樊萍，高洋洋，黃躍洲，楊梅梅，徐珽（四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，成都610041）

某院提升藥師審方干預(yù)技能的效果評價

樊萍＊，高洋洋，黃躍洲，楊梅梅，徐珽#（四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，成都610041）

目的：評價藥師審方干預(yù)技能的提升整改效果。方法：采用回顧性調(diào)查方法，抽取某院2015年10－12月（提升整改前組）、2016年1－3月（提升整改后組）門診處方各2 417、1 698張，以《處方管理辦法》、《處方點評管理規(guī)范（試行）》、藥品說明書等規(guī)范、指南和參考文獻為依據(jù)，對優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)、提高藥師綜合技能、強化藥師觀念、建立反饋機制等提升整改措施實施前后不合理用藥情況和藥師審方干預(yù)技能進行比較。結(jié)果：提升整改措施實施后，該院適應(yīng)證不適宜、臨床診斷與用藥不符、無指征使用抗菌藥物、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜和總體不合理用藥的現(xiàn)象均有所減少，重復(fù)用藥的情況略有增加，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；藥師審核的不規(guī)范處方和不適宜處方數(shù)量均有所減少，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；藥師遺漏審核、過度審核的發(fā)生率及審核錯誤的總發(fā)生率分別由提升整改前的2.40%、0.99%和3.39%下降至0.47%、0.29%和0.77%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：該院的提升整改措施可提高藥師審方干預(yù)的綜合技能；但該院不合理用藥的情況仍有待進一步規(guī)范。

藥師；處方審核；提升整改措施

隨著醫(yī)療體制改革的日益深入以及人們醫(yī)療保健意識的逐漸增強，確?；颊哂盟幇踩?、合理、有效、經(jīng)濟已成為每個藥學(xué)工作者的工作重點。處方是指由注冊醫(yī)師在診療過程中為患者開具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱“藥師”）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，是藥師踐行藥學(xué)服務(wù)的重要文件，具有法律、技術(shù)等多方面意義[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國臨床不合理用藥處方占其總量的17%～37%[2]，且全球約有1/3的患者因不合理用藥死亡[3]。因此，如何確?；颊哂盟幇踩?、合理、有效、經(jīng)濟具有重要的臨床意義?！短幏焦芾磙k法》[1]中第五章第三十五、三十六條明確規(guī)定，藥師在調(diào)配處方前，應(yīng)對處方用藥適宜性進行審核，并將審核后認為存在用藥不適宜的情況告知給處方醫(yī)師，請其確認或重新開具處方。因此，藥師處方審核對提高處方合理率、保障患者合理安全用藥具有重要作用。此外，2011年發(fā)布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[4]明確指出，藥師對醫(yī)師處方調(diào)劑前應(yīng)進行有效的審核干預(yù)，以確?；颊吆侠怼踩盟?。處方審核中，醫(yī)師是處方的開具者，藥師是處方審核的執(zhí)行者[5]。藥師的調(diào)劑工作不僅包括藥品咨詢和醫(yī)師合理用藥指導(dǎo)等，同時也是保障患者安全用藥的重要職責(zé)[6]。因此，提升藥師處方審核技能，及時發(fā)現(xiàn)處方存在的問題并反饋給醫(yī)師是保障醫(yī)療安全至關(guān)重要的前提。本文通過分析某院2015第四季度（10－12月）藥師門診處方審核干預(yù)中存在的問題，制訂相關(guān)提升整改措施，對2016年第一季度（1－3月）藥師審方干預(yù)技能進行了提升整改，并對其效果進行評價，以期為提升藥師審方干預(yù)技能、確?；颊吆侠戆踩盟幪峁﹨⒖肌?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性調(diào)查方法，采用簡單隨機法抽取該院門診處方，其中2015年10－12月（提升整改前組）共2 417張、2016年1－3月（提升整改后組）共1 698張。

1.2 提升整改措施

1.2.1 優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital information system，HIS）不斷完善醫(yī)院HIS處方審核干預(yù)的功能模塊，提升HIS對處方質(zhì)量的管控，從源頭上提高處方合理率。1.2.2提高藥師綜合技能藥師應(yīng)做到處方審核干預(yù)更加專業(yè)、準確、高效，故采用以下方法來提升藥師審方技能[7-8]：（1）藥師應(yīng)深入認識醫(yī)院藥學(xué)，通過網(wǎng)絡(luò)及業(yè)余學(xué)習(xí)等途徑自主學(xué)習(xí)；（2）加強調(diào)劑藥師的培訓(xùn)，提升藥師的綜合素質(zhì)；（3）由藥學(xué)人員集中歸納處方審核干預(yù)相關(guān)知識，如藥品說明書、相關(guān)法律法規(guī)等，反復(fù)進行“三基三嚴”（即基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能、嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度）的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和考試；（4）對新上崗藥學(xué)人員進行崗前培訓(xùn)及考核，合格后方可上崗；（5）定期收集整理處方審核干預(yù)中的典型案例，組織藥師集中學(xué)習(xí)并提出改進意見；（6）建立完善的獎懲制度，藥師處方審核干預(yù)與績效掛鉤，若藥師處方審核干預(yù)出現(xiàn)遺漏審核、審核不合理和過度審核干預(yù)均納入其績效考核。

1.2.3 強化藥師觀念加強藥師崗位工作責(zé)任心和法律意識，培養(yǎng)其風(fēng)險防范意識，使其充分認識到門診藥房處方調(diào)劑前審核干預(yù)的重要性及差錯的危害性[9]。藥師應(yīng)以患者安全用藥為中心，任何人都無權(quán)剝奪患者的健康權(quán)和生命權(quán)。

1.2.4 建立反饋機制由處方點評專家組成處方點評小組對處方進行點評，醫(yī)院醫(yī)教科應(yīng)對存在問題的處方以書面材料形式及時反饋至處方醫(yī)師及其科室，并限期整改，避免不合理用藥的發(fā)生，將處方審核干預(yù)時發(fā)現(xiàn)的不合理處方按規(guī)定納入醫(yī)師及其科室的績效考核。藥師對于發(fā)現(xiàn)的嚴重不合理或用藥錯誤的處方應(yīng)拒絕調(diào)劑，并進行記錄，及時告知醫(yī)師及有關(guān)部門，按照有關(guān)規(guī)定上報[4，9-10]。

1.3 點評依據(jù)及指標

以2015年版《中國藥典》、《藥品管理法》[11]、《處方管理辦法》[1]、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》[12]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[4]、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》[13]、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》[14]等法律法規(guī)及規(guī)章為依據(jù)，根據(jù)藥品說明書，參考《新編藥物學(xué)》（第17版）、《內(nèi)科學(xué)》（第7版）、《外科學(xué)》（第6版）、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》等相關(guān)教材、技術(shù)規(guī)范、診療指南及國內(nèi)外公開發(fā)表的參考文獻為依據(jù)，對提升整改措施實施前后不合理用藥情況（適應(yīng)證不適宜、臨床診斷與用藥不符、無指征使用抗菌藥物、重復(fù)用藥、用法用量不適宜和聯(lián)合用藥不適宜）和藥師審方干預(yù)技能[包括藥師干預(yù)的不合理處方類型（不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方[4，15]）和錯誤審核（遺漏審核、過度審核或?qū)徍瞬缓侠恚┣闆r]等進行比較、分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 提升整改措施實施前后不合理用藥情況比較

提升整改措施實施后，提升整改后組適應(yīng)證不適宜（5.05%vs.4.12%）、臨床診斷與用藥不符（2.28%vs. 1.59%）、無指征使用抗菌藥物（5.71%vs 3.77%）、用法用量不適宜（0.29%vs 0.06%）、聯(lián)合用藥不適宜（0.21%vs 0.18%）和總體不合理用藥的情況（12.83% vs.8.54%）均較提升整改前有所減少，而重復(fù)用藥（0.17%vs.0.18%）的比例卻略有上升，但組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1（由于同一處方可能存在多種不合理現(xiàn)象，故合計值＞實際例數(shù)）。其中，適應(yīng)證不適宜、無指征使用抗菌藥物的比例仍較高，提示仍需后續(xù)持續(xù)整改。

2.2 提升整改措施實施前后藥師處方審核干預(yù)技能比較

提升整改措施實施前后，兩組均未見常超處方。實施后藥師審核的不規(guī)范處方和不適宜處方均較提升整改前組有所減少，但組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

門診藥房存在的藥師審核錯誤主要包括處方遺漏審核、處方過度審核和處方審核不合理等情況。由于本研究未見處方審核不合理情況，故僅對藥師遺漏審核和過度審核的情況進行分析、比較。結(jié)果顯示，提升整改措施實施后，提升整改后組藥師遺漏審核、過度審核的發(fā)生率及審核錯誤的總發(fā)生率分別由整改前的2.40%、0.99%和3.39%下降至0.47%、0.29%和0.77%，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表1 提升整改措施實施前后不合理用藥情況比較[例（%%）]Tab 1 Comparison of irrational drug use before and after the implementation of improvement and rectification measures[case（%%）]

表2 提升整改措施實施前后藥師干預(yù)的不合理處方類型比較[張（%%）]Tab 2 Comparison of the type of unreasonable prescriptions intervened by pharmacists before and after the implementation of improvement and rectification measures[piece（%%）]

表3 提升整改措施實施前后藥師處方審核錯誤情況比較[例（%%）]Tab 3 Comparison of prescription checking error before and after the implementation of improvement and rectification measures[case（%%）]

2.3 提升整改措施實施中藥師處方審核干預(yù)典型案例及原因分析

2.3.1 處方遺漏審核案例1：患者男性，42歲。臨床診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，潰瘍性結(jié)腸炎，慢性胃炎；處方給予醋氯芬酸片（商品名：貝速清）100 mg，po，tid。處方點評小組指出，該患者的處方日劑量為300 mg，但其藥品說明書中明確指出，該藥推薦的最大日劑量為200 mg，該處方用量已超出說明書最大劑量，依據(jù)《處方管理辦法》藥師未對不合理處方進行干預(yù)，存在處方遺漏審核情況。案例2：患者男性，36歲。臨床診斷：乙型肝炎后肝硬化，免疫力低下；處方給予替比夫定片（商品名：素比伏）600 mg，po，qd和恩替卡韋分散片0.5 mg，po，qd。處方點評小組指出，因替比夫定片和恩替卡韋片同屬于核苷類似物，同類藥物聯(lián)合使用易誘發(fā)耐藥[16]，依據(jù)《處方管理辦法》藥師未對不合理處方進行干預(yù)，存在處方遺漏審核情況。

2.3.2 處方過度審核案例3：患者男性，58歲，臨床診斷：CHB，肝硬化結(jié)節(jié)；處方給予阿德福韋酯膠囊10 mg，po，qd。藥師審核干預(yù)后建議醫(yī)師增加慢性乙型肝炎診斷。處方點評小組經(jīng)過相關(guān)資料查閱發(fā)現(xiàn)，CHB即為慢性乙型肝炎（Chronic viral hepatitis B）的縮寫，依據(jù)《處方管理辦法》藥師存在過度審核干預(yù)情況。

2.3.3 原因分析（1）因門診窗口調(diào)劑工作量大且枯燥，再加之工作時間長，易導(dǎo)致藥師注意力下降而出現(xiàn)工作疏忽；（2）藥師自身審核處方相關(guān)專業(yè)知識不足；（3）藥師責(zé)任心不強，過于相信醫(yī)師或遇疑問時未及時查閱資料；（4）藥師職業(yè)風(fēng)險的法律意識模糊不清或不強，觀念上并未從按處方發(fā)藥不出差錯的“形式審核”向用藥適宜性的“質(zhì)量審核”轉(zhuǎn)變；（5）缺乏明確統(tǒng)一的審核干預(yù)標準。

3 討論

隨著國家“十三五”規(guī)劃的實施，用藥安全問題也日益受到關(guān)注，藥品安全事關(guān)人民群眾身體健康及社會和諧穩(wěn)定，用藥不合理已成為威脅人類健康的全球性問題。據(jù)統(tǒng)計，用藥種類數(shù)量增加，不良反應(yīng)發(fā)生率也會隨之增加[17]。而處方審核干預(yù)行為是保證患者用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟的必要措施之一。藥師處方審核工作能有效避免因不合理用藥對患者健康造成的損害，其處方審核干預(yù)技能的好壞也將直接影響患者健康和疾病康復(fù)，因此藥師應(yīng)不斷提高業(yè)務(wù)水平，使處方審核工作切實起到降低醫(yī)療風(fēng)險和不合理用藥的作用[18]。這就要求藥師加強學(xué)習(xí)，全方面掌握相關(guān)藥學(xué)知識、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識以及各類藥品不良反應(yīng)及處理等內(nèi)容，不斷提高審核技能，確?；颊吆侠戆踩盟?。

本研究以提升藥師審核干預(yù)技能為目的來制訂整改措施。提升整改措施實施后，處方存在的適應(yīng)證不適宜、臨床診斷與用藥不符、無指征使用抗菌藥物、用法用量不適宜和聯(lián)合用藥不適宜等不合理情況均有下降趨勢，藥師干預(yù)的各不合理處方類型也有下降趨勢，審核錯誤的發(fā)生率顯著下降，提示藥師處方干預(yù)意識有所加強，審方技能顯著提升；同時，通過將處方存在的問題反饋給處方醫(yī)師及科室，及時溝通，完善整改計劃，使門診處方整體質(zhì)量有所提高，證明本研究制訂的整改措施是可行的。

本研究發(fā)現(xiàn)，適應(yīng)證不適宜的比例仍較高，可能是由于部分醫(yī)師存在經(jīng)驗性用藥或?qū)λ幤氛f明書不夠了解等因素，有待進一步改進。此外，其他一些因素也可能導(dǎo)致藥師審核處方的準確性降低，如處方量大、缺乏患者相關(guān)病歷信息、藥師沒有充足時間審核處方等。因此，該院計劃引進自動發(fā)藥系統(tǒng)，以減輕藥師工作強度、提高處方審核質(zhì)量。故今后仍需加大對不合理處方的整改力度和藥師審方技能的提升力度，實施持續(xù)性的改進措施。

綜上所述，該院通過實施優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)、提高藥師綜合技能、強化藥師觀念及建立反饋機制等提升整改措施后，藥師的處方審核技能得到了顯著提升，有助于充分發(fā)揮其在臨床藥學(xué)服務(wù)中的作用。與此同時，在未來醫(yī)藥發(fā)展的過程中，藥師不僅應(yīng)對各科臨床用藥方案有所了解，同時還應(yīng)具備醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科綜合知識[19]，避免處方審核出現(xiàn)遺漏審核、過度審核等差錯；積極與醫(yī)師、患者及相關(guān)人員交流溝通，以確?；颊甙踩⒑侠?、有效、經(jīng)濟用藥的目標，滿足未來醫(yī)藥發(fā)展及社會對藥師提出的新要求。

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（編輯：張元媛）

Evaluation of Improvement Effects about Prescription Checking and Intervention Skills of Pharmacists in a Hospital

FAN Ping，GAO Yangyang，HUANG Yuezhou，YANG Meimei，XU Ting（Dept.of Clinical Pharmacy，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China）

OBJECTIVE：To evaluate the improvement and rectification effects about prescription checking and intervention skills of pharmacists.METHODS：By retrospective investigation，2 417 outpatient prescriptions and 1 698 outpatient prescriptions were respectively selected from some one hospital during Oct.-Dec.2015（before improvement and rectification）and Jan.-Mar. 2016（after improvement and rectification）.According to standards，guidelines and references as Prescription Administrative Policy，Prescription Review Management Standard（trial）and drug instructions，irrational drug use and prescription checking and intervention skills of pharmacists were compared before and after the implementation of rectification measures as optimizing hospital information system，improving comprehensive skills of pharmacists，strengthening pharmacists’concept，establishing feedback mechanism.RESULTS：After the implementation of rectification measures，unsuitable indications，clinical diagnosis inconsistent with medication，antibiotics use without indications，unsuitable usage and dosage，unsuitable drug combination and irrational drug use were all decreased，but repeated drug use was increased，without statistical significance（P＞0.05）.The number of non-standard prescriptions and unsuitable prescriptions checked by pharmacists were decreased，without statistical significance（P＞0.05）.The incidence of checking missing，excessive checking and checking error were all increased from 2.40%，0.99%，3.39%before improvement and rectification to 0.47%，0.29%，0.77%，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：The improvement and rectification measures of the hospital can improve comprehensive prescription checking and intervention skills of pharmacists.Irrational drug use should be further standardized.

Pharmacist；Prescription checking；Improvement and rectification measures

R969.3

A文章編號1001-0408（2017）14-1998-04

2016-06-13

2017-01-13）

＊主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：028-85423202。E-mail：825370320@qq.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：028-58423202。E-mail：tingx@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.14.36