吳淋淋，張新茹，侯繼秋，王冬雪#（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，長(zhǎng)春130041；.吉林大學(xué)第二醫(yī)院藥品管理部，長(zhǎng)春130041）

臨床藥師在慢性腎功能不全患者中的藥物重整實(shí)踐

吳淋淋1＊，張新茹2，侯繼秋2，王冬雪2#（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，長(zhǎng)春130041；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院藥品管理部，長(zhǎng)春130041）

目的：探討臨床藥師在藥物重整中的作用。方法：選擇2015年8－10月收入或轉(zhuǎn)入我院腎病內(nèi)科的住院患者200例，在入科后48 h內(nèi)，由臨床藥師主導(dǎo)，通過(guò)查閱電子病歷、問(wèn)診、查詢(xún)患者自備藥品和既往病史等方式收集其1年內(nèi)的用藥史，并進(jìn)行藥物重整。結(jié)果：臨床藥師獲得的藥物清單中，藥物品種共987種，只有9.63%（95種）的藥物在醫(yī)師的病歷中有記錄；不良反應(yīng)共5例，只有40.00%（2例）的不良反應(yīng)在醫(yī)師的病歷中有記錄。200例患者中，有45例患者需進(jìn)行藥物重整，重整率為22.50%；200例患者的492條醫(yī)囑中有103條醫(yī)囑存在用藥偏差，例均用藥偏差為（2.3±1.8）個(gè)，主要包括用量錯(cuò)誤、重復(fù)用藥、溶劑錯(cuò)誤和存在藥物相互作用等，其潛在危害等級(jí)以1級(jí)為主（53條，51.46%）。103條重整醫(yī)囑中，重整方案以停藥為主（78例，75.73%），其次為改藥（17例，16.50%）和加藥（8例，7.77%）；共90條重整醫(yī)囑被醫(yī)師采納，干預(yù)成功率為87.38%。結(jié)論：與醫(yī)師相比，臨床藥師可獲得更詳細(xì)、準(zhǔn)確的藥物治療清單。通過(guò)臨床藥師的藥物重整，可減少臨床用藥偏差，最大程度地保證患者用藥安全。

臨床藥師；慢性腎功能不全；藥物重整；藥學(xué)實(shí)踐

藥物重整（Medication reconciliation）的概念最早于2003年由Pronovost P等[1]提出；2005年，衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合會(huì)（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）將其定義為：獲取每個(gè)患者當(dāng)前完整準(zhǔn)確的院外用藥清單，比較目前正在應(yīng)用的所有藥物與入院前及轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑是否一致或合理的規(guī)范化過(guò)程；清單內(nèi)容包括藥品名稱(chēng)、劑量、頻次和給藥途徑等，涵蓋的藥物不僅包括處方藥，還包括非處方藥，同時(shí)還涉及植物藥、疫苗、診斷和對(duì)比劑、替代治療藥物、放射藥物和血液制品等[2]。在歐美國(guó)家，藥物重整已成為臨床藥師的重要職責(zé)之一，目前已成為美國(guó)、加拿大、荷蘭、新加坡等國(guó)推薦甚至強(qiáng)制實(shí)行的規(guī)范化工作[3]。而我國(guó)藥物重整服務(wù)仍處于起步階段，由于缺乏相關(guān)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和成熟的服務(wù)模式，尚未成為分工明確的常態(tài)化、強(qiáng)制性工作[4]。自2015年8月起，我院腎病內(nèi)科試點(diǎn)開(kāi)展了藥物重整工作。筆者從臨床藥師的角度出發(fā)，初步探討了藥物重整的模式及臨床藥師在藥物重整中的作用，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年8月1日－10月31日收入或轉(zhuǎn)入我院腎病內(nèi)科的住院患者200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1）可獲得完整的用藥史；2）年齡≥18歲且≤80歲，性別不限；3）診斷為慢性腎功能不全者；4）入院帶藥品種≥1種。排除臨床藥師在入院48 h內(nèi)未能與其溝通的患者。

1.2 研究方法1.2.1收集準(zhǔn)確的用藥史在患者入院或轉(zhuǎn)科至腎病內(nèi)科48 h內(nèi)，由臨床藥師主導(dǎo)，通過(guò)查看入院電子病歷、對(duì)患者和（或）家屬進(jìn)行問(wèn)診、查看自備藥品、查看既往病史（檢索曾在我院住院患者的病歷或患者自帶病歷）等方式收集患者1年內(nèi)的用藥史[3]。收集的內(nèi)容包括：①患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、入院日期、入院診斷等；②患者1年內(nèi)所用的處方藥和非處方藥，包括中草藥、維生素、疫苗、診斷和對(duì)比劑、放射藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、血液制品等；③所用藥物的名稱(chēng)、適應(yīng)證、產(chǎn)地、用藥起止時(shí)間、用法用量、給藥途徑、藥物過(guò)敏史和不良反應(yīng)史等藥物信息；④重整信息提供者、實(shí)施者、重整日期等。1.2.2藥物重整根據(jù)收集的準(zhǔn)確用藥史，與目前醫(yī)囑對(duì)比，發(fā)現(xiàn)其中藥物不一致后，分析其原因，確定有無(wú)藥物遺漏、用藥重復(fù)、用藥禁忌、使用錯(cuò)誤等用藥偏差，并與醫(yī)師交流，確定其是否為非故意的不一致行為，進(jìn)而根據(jù)患者治療需要，由臨床藥師對(duì)藥物進(jìn)行重整[5]。重整類(lèi)型包括停藥、加藥、改藥（包括更改藥物品種、產(chǎn)地、用法用量等）。若臨床藥師提出的重整方案被醫(yī)師采納，即為干預(yù)成功。

1.2.3 分享藥物重整清單與患者本人及其主治醫(yī)師分享重整后的藥物清單，并幫助患者理解藥物的變更，必要時(shí)對(duì)其進(jìn)行用藥教育。

1.2.4 評(píng)估潛在危害由用藥偏差所致潛在危害程度采用Bayliff工具進(jìn)行分級(jí)[6]——0級(jí)：無(wú)臨床影響；1級(jí)：存在潛在輕微的臨床影響；2級(jí)：存在潛在的臨床影響并需要相關(guān)治療或延長(zhǎng)住院天數(shù)；3級(jí)：有生命危險(xiǎn)。

1.2.5 數(shù)據(jù)處理采用Excel 2007對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

200例慢性腎功能不全住院患者的男、女比例為2.1∶1，平均年齡（53.9±20.3）歲，已透析與未透析患者比例為1.7∶1，例均用藥品種為（10.7±5.3）種；其中有45例患者因存在用藥偏差而對(duì)其進(jìn)行藥物重整，重整率達(dá)22.50%（45/200），重整例數(shù)占腎病內(nèi)科同期住院總?cè)藬?shù)的6.86%（45/656）；重整醫(yī)囑103條，占腎病內(nèi)科同期醫(yī)囑總數(shù)的0.52%（103/19 680）。

2.2 臨床藥師獲得的藥物清單與醫(yī)師的病歷記錄比較

臨床藥師獲得藥物清單中，藥物品種共987種，其中只有9.63%（95種，95/987）的藥物在醫(yī)師的病歷中有記錄；不良反應(yīng)共發(fā)生5例，其中只有40.00%（2例，2/5）的不良反應(yīng)在醫(yī)師的病歷中有記錄，表明臨床藥師獲得的藥物清單更詳細(xì)、準(zhǔn)確。

2.3 用藥偏差的種類(lèi)及比例

200例患者中，有45例患者因用藥偏差需進(jìn)行用藥重整，重整率為22.50%（45/200）；200例患者的492條醫(yī)囑中有103條存在用藥偏差，例均用藥偏差為（2.3±1.8）個(gè)，用藥偏差的主要類(lèi)型包括用量錯(cuò)誤、重復(fù)用藥、溶劑錯(cuò)誤、存在藥物相互作用等。用藥偏差的種類(lèi)及比例見(jiàn)表1（由于每條醫(yī)囑中可能存在多種用藥偏差情況，故合計(jì)數(shù)＞實(shí)際條數(shù)）。

表1 用藥偏差的種類(lèi)及比例Tab 1 Type and proportion of medication errors

2.4 用藥偏差產(chǎn)生的潛在危害

用Bayliff工具評(píng)估103條用藥偏差醫(yī)囑的潛在危害，結(jié)果顯示，1級(jí)危害較多，占所有用藥偏差的51.46%，詳見(jiàn)表2。

表2 用藥偏差的潛在危害Tab 2 Potential risk of medication errors

2.5 藥物重整方案

103條重整醫(yī)囑中，重整方案以停藥為主（78例，75.73%），其次為改藥和加藥。共90條重整醫(yī)囑被醫(yī)師采納，干預(yù)成功率為87.38%（90/103），詳見(jiàn)表3。

表3 藥物重整方案的類(lèi)型及干預(yù)成功率Tab 3 Types of medication reconciliation plans and success rate of intervention

2.6 藥物重整重點(diǎn)案例分析

2.6.1 案例1患者男性，51歲，因“雙下肢水腫2年”入院，診斷為2型糖尿病、糖尿病性腎病、慢性腎功能不全Ⅳ期。

臨床藥師在進(jìn)行藥物重整時(shí)發(fā)現(xiàn)，該患者使用了二丁酰環(huán)磷腺苷鈣，其藥品說(shuō)明書(shū)指出，該藥主要用于輔助治療心絞痛和急性心肌梗死，亦可用于治療心肌炎、心源性休克、手術(shù)后網(wǎng)膜下出血和銀屑病或輔助其他抗癌藥物治療白血病。但該患者并無(wú)上述疾病，無(wú)應(yīng)用注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的指征，屬于無(wú)適應(yīng)證用藥。此外，患者應(yīng)用甲鈷胺注射液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，并同時(shí)自行服用多維元素分散片（29），后者也含有甲鈷胺注射液的主要成分維生素B12，屬于重復(fù)用藥。臨床藥師建議停用注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣和多維元素分散片（29），經(jīng)溝通后醫(yī)師予以采納，患者病情得以好轉(zhuǎn)。

2.6.2 案例2患者女性，48歲，因“發(fā)熱7 d，呼吸困難3 d”入院，診斷為良性小動(dòng)脈性腎硬化、慢性腎功能不全Ⅴ期、腹膜炎、胸腔積液。

臨床藥師在進(jìn)行藥物重整時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者從個(gè)人手中自行購(gòu)買(mǎi)“祖?zhèn)髅胤健绷断躺⒅委熤摊彛R床藥師并未從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局網(wǎng)站中查到該藥的相關(guān)信息，此藥為假藥；患者有腹膜炎，根據(jù)《萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[7]及其腎功能狀況，應(yīng)首次給予萬(wàn)古霉素0.5 g，q48 h，再根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。在治療過(guò)程中，該患者應(yīng)用注射用鹽酸萬(wàn)古霉素0.5 g，qd治療，用藥劑量過(guò)大；患者應(yīng)用左卡尼汀注射液，加入0.9%氯化鈉注射液中，ivgtt，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，溶劑及用法錯(cuò)誤。臨床藥師建議停用六味消痔散，將注射用鹽酸萬(wàn)古霉素的劑量調(diào)整為0.5 g，q48 h；左卡尼汀注射液加入滅菌注射用水中，iv。經(jīng)溝通后醫(yī)師予以采納?；颊呷朐簳r(shí)呼吸困難，經(jīng)血液透析、對(duì)癥治療及應(yīng)用氧化樟腦注射液5 d后呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)，臨床藥師認(rèn)為氧化樟腦注射液對(duì)呼吸困難癥狀的改善只是輔助作用，且患者病情好轉(zhuǎn)，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮建議停用氧化樟腦注射液，但醫(yī)師考慮該藥對(duì)緩解呼吸困難癥狀確有作用，且療程尚不足2周，故暫未采納臨床藥師的建議。

2.6.3 案例3患者女性，44歲，因“發(fā)熱5 d”入院，診斷為膜性腎病、慢性腎功能不全Ⅲ期、肺部感染。

臨床藥師在進(jìn)行藥物重整時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者應(yīng)用他克莫司膠囊一段時(shí)間后，加用注射用伏立康唑治療肺部真菌感染。根據(jù)后者藥品說(shuō)明書(shū)，伏立康唑是細(xì)胞色素P450（CYP）3A4酶抑制劑，與他克莫司膠囊合用時(shí)存在藥物相互作用，可提高他克莫司血藥濃度，引發(fā)毒性反應(yīng)。臨床藥師建議監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度，將注射用伏立康唑換為注射用米卡芬凈鈉。經(jīng)溝通后醫(yī)師予以采納，經(jīng)上述治療后患者病情好轉(zhuǎn)。

2.6.4 案例4患者男性，72歲，因“呼吸困難3 d”入院，診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全Ⅴ期、高血壓病3級(jí)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

臨床藥師在進(jìn)行藥物重整時(shí)發(fā)現(xiàn)，該患者有多種慢性疾病，且服用藥物過(guò)多（21種），部分為重復(fù)用藥，例如：醫(yī)囑予氨氯地平片，而患者同時(shí)自行加用非洛地平片，屬重復(fù)用藥；醫(yī)囑予阿司匹林、美托洛爾、阿托伐他汀等治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，而患者自述因血脂不高，自行停用阿托伐他汀鈣片。臨床藥師向其解釋阿托伐他汀鈣片用藥目的為穩(wěn)定斑塊，以防止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，而并非降血脂；患者血磷較高，醋酸鈣應(yīng)餐中嚼服以降低血磷，而患者于餐前吞服醋酸鈣，不能達(dá)到降血磷的目的，反而會(huì)升高血鈣，屬用法錯(cuò)誤。臨床藥師建議將藥物品種精簡(jiǎn)至13種，停用非洛地平片，繼續(xù)使用阿托伐鈣片，囑醋酸鈣于餐中嚼服，并及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。經(jīng)溝通后醫(yī)師予以采納，經(jīng)上述治療后患者病情好轉(zhuǎn)。

3 討論

本研究的對(duì)象為慢性腎功能不全患者，此類(lèi)患者除了腎臟疾病，常伴有高血壓、糖尿病、高血脂、腎性貧血、鈣磷代謝紊亂等多種并發(fā)癥，需長(zhǎng)期服用多種藥物。在用藥的過(guò)程中，由于藥物種類(lèi)較多，可能會(huì)出現(xiàn)遺漏、重復(fù)、用法用量錯(cuò)誤等現(xiàn)象，因此對(duì)于此類(lèi)患者進(jìn)行藥物重整非常必要。

由于醫(yī)師醫(yī)療工作比較繁忙，且更注重疾病的診斷，因此醫(yī)師在收集用藥史時(shí)，一般只會(huì)簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)患者正在服用哪些藥物、是否對(duì)藥物過(guò)敏等基本信息，常常忽略既往服用的藥物、維生素等其他藥物的使用情況。與醫(yī)師比較，臨床藥師對(duì)藥品名稱(chēng)、藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)、劑量及給藥途徑、不良反應(yīng)及相互作用等更為敏感，更容易挖掘出既往用藥信息并發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題[8]。通過(guò)藥學(xué)問(wèn)診，可詳細(xì)了解患者病情、藥物治療情況、用藥依從性、不良反應(yīng)發(fā)生史，結(jié)合現(xiàn)有的藥物治療方案，分析其治療效果不佳的原因，判斷發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，最大程度地保證患者用藥安全[9]。在歐美國(guó)家，收集患者用藥史并進(jìn)行藥物重整已成為臨床藥師而不是醫(yī)師的職責(zé)，這樣既避免了醫(yī)師與藥師的重復(fù)勞動(dòng)，節(jié)省了醫(yī)療資源，又獲得了較好的醫(yī)療效果。

在納入研究的200例患者中，有45例患者因存在用藥偏差而需進(jìn)行藥物重整，造成偏差的主要原因?yàn)橛昧垮e(cuò)誤、重復(fù)用藥、溶劑錯(cuò)誤、存在藥物相互作用等。患者入院后，仍繼續(xù)應(yīng)用外院或自行購(gòu)買(mǎi)的藥物、自行停用某些藥物或間斷服用某些藥物，醫(yī)師醫(yī)療工作繁忙，很多時(shí)候不能詳細(xì)詢(xún)問(wèn)用藥史，可能會(huì)導(dǎo)致重復(fù)用藥或藥物相互作用的發(fā)生。對(duì)于腎功能不全的患者，許多藥物都需要調(diào)整用法用量，而有些患者用藥依從性差，自行調(diào)整藥物劑量，或者由于服藥種類(lèi)太多，記憶混淆，就會(huì)出現(xiàn)用法用量錯(cuò)誤的用藥偏差，使藥物劑量過(guò)低達(dá)不到療效或劑量過(guò)高出現(xiàn)毒性反應(yīng)，增加患者負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源。

本研究中，臨床藥師提出的大部分藥物重整方案（87.38%）被醫(yī)師采納，表明對(duì)于臨床藥師的建議，醫(yī)師還是愿意接受，但對(duì)于有些重整方案，醫(yī)師出于患者病情考慮，與臨床藥師意見(jiàn)不一致也應(yīng)視為合理。重整方案的干預(yù)，加強(qiáng)了醫(yī)師與藥師的交流，促進(jìn)了患者的合理用藥。

本研究的藥物重整工作可有效減少用藥偏差，提高醫(yī)療安全。但仍有如下不足：（1）納入研究的為入院或轉(zhuǎn)至腎病內(nèi)科患者，對(duì)于腎病內(nèi)科出院患者并未涉及；（2）由于醫(yī)療信息并未聯(lián)網(wǎng)，藥物清單主要來(lái)自于臨床藥師對(duì)患者的問(wèn)診，可能會(huì)因患者記憶力不好造成偏差，若將電子用藥記錄與患者自述緊密結(jié)合，用藥史將更為確切[10]；（3）由于藥物重整模式仍在摸索階段，醫(yī)護(hù)人員、臨床藥師對(duì)藥物重整的認(rèn)識(shí)和重視程度不高；（4）作為重整的主要實(shí)施者，臨床藥師的數(shù)量和水平有限，尚不能滿(mǎn)足臨床的需求。

藥物重整可以保障患者用藥安全，為了更好地開(kāi)展藥物重整工作，筆者認(rèn)為需要從以下幾方面努力：（1）國(guó)家政策。國(guó)家應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)規(guī)章制度，把藥物重整工作整合到醫(yī)療工作中，并指明責(zé)任主體，并賦予其相應(yīng)的權(quán)利，明確責(zé)任主體在此工作中應(yīng)創(chuàng)造的價(jià)值及應(yīng)獲得的利益，即明確相應(yīng)的責(zé)權(quán)利[11]。（2）信息共享?；颊呙看尉歪t(yī)都會(huì)留有醫(yī)療信息，如果能將這些信息聯(lián)網(wǎng)并共享，將會(huì)減少藥物重整工作的難度，大大降低醫(yī)療成本，減少用藥差錯(cuò)[12]。（3）人員配置。根據(jù)需要藥物重整的患者數(shù)量，配備相應(yīng)數(shù)量的臨床藥師，避免因?yàn)樗帋煍?shù)量不足導(dǎo)致藥物重整工作質(zhì)量下降。（4）全員培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)藥護(hù)患進(jìn)行全員培訓(xùn)，提高藥師的藥物重整能力以及醫(yī)護(hù)患的理解能力；加強(qiáng)藥師與醫(yī)護(hù)的溝通與協(xié)作，避免重復(fù)勞動(dòng)；加強(qiáng)患者及其家屬的用藥安全意識(shí)，從而保障藥物重整工作的順利進(jìn)行[13]。

綜上所述，由臨床藥師對(duì)入院患者進(jìn)行藥物重整，可減少臨床用藥偏差，最大程度地保證患者用藥安全。但該藥物重整服務(wù)仍處于起步階段，需要進(jìn)一步完善相應(yīng)的服務(wù)模式，使之成為分工明確的常態(tài)化、強(qiáng)制性工作。

[1]Pronovost P，Weast B，Schwarz M，et al.Medication reconciliation：a practical tool to reduce the risk of medication errors[J].J Crit Care，2003，18（4）：201-205.

[2]Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，USA.Using medication reconciliation to prevent errors[J].Sentinel Event Alert，2006，23（35）：1-4.

[3]劉瑩，崔向麗，劉麗宏.國(guó)內(nèi)外藥物重整研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2015，50（24）：2099-2102.

[4]劉治軍.國(guó)外臨床藥師藥物重整工作簡(jiǎn)介[J].藥品評(píng)價(jià)，2012，9（32）：6-9.

[5]Reeder TA，Mutnick A.Pharmacist-versus physician-obtained medication histories[J].Am J Health Syst Pharm，2008，65（1）：857-860.

[6]Bayliff CD，Einarson TR.Physician assessment of pharmacists’interventions：a method of estimating cost avoidance and determining quality assures[J].Can J Hosp Pharm，1990，43（4）：167-171.

[7]萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量專(zhuān)家組.萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華傳染病雜志，2012，30（11）：641-646.

[8]Nester TM，Hale LS.Effectiveness of a pharmacist-acquired medication history in promoting patient safety[J].Am J Health Syst Pharm，2002，59（22）：2221-2225.

[9]蔡艷，張抗懷，仵文英，等.藥學(xué)問(wèn)診在藥物重整服務(wù)中的作用[J].中國(guó)藥房，2014，25（38）：3627-3629.

[10]Wolff CM，Nowacki AS，Yeh JY，et al.A randomized controlled trial of two interventions to improve medication reconciliation[J].J Am Board Fam Med，2014，27（3）：347-355.

[11]Karapinar-Carkit F，Borgsteede SD，Zoer J，et al.The effect of the COACH program（continuity of appropriate pharmacotherapy，patient counselling and information transfer in healthcare）on readmission rates in a multicultural population of internal medicine patients[J].BMC Health Serv Res，2010，doi：10.1186/1472-6963-10-39.

[12]Poon EG，Blumenfeld B，Hamann C，et al.Design and implementation of an application and associated services to support interdisciplinary medication reconciliation efforts at an integrated healthcare delivery network[J].J Am Med Inform Assoc，2006，13（6）：581-592.

[13]Zuo XC，Yang M，Zhang BK，et al.To advance the reform of clinical pharmacy education through teaching medication reconciliation[J].Pharm Educ，2012，28（3）：15-18.

（編輯：張?jiān)拢?/p>

Practice of Medication Reconciliation among Chronic Renal Insufficiency Patients by Clinical Pharmacists

WU Linlin1，ZHANG Xinru2，HOU Jiqiu2，WANG Dongxue2（1.Dept.of Nephrology，the Second Hospital of Jilin University，Changchun 130041，China；2.Dept.of Drug Management，the Second Hospital of Jilin University，Changchun 130041，China）

OBJCETIVE：To investigate the role of clinical pharmacists in medication reconciliation.METHODS：Totally 200 inpatients admitted or transferred to nephrology department of our hospital during Aug.-Oct.2015 were selected.Within 48 h after admission，1-year medication history were collected by reviewing electronic medical records，consultation，querying self-prepared drugs and medical history；and then medication reconciliation was conducted by clinical pharmacists.RESULTS：Among drug lists collected by clinical pharmacists，there were 987 kinds of drugs，but only 9.63%（95 kinds）drugs were recorded in the medical records.There were 5 cases of ADR in total，and only 40.00%of them（2 cases）were recorded in the medical records.Among 200 patients，medication reconciliation was needed in 45 cases with reconciliation rate of 22.50%.Among 492 medical orders of 200 patients，medication errors were found in 103 medical orders；the number of medication errors per case was（2.3±1.8），mainly including wrong dose，repeated medication，wrong solvent，drug interactions；the potential risk degree was mainly degree 1（53 orders，51.46%）.Among 103 medication reconciliation orders，main plans were drug withdrawal（78 cases，75.73%），followed by drug change（17 cases，16.50%）and drug supplement（8 cases，7.77%）.A total of 90 reconciled medical orders were adopted by physicians，with success rate of 87.38%.CONCLUSIONS：Compared with physicians，clinical pharmacists can obtain more detailed and accurate drug list.It can reduce medication error and guarantee the safety of drug use to maximum extent that clinical pharmacists conduct medication reconciliation.

Clinical pharmacist；Chronic renal insufficiency；Medication reconciliation；Pharmacy practice

R983

A文章編號(hào)1001-0408（2017）14-2002-04

2016-05-24

2016-11-04）

＊主管護(hù)師，碩士。研究方向：腎病內(nèi)科護(hù)理管理。電話(huà)：0431-88796202。E-mail：215082727@sina.com

#通信作者：主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話(huà)：0431-88796601。E-mail：317545778@sina.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.14.37