的升高，我院冠心病、動(dòng)靜脈血栓住院患者逐年增加。達(dá)肝素鈉注射液（5 000 IU）銷售金額增長(zhǎng)達(dá)10倍以上，結(jié)合DDC來看，達(dá)肝素鈉注射液（5 000 IU）的DDC值在所有9種抗凝血藥中排名第6，較那屈肝素鈣注射液（4 100 AXaIU）少50%左右，較磺達(dá)肝癸鈉注射液（2.5 mg）少75%左右，因此使用較為合理。從DDDs角度分析，那屈肝素鈣注射液（4 100 AXaIU）2013和2015年的DDDs值都居第1位，使用頻次較高，說明該藥是我院臨床常用品種，而磺達(dá)肝癸鈉注射液（2.5 mg）2014和2015年DDDs值分別居第8位和第9位，這可能與其DDC值較高有關(guān)。從B/A同步性上分析，低分子肝素鈣注射液（6 000 AXaIU）、那屈肝素鈣注射液（6 150、4 100 AXaIU）、磺達(dá)肝癸鈉注射液（2.5 mg）和華法林片（3 mg）在3年內(nèi)使用同步性較好，表明其經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益較為一致。從這幾類抗凝藥物注射液的特點(diǎn)上分析，低分子肝素鈣和依諾肝素鈉抗凝血酶Ⅹa/Ⅱa比值約為（3.5～4）∶1，達(dá)肝素鈉抗凝血酶Ⅹa/Ⅱa比值約為2.2∶1，說明低分子肝素鈣和依諾肝素鈉對(duì)Ⅹa選擇性高，且出血風(fēng)險(xiǎn)低[12]，而磺達(dá)肝癸鈉為Ⅹa因子特異性抑制劑，與凝血酶不結(jié)合，對(duì)血小板活性影響極小，不易引起血小板減少癥[13-14]，這些特點(diǎn)都影響著臨床選藥的傾向。

口服抗凝血藥的使用方面，我院現(xiàn)有品種共3種，包括2種規(guī)格的華法林鈉片和新型口服抗凝血藥利伐沙班片。近3年華法林鈉片使用穩(wěn)定，未見大幅度的波動(dòng)，使用量和銷售金額比較固定，而2015年利伐沙班片使用量和銷售金額較2013年增加了2倍左右，同時(shí)其DDC值是這9種抗凝血藥中最高的一種。進(jìn)一步分析利伐沙班片使用情況發(fā)現(xiàn)，血管外科連續(xù)3年使用率和銷售金額均位居第1位，這可能與該科室收治的患者主要為動(dòng)靜脈栓塞疾病有關(guān)。與華法林相比，利伐沙班為選擇性Ⅹa因子抑制劑，其特點(diǎn)為無需定期監(jiān)測(cè)INR值，可與食物同服[15]，缺點(diǎn)在于目前尚無利伐沙班的逆轉(zhuǎn)制劑，若引起出血?jiǎng)t無合適的拮抗藥使用；此外，該藥價(jià)格昂貴，其2015年的DDC值為167.60元，而華法林鈉片（3 mg）僅為1.32元，相差100余倍[16]。因此，我院利伐沙班片近3年內(nèi)銷售金額雖高，但DDDs始終居于末位。

從本文的藥學(xué)調(diào)查和監(jiān)控上來看，低分子肝素類注射液和口服抗凝血藥的使用因各種藥品的優(yōu)缺點(diǎn)而呈現(xiàn)一定的差異性，總體來看符合藥物的經(jīng)濟(jì)規(guī)律和使用優(yōu)勢(shì)，并且與醫(yī)院和科室的疾病譜相一致，使用趨于合理，但由于此類藥品的出血風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)格等問題，從藥學(xué)角度出發(fā)，其使用情況在今后仍應(yīng)作為常規(guī)藥學(xué)監(jiān)測(cè)內(nèi)容。

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Rationality Analysis of the Utilization of Anticoagulant Drugs in the Inpatients of Our Hospital during 2013-2015

LI Lili1，YAN Dan1，TIAN Zongmei2，GU Hongyan（11.Dept.of Pharmacy，Beijing Shijitan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China；2.Dept.of Information Centre，Beijing Shijitan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of anticoagulant drugs in the clinic.METHODS：Medical orders of anticoagulant drugs were collected from hospital information system of our hospital during 2013-2015.Those medical orderswere analyzed in respects of consumption sum，DDDs，DDC and drug utilization.RESULTS：During 2013-2015，the sum tatio of Low-molecular-weight heparins calcium injection（6 000 AXaIU），Enoxaparin sodium injection（6 000 AXaIU），Dalteparin sodium injection（5 000 IU）and Rivaroxaban tablets（10 mg）were on the rise，while those of Nadroparin calcium infection（6 150，4 100 AXaIU）and Fondaparinux sodium injection（2.5 mg）were in the decline.DDDs of Nadroparin calcium injection（4 100 AXaIU），Dalteparin sodium injection（5 000 IU）and Enoxaparin sodium injection（6 000 AXaIU）took up the first 3 places.DDC of Rivaroxaban tablets was the highest，being 167.60-180.25 yuan.The utilization of Nadroparin calcium injection（6 150，4 100 AXaIU），Low-molecular-weight heparins calcium injection（6 000 AXaIU），F(xiàn)ondaparinux sodium injection（2.5 mg）and Warfarin sodium tablets（3 mg）showed good synchronization within 3 years，and the values of B/A ranged 0.50-1.50.Both consumption sum and utilization rate of rivaroxaban took up the first place in vascular surgery department.CONCLUSIONS：Based on the spectrum of diseases，the features of drugs and ADR，the utilization of anticoagulant drugs in our hospital is rational during recent 3 years.However，the utilization of anticoagulant drugs should be still used as routine pharmaceutical monitoring content.

Anticoagulant drugs；Low-molecular-weight heparins；Rivaroxaban；Rational use of drug

R969.2；R971

A文章編號(hào)1001-0408（2017）14-1895-05

2016-12-13

2017-03-10）

（編輯：晏妮）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科項(xiàng)目（No.2015）

＊主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：010-63926038。E-mail：weilian777@sina.com

#通信作者：副主任藥師，博士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：010-63926034。E-mail：ghyhappycpu@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.14.07